KEMENTERI

ANRI
SET,TEKNOLOGI,
DANPENDIDI
KANTI
NGGI
UNI
VERSI
TASBRAWIJAYA
FAKULTASKEDOKTERANHEWAN
PuncakDiengEksklusi
f,Kal
isongo,Kec.Dau,Kab.
Mal ang65151
Telp.+62341-5029152,Fax.+62341-5029152
ht
tp://f
kh.ub.
ac.i
d email:pskh_ub@ub.ac.i
d

FORMULIR
PENGAJUANUSULANJUDULSKRIPSITI
M MAHASI
SWA
TAHUNAKADEMIK……………….

SayaselakuDosenyangmemi
li
kiKet
uaPay
ungPenel
i
tiansebagai
ber
ikut:
Nama :
NIP/NIK :
JabatanFungsi
onal :
JudulPayungPenel
i
tian :

SumberDana :Mandi
ri
/DPPSPP/Lai
nny
a(Sebut
kan:
……………………)
TahunPel
aksanaanPenel
i
tian :
Ti
m AnggotaDosen :
1.………………………………
2.………………………………
3.……………………………….

Mengajukanpenel
i
tiant
im mahasi
swadengandat
amahasi
swadanusul
anj
udulskr
ipsi
sebagaiber
ikut
:

No NamaMahasi
swa NI
M Usul
anJudul
Skr
ipsi

10

Gunamendukungkemaj uaninsti
tusiFakultasKedokt er
anHewanUni ver
sit
asBr awi
jay
a
Ber
samai nipula,say
aselakudosenpemi li
kpay ungpeneli
ti
anbersedia:
1.sebagai pemili
khakutamapadapay ungpenel i
ti
anselakumimbarakademik
2.meni ngkatkanmutudankual i
taspenelit
ianmahasiswa
3.memper ti
mbangkanmasast udimahasiswadanmasaber l
akupeneli
ti
an(+1tahun)
4.mempubl i
kasikanhasi
lpenelit
ianpadajurnalataupat
en
5.
Malang,……
Menyetuj
ui, Pemohon
Wakil
DekanBi dangAkademi k DosenPay ungPeneli
ti
an

dr
h.DyahAyuOktavi
ani
eAP.
,M.
Biot
ech (
……………………………)
NI
P.198410262008122004 NI
P/NI
K.