INSTITUT KARATE-JUTSU INDONESIA

PORDIBYA
CABANG CIREBON RAYA
Sekretariat : Jl. R. Dewi Sartika No.153 Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon No. HP. 087714144447

Nomor : 015/PDY.Crb Raya/I/2019 Cirebon, 17 Oktober 2019

Klasifikasi : Biasa
Lampiran : 1 (satu) Lembar
Perihal : Permohonan Izin

Kepada
Yth. KEPALA SEKOLAH
SMA NEGERI 1 SUMBER
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Salam Karate Osh

A. Dasar
• Dispensasi
B. Kegiatan
1. Pelaksanaan
a. Hari : Jumat
b. Tanggal : 18 Oktober 2019
c. Waktu :15.00 – Selesai

C. Berdasarkan hal tersebut di atas kami selaku Pengurus Ektrakurikuler Karate Pordibya
Cabang Kabupaten Cirebon memohon izin untuk tidak mengikuti latihan pramuka karena ada
latihan terakhir sebelum berngkat untuk lomba
D. Demikian untuk maklum. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Cirebon, 17 Oktober 2019

Ketua Pordibya Cabang Kabupaten Cirebon Ketua

Siti Khaerana Halim Anindha Nur Miladiyah

Karateka DAN IV KarateKa Sabuk Coklat
 INSTITUT KARATE-JUTSU INDONESIA
PORDIBYA
CABANG CIREBON RAYA
Sekretariat : Jl. R. Dewi Sartika No.153 Kecamatan Sumber Kabupaten Cirebon No. HP. 087714144447