PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAKUBAUN
Jln. Jurusan Oesao-Oemoro, Kecamatan Amarasi Timur
e-mail : puskesmas.pakubaun@yahoo.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

(Informed Concent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ___________________________
Umur/Jenis Kelamin : ____Tahun /Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ___________________________
Bukti Diri / No. KTP : ____________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan Tindakan Medik berupa ___________________________________

Terhadap ( Diri saya sendiri/ Anak/ Isteri/ Suami/ Ayah/ Ibu saya)* dengan :

N a m a : ____________________________
Umur/Jenis Kelamin : _____Thn/Bulan /Laki-laki/Perempuan*
Alamat : _________________________________________________
Dirawat Di : _________________________________________________
No. Identitas KTP / KIS : _________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta
risiko yang dapat ditimbulkan dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan
oleh Tenaga Medis dan telah saya mengerti sepenuhnya
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Pakubaun, 2019

Tenaga Medis Saksi Yang Membuat

( Bidan / Perawat / Dokter )* Pernyataan

________________________ ________________ ___________________

NIP.

*Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu