Anda di halaman 1dari 10

226

Chapter 14
Local Anesthetics
Konsep Dasar :

1. Ada banyak pengukuran untuk potensi obat anestesi lokal yang analog dengan konsentrasi
minimal alveolar (MAC) dari obat anestesi inhalasi. Cm adalah konsentrasi minimum dari
obat anestesi lokal yang akan menghambat konduksi impuls saraf. Pengukuran dari potensi
relatif dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk ukuran, tipe dan myelinisasi serabut saraf;
pH (pH asam menghambat blok); frekuensi dari stimulasi saraf (akses obat anestesi lokal ke
dalam reseptor natrium yang dipacu oleh pembukaan berulang dari chanel natrium) dan
konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan hiperkalsemia menghambat blok).
2. PH dimana jumlah obat terionisasi dan tak terionisasi sama dengan pKa dari obat.
3. Obat anestesi lokal dengan pKa mendekati pH fisiologik akan mempunyai konsentrasi basa
tak terionisasi yang lebih tinggi yang dapat melewati melalui membran sel saraf dan onset
akan lebih cepat.
4. Tingkat absorpsi sistemik sesuai dengan vaskularitas tempat penyuntikan : intravena >
tracheal > interkostal> caudal > paracervical > epidural > pleksus brachialis > sciatic >
subkutan.
5. Metabolisme obat anestesi lokal dibedakan tergantung pada strukturnya. Obat anestesi lokal
golongan ester dominan dimetabolisme oleh pseudokholin-esterase (plasma cholinesterase).
Obat anestesi lokal golongan amida dimetabolisme oleh enzim di hati.
6. Disritmia kardiak atau kolaps sirkulasi sering menunjukan tanda dari overdosis obat anestesi
lokal selama anestesi umum.
7. Injeksi Bupivakain intravaskular yang tidak disengaja selama anestesi regional dapat
menyebabkan reaksi kardiotoksik berat, hipotensi, atrioventrikuler blok dan disritmia seperti
fibrilasi ventrikel.
8. Kokain menghambat reuptake ini, karena itu memperkuat efek stimulasi adrenergik.
9. Sistem saraf pusat khususnya rentan pada toksisitas anestesi lokal dan merupakan tempat
dari tanda overdosis yang dimonitor pada pasien yang bangun. Gejala awal adalah baal
circumoral parestesia lidah dan pusing. Keluhan sensorik mungkin termasuk tinitus dan
pandangan kabur. Tanda eksitasi (misalnya tak bisa diam, agitasi, kegelisahan, paranoia)
sering mengawali depresi sistem saraf pusat (misalnya bicara kacau, pusing, tidak sadar).

LOCAL ANESTHETICS: INTRODUCTION


Tehnik anestesi regional tergantung pada sekelompok obat – anestesi lokal – yang
memnyebabkan hilangnya sensorik, motorik dan fungsi otonomi secara sementara. Bab ini
menjelaskan tentang mekanisme kerja, hubungan aktivitas struktur dan farmakologi klinik dari obat
anestesi lokal. Biasanya menggunakan blocking syaraf diperkenalkan di Section III (lihat
Chapters 16 dan 17).

TEORI TENTANG KERJA ANESTESI LOKAL


Sel saraf mempertahankan potensial membran saat istirahat dengan transpor aktif dan difusi
pasif dari ion – ion. Pompa natrium-kalium mentranspor natrium keluar dari sel dan kalium ke dalam
sel. Hal ini menciptakan gradien konsentrasi yang menyebabkan difusi kalium ekstraseluler dan difusi
natrium intraseluler. Membran sel lebih permeabel terhadap kalium daripada natrium, bagaimanapun
juga, pengeluaran relatif dari ion – ion negatif (anion) terkumpul intraseluler. Hal ini menyebabkan
perbedaan potensial negatif saat istirahat (-70 mV polarization).
Setelah eksitasi kimia, mekanik atau listrik, sebuah impuls dihantarkan sepanjang akson saraf.
Penyampaian impuls biasanya disertai dengan depolarisasi membran saraf. Bila depolarisasi melebihi
ambang rangsang (membran potensial -55 mV), chanel natrium di membran akan teraktivasi,
menyebabkan influks ion natrium yang spontan dan tiba – tiba. Peningkatan pada permeabilitas
natrium menyebabkan pengeluaran dari ion – ion positif (kation) intraseluler, menghasilkan membran
potensial +35 mV. Penurunan yang tiba – tiba dari permeabilitas natrium (disebabkan inaktivasi chanel
natrium) dan peningkatan di konduksi kalium (menyebabkan banyak kalium keluar dari sel)
mengembalikan membran pada potensial istirahatnya. Ambang gradien konsentrasi dibangun kembali
oleh pompa natrium-kalium. Perubahan secara kolektif di potensial membran akson disebut aksi
potensial .
227

Kebanyakan anestesi lokal mengikat pada chanel natrium, menghambat influks natrium pada
keadaan inaktif, mencegah aktivasi chanel dan influk sementara dari natrium dalam jumlah besar
akibat dari depolarisasi membran. Hal ini tidak mengganggu potensial membran saat istirahat atau
ambang rangsang, tetapi akan memperlambat tingkat depolarisasi. Aksi potensial tidak dimulai karena
ambang rangsang tidak pernah terlewati. Reseptor tertentu di interior dari chanel natrium mungkin
tempat kerja anestesi lokal.
Beberapa obat anestesi lokal mungkin menembus membran, menyebabkan perluasan
membran dan gangguan channel yang analog dengan hipotesis volume kritikal dari anestesi umum.
Sebagai alternatifnya, teori muatan permukaan merumuskan bahwa penetrasi parsial oleh anestesi
lokal pada akson membran dapat meningkatkan potensial antar membran dan menghambat
depolarisasi.

HUBUNGAN AKTIVITAS STRUKTUR

Anestesi lokal terdiri atas kelompok lipofilik – biasanya mengandung cincin benzene –
terpisah dari kelompok hidrofilik – biasanya mengandung amino tersier – dengan rantai tengah yang
mengandung gugus ester atau amida (Tabel 14-2). Obat anestesi lokal adalah basa lemah yang
biasanya membawa muatan positif pada kelompok amino tersier pada pH fisiologis. Sifat fisik kimia
dari obat lokal anestesi tergantung pada subsitusi cincin aromatik, tipe gugus dalam rantai tengah dan
kelompok alkyl yang menempel pada amino nitrogen.

Table 14–2. Physicochemical Properties of Local Anesthetics.

Generic Ring Structure Chain Amine Potency pKa Duration


(Proprietary) and Lipid and
Solubility Protein
Binding
Amides
Bupivacaine ++++ 8.1 ++++
(Marcaine) and
levobupivacaine

Etidocaine ++++ 7.7 ++++


(Duranest)

Lidocaine ++ 7.8 ++
(Xylocaine)

Mepivacaine ++ 7.6 ++
(Carbocaine)
228

Generic Ring Structure Chain Amine Potency pKa Duration


(Proprietary) and Lipid and
Solubility Protein
Binding
Prilocaine ++ 7.8 ++
(Citanest)

Ropivacaine ++++ 8.1 ++++

Esters
Chloroprocaine + 9.0 +
(Nesacaine)1

Cocaine ++ 8.7 ++

Procaine + 8.9 +

Tetracaine ++++ 8.2 +++


(Pontocaine)

1
Chloroprocaine is metabolized too rapidly to measure lipid solubility or protein binding. It has a rapid onset of
action despite a high pKa.

Potensi kerja berhubungan dengan kelarutan dalam lemak, yang mana potensi bergantung
pada kemampuan obat anestesi lokal untuk menembus linghungan hidrofobik. Secara umum, potensi
kerja dan sifat hidrofobik meningkat dengan meningkatnya jumlah total dari atom karbon yang ada
dalam molekul. Lebih spesifiknya, potensi ditingkatkan dengan menambahkan halida pada cincin
aromatik (2-chloroprocaine sebagai kebalikan dari procaine), sebuah gugus ester (procaine versus
procainamide), dan kelompok alkyl besar pada nitromgen amida tersier (etidocaine versus lidocaine).
Ada banyak pengukuran untuk potensi obat anestesi lokal yang analog dengan konsentrasi minimal
alveolar (MAC) dari obat anestesi inhalasi. Cm adalah konsentrasi minimum dari obat anestesi lokal
yang akan menghambat konduksi impuls saraf. Pengukuran dari potensi relatif dipengaruhi oleh
beberapa faktor, termasuk ukuran, tipe dan myelinisasi serabut saraf; pH (pH asam menghambat blok);
frekuensi dari stimulasi saraf (akses obat anestesi lokal ke dalam reseptor natrium yang dipacu oleh
pembukaan berulang dari chanel natrium) dan konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan hiperkalsemia
menghambat blok).
Konsentrasi analgesi lokal minimal (MLAC), pengukuran lain dari potensi relatif dari obat
anestesi lokal, telah didefinisikan sebagai konsentrasi efektif median analgesia pada 20 mL volume
untuk analgesia untuk stadium pertama persalinan. Konsentrasi anestesi efektif minimal (MEAC)
didefinisikan sebagai konsentrasi dimana obat anestesi spinal memberikan anestesi bedah 20 menit
setelah pemberian pada 50 % penderita.
Onset kerja tergantung pada banyak faktor, termasuk konsentrasi relatif dari bentuk larut
dalam lemak tak terionisasi (B) dan bentuk larut dalam air terionisasi (BH +). PH dimana jumlah obat
terionisasi dan tak terionisasi sama dengan pK a dari obat. Contohnya, pKa dari lidokain adalah 7,8.
Bila lidocaine terpapar pada konsentrasi konsentrasi ion hidrogen yang lebih tinggi (misalnya pH 7,4),
lebih dari setengahnya akan ada sebagai bentuk muatan kation (BH +).
229

Meskipun kedua bentuk dari obat anestesi lokal terlibat dalam penghambatan saraf, hanya
bentuk larut dalam lemak yang didifusikan melewati bungkus saraf (epineureum) dan membran saraf.
Obat anestesi lokal dengan pK a mendekati pH fisiologik akan mempunyai konsentrasi basa tak
terionisasi yang lebih tinggi yang dapat melewati melalui membran sel saraf dan onset akan lebih
cepat. Sekali berada dalam sel, basa tak terionisasi akan mencapai keseimbangan dengan bentuk
terionisasinya. Hanya muatan kation yang benar – benar terikat dengan reseptor dalam chanel natrium.
Bagaimanapun juga tidak semua anestesi lokal ada dalam bentuk bermuatan (misalnya benzocaine).
Anestesi ini mungkin bekerja dengan mekanisme alternatif (misalnya dengan memperluas membran
lemak).
Kepentingan bentuk terionisasi dan tidak terionisasi mempunyai banyak implikasi klinis.
Larutan anestesi lokal tersedia secara komersial dalam bentuk larut dalam air garam hidroklorida (pH
6 – 7). Epinefrin tidak stabil dalam suasana basa, sehingga larutan anestesi lokal yang mengandung
epinefrin dibuat menjadi lebih asam (pH 4 – 5). Konsentrasi yang lebih rendah dari basa bebas
menjadikan sediaan komersial ini mempunyai onset yang lebih lambat daripada ketika epinefrin di
tambahkan pada saat penggunaan. Dengan sama, rasio basa ekstraselular dengan kation menurun dan
onset menjadi lambat ketika obat anestesi lokal disuntikkan ke jaringan yang bersifat asam (misalnya
infeksi). Takifilaksis – penurunan efikasi dari dosis yang berulang – dijelaskan dengan konsumsi yang
sama dari kapasitas buffer ekstraseluler oleh larutan asam anestesi lokal. Sebaliknya bila larutan
anestesi lokal yang berkarbonasi daripada garam hidrokloride digunakan, onset kerja dapat dipercepat.
Hal ini nampaknya disebabkan oleh distribusi intraseluler dari bentuk terionisasi. Meskipun
kontroversial, beberapa peneliti melaporkan bahwa alkalinisasi larutan anestesi (khususnya larutan
sediaan yang mengandung epinefrin yang cenderung lebih asam) dengan penambahan natrium
bikarbonat (misalnya 1 mL 8,4% natrium bikarbonat per 10 mL lidokain 1%) mempercepat onset,
memperbaiki kualitas blok dan memperpanjang blok dengan meningkatkan jumlah basa bebas yang
tersedia. Sangat menarik untuk mencatat bahwa kombinasi ini juga menurunkan nyeri selama infiltrasi
subkutan.
Onset kerja dari anestesi lokal di serabut saraf yang terisolasi secara langsung berkaitan
dengan pKa . Bagaimanapun juga, onset kerja secara klinik tidak benar – benar identik untuk anestesi
lokal dengan pKa. Faktor – faktor lain seperti mudahnya difusi melalui jaringan ikat, dapat
mempengaruhi onset kerja invivo.
Lama kerja berhubungan dengan ikatan dengan protein plasma (1 - asam glikoprotein),
diperkirakan karena reseptor anestesi lokal juga protein. Faktor farmakokinetik yang menentukan
absorpsi juga mempengaruhi lama kerja. Sistem enkapsulasi liposome untuk pengantaran anestesi
lokal akan memperpanjang lama kerja secara signifikan.

FARMAKOLOGI KLINIK
Farmakokinetik

A. Absorpsi
Secara tradisional obat anestesi lokal dioleskan ke membran mucus (misalnya konjungtiva
mata) atau disuntikan ke macam – macam jaringan dan kompartemen. Kebanyakan membran mucus
mempunyai barrier yang lemah terhadap penyerapan anestesi lokal, yang menyebabkan onset kerja
yang cepat. Kulit yang intak, di lain pihak membutuhkan konsentrasi air yang tinggi untuk
penetrasinya dan konsentrasi yang tinggi dari obat anestesi lokal basa yang larut lemak untuk
memastikan analgesia. Krim EMLA (eutectic (mudah meleleh) mixture of lokal anestetic) terdiri dari
campuran 1 : 1 dari lidokain 5% dan prilokain 5% dalam emulsi minyak-air. Analgesia kulit cukup
untuk awal jalur intravena membutuhkan waktu kontak sekurang – kurangnya 1 jam dalam balutan
oklusif. Kedalaman penetrasi (biasanya 3 – 5mm), lama kerja (biasanya 1 – 2 jam), dan jumlah obat
yang diabsorpsi tergantung pada waktu pemakaian, aliran darah kulit, ketebalan keratin dan dosis total
yang dimasukan. Secara tipikal, 1 – 2 gr krim dipakai tiap 10 cm 2 pada dewasa (100 cm2 pada anak –
anak dengan berat badan kurang dari 10 kg). Pengambilan Split-thickness skin-graft (STSG),
pengambilan bercak port-wine dengan laser, litotripsi dan sirkumsisi telah sukses dilakukan dengan
krim EMLA. Efek samping termasuk pemutihan kulit, eritem dan edema. Krim EMLA seharusnya
tidak digunakan pada membran mucus, kulit rusak, bayi kurang dari 1 bulan atau pasien dengan
predisposisi pada methemoglobinemia (lihat Metabolisme).

Absorpsi dari anestesi lokal tergantung pada aliran darah, yang mana ditentukan dengan faktor –
faktor berikut :
1. Tempat penyuntikan – Tingkat absorpsi sistemik sesuai dengan vaskularitas tempat
penyuntikan : intravena > tracheal > interkostal> caudal > paracervical > epidural > pleksus
brachialis > sciatic > subkutan.
230

2. Adanya vasokonstriktor – penambahan epinefrin atau lebih jarang lagi, fenilepinefrin –


menyebabkan vasokonstriksi pada tempat pemasukan. Konsekuensi penurunan absorpsi
meningkatkan uptake neuron, menambah kualitas analgesia, memperpanjang lama kerja dan
membatasi efek samping toksis. Efek vasokonstriktor lebih jelas dengan obat kerja pendek.
Contohnya, penambahan epinefrin pada lidokain biasanya memperpanjang lama anestesi
sebanyak kira – kira 50%, tetapi epinefrin tidak punya efek yang signifikan ketika
ditambahkan ke bupivakain, yang lama kerjanya tergantung pada derajat tinggi dari ikatan
protein.
3. Obat anestesi lokal – obat anestesi lokal yang terikat kuat dengan jaringan lebih lambat
diabsorpsi (misalnya etidokain). Obat ini juga bervariasi dalam sediaan vasodilator
intrinsiknya.

B. Distribusi
Distribusi tergantung pada uptake organ, yang mana ditentukan oleh faktor – faktor berikut :

1. Perfusi jaringan – Organ dengan tingkat perfusi yang tinggi (otak, paru, hati, ginjal dan
jantung) mempunyai uptake inisial yang cepat (fase alfa), yang diikuti dengan redistribusi
yang lebih lambat (fase beta) sampai jaringan dengan tingkat perfusi yang sedang (otot dan
usus). Khususnya pada paru, mengeluarkan sejumlah anestesi lokal.
2. Koefisien partisi jaringan/darah ikatan plasma protein yang kuat cenderung untuk menahan
anestesi dalam darah, sementara kelarutan lemak yang tinggi membantu uptake oleh jaringan.
3. Massa jaringan – otot merupakan reservoir cadangan untuk obat anestesi lokal karena
massanya yang besar.

C. Metabolisme dan Ekskresi


Metabolisme dan ekskresi obat anestesi lokal dibedakan tergantung pada strukturnya.

1. Ester – obat anestesi lokal golongan ester secara dominan dimetabolisme dengan
pseudokholinesterase (plasma kholinesterase). Hidrolisis ester sangat cepat, dan metabolitnya
yang larut air diekskresikan dalam urine. Satu metabolit, -amino-benzoic acid dikaitkan
dengan reaksi alergi. Pasien dengan kelainan genetik pseudokholin-esterase mempunyai resiko
tinggi untuk efek samping toksik, karena metabolisme lebih lambat. Cairan serebrospinal
kurang enzim esterase, jadi aksi terminasi dari penyuntikan intratekal obat anestesi lokal ester
tergantung pada absorpsinya ke aliran darah. Berbeda dengan obat ester lainnya, kokain
sebagian dimetabolisme di hati dan sebagian lagi diekskresikan tanpa diubah dalam urine.
2. Amida – obat anestesi lokal golongan amida dimetabolisme oleh enzim mikrosomal di hati.
Kecepatan metabolisme tergantung pada obat spesifik (prilokain lebih cepat daripada
bupivakain) tetapi jauh lebih lambat daripada hidrolisis ester. Penurunan pada fungsi hati
(misalnya sirosis hati) atau aliran darah hati (misalnya gagal hati kongestif) akan mengurangi
tingkat metabolic dan menpredisposisi pasien pada toksisitas sistemik. Obat sangat sedikit
diekskresikan tanpa diubah oleh ginjal meskipun metabolitnya bergantung pada klirens ginjal.
Metabolit dari prilokain (derivat –toluidine) yang terakumulasi setelah dosis obat yang lebih
besar (> 10mg/kg), mengkonversi hemoglobin menjadi met-hemoglobin. Ibu dari neonatus
yang mendapatkan anestesi epidural dengan prilokain selama persalinan dan pasien dengan
cadangan kardiopulmonal yang sedikit cukup rentan dengan perubahan transpor oksigen.
Benzokain, bahan umum dalam spary anestesi lokal, dapat juga menyebabkan
methemoglobinemia. Terapi dari methemoglobin yang signifikan termasuk metilen blue
intravena (1-2 mg/kg larutan 1% selama 5 menit). Metilen blue mengubah methemoglobin
(Fe3+) menjadi hemoglobin (Fe2+).

EFEK PADA SISTEM ORGAN


Blok chanel natrium dapat mempengaruhi pemulaian potensial aksi , maka bukanlah suatu hal
yang mengejutkan bahwa obat anestesi lokal mempunyai kapabilitas untuk toksisitas sistemik.
Sementara pengaruh pada sistem organ didiskusikan untuk kelompok obat ini, harus diketahui bahwa
obat secara individual berbeda dalam farmakologinya.
Toksisitas sering berhubungan langsung dengan potensi. Campuran obat anestesi lokal
seharusnya dipertimbangkan untuk mempunyai efek toksik yang adiktif. Larutan yang mengansung
50% dosis toksis lidokain dan 50% dosis toksis bupivakain akan secara kasar mempunyai 100% efek
toksik dari tiap obat.
231

Table 14–3. Clinical Use of Local Anesthetic Agents.

Agent Techniques Concentrations Maximum Typical


Available Dose Duration of
(mg/kg) Neural
Blockade1
(h)

Esters
Benzocaine Topical 20% NA2 0.5–1

Chloroprocaine Epidural, 1%, 2%, 3% 12 0.5–1


infiltration,
peripheral nerve
block
Cocaine Topical 4%, 10% 3 0.5–1
Procaine Spinal, 1%, 2%, 10% 12 0.5–1
infiltration,
peripheral nerve
block
Tetracaine Spinal, topical 0.2%, 0.3%, 0.5%, 3 1.5–6
(amethocaine) 1%, 2%
Amides
Bupivacaine Epidural, spinal, 0.25%, 0.5%, 3 1.5–8
infiltration, 0.75%
peripheral nerve
block
Lidocaine Epidural, spinal 0.5%, 1%, 1.5%, 4.5 0.75–2
(lignocaine) infiltration, 2%, 4%, 5%
peripheral nerve 7 (with
block, intravenous epinephrine)
regional, topical
Mepivacaine Epidural, 1%, 1.5%, 2%, 3% 4.5 1–2
infiltration, 7 (with
peripheral nerve epinephrine)
block
Prilocaine Peripheral nerve 4% 8 0.5–1
block (dental)
Ropivacaine Epidural, spinal, 0.2%, 0.5%, 0.75%, 3 1.5–8
infiltration, 1%
peripheral nerve
block
1
Wide variation depending on concentration, location, technique, and whether combined
with a vasoconstrictor (epinephrine).
2
NA, not available.

A. Kardiovaskular
Secara umum, obat anestesi lokal mendepresi otomatisitas miokardium (fase IV depolarisasi
spontan) dan mengurangi durasi dari periode refraktif. Kontraktilitas myocardium dan kecepatan
konduksi didepresi pada konsentrasi yang lebih tinggi.
232

Efek ini dihasilkan dari perubahan membran otot jantung (misalnya blokade chanel natrium jantung)
dan penghambatan dari sistem saraf otonom. Relaksasi otot polos menyebabkan beberapa derajat
dilatasi arteriolar. Kombinasi bradikardi, blok jantung dan hipotensi yang terjadi akan menyebabkan
terjadinya cardiac arrest. Disritmia kardiak atau kolaps sirkulasi sering menunjukan tanda dari
overdosis obat anestesi lokal selama anestesi umum.
Konsentrasi yang lebih rendah dari lidokain memberikan terapi yang efektif untuk beberapa
tipe disritmia ventrikel. Kontraktilitas miokardium dan tekanan darah arteri secara umum tidak
dipengaruhi dengan dosis intravena yang biasa. Hipertensi berhubungan dengan laringoskopi dan
intubasi dapat dihilangkan pada beberapa pasien dengan pemberian lidokain intravena (1,5 mg/kg) 1 –
3 menit setelah tindakan.
Injeksi Bupivakain intravaskular yang tidak disengaja selama anestesi regional dapat
menyebabkan reaksi kardiotoksik berat, hipotensi, atrioventrikuler blok dan disritmia seperti fibrilasi
ventrikel. Kehamilan, hipoksemia dan asidosis respiratorik merupakan faktor predisposisi. Penelitian
elektrofisiologis telah menunjukkan bahwa bupivakain berhubungan dengan perubahan depolarisasi
yang jelas daripada lidokain. Bupivakain memblok chanel natrium jantung dan merubah fungsi
mitokondrial; derajat ikatan dengan protein yang tinggi menyebabkan resusitasi lebih lama dan lebih
sulit.
Ropivakain, obat anestesi lokal golongan amida yang termasuk baru, mempunyai banyak sifat
fisikokimia dengan bupivakain, kecuali separuhnya sebagai larut dalam lemak. Potensi, onset dan
durasi kerja sama dengan bupivakain (ropivakain memberikan blok motorik yang lebih kecil, yang
mungkin oleh keseluruhan potensi yang lebih kecil ditunjukkan oleh beberapa penelitian.
Bagaimanapun juga ropivakain mempunyai indeks terapi yang lebih besar karena 70% lebih sedikit
menyebabkan disritmia jantung yang lebih lebih berat daripada bupivakain dan ropivakain
dihubungkan dengan toleransi sistem saraf pusat yang lebih besar. Hal ini memperbaiki profil
keamanan yang disebabkan oleh kelarutan lemak yang lebih kecil atau kemampuannya sebagai isomer
murni (S-), sebagai kebalikan dari campuran bupivakain. Isomer S(-) dari bupivakain
(levobupivakain)dilaporkan mempunyai efek samping kardiovaskuler dan serebral yang lebih kecil
dari campuran tertentu. Selain itu, levobupivakain dan bupivakain tampaknya mempunyai efek
anestesi yang sama.
Reaksi kardiovaskuler oleh kokain tidak seperti obat anestesi lokal lainnya. Adrenergik ujung
saraf mengabsorpsi kembali norepinefrin setelah dilepaskan. Kokain menghambat reuptake ini, karena
itu memperkuat efek stimulasi adrenergik. Respon kardiovaskuler terhadap kokain termasuk hipertensi
dan ektopi ventrikuler. Kontraindikasi lainnya adalah penggunaan pada pasien yang dianestesi dengan
halotan. Cocaine-induced arrhythmias have been successfully treated with adrenergic and calcium
channel antagonists. Cocaine produces vasoconstriction when applied topically.
B. Respirasi
Lidokain mendepresi pusat hipoksik (respon ventilasi pada PaO2 yang rendah). Apnea dapat
terjadi akibat paralisis saraf frenik dan interkostal atau depresi pusat respirasi medulla menyertai
pemaparan langsung pada obat anestesi lokal (misalnya sindrom apnea postretrobulbair) Obat anestesi
lokal merelaksasi otot polos bronkus. Lidokain intravena (1,5 mg/kg) mungkin efektif dalam memblok
refleks bronkokonstriksi yang kadang terjadi saat intubasi. Lidokain diberikan sebagai semprotan
dapat menyebabkan bronkospasme di beberapa pasien dengan penyakit saluran pernapasan reaktif.

C. Neurologik
Sistem saraf pusat khususnya rentan pada toksisitas anestesi lokal dan merupakan tempat dari
tanda overdosis yang dimonitor pada pasien yang bangun. Gejala awal adalah baal circumoral
parestesia lidah dan pusing. Keluhan sensorik mungkin termasuk tinitus dan pandangan kabur. Tanda
eksitasi (misalnya tak bisa diam, agitasi, kegelisahan, paranoia) sering mengawali depresi sistem saraf
pusat (misalnya bicara kacau, pusing, tidak sadar).
Kedutan otot menandai onset kejang tonik klonik. Henti napas kadang menyertai. Reaksi
eksitasi adalah hasil blok selektif dari jalur inhibisi. Dengan menurunkan aliran darah serebral dan
paparan obat, benzodiazepine dan hiperventilasi meningkatkan ambang batas dari kejang akibat obat
anestesi lokal. Tiopental (1-2 mg/kg) dengan cepat dan dapat dipercaya untuk menghilangkan
aktivitas kejang. Ventilasi dan oksigenasi yang adekuat harus dijaga.
Lidokain intravena (1,5 mg/kg) menurunkan aliran darah serebral dan menghilangkan
peningkatan tekanan intrakranial yang menyertai intubasi pasien dengan peningkatan kapasitas
intrakranial. Infus lidokain dan prokain telah digunakan untuk menambahkan tehnik anestesi umum,
karena kemampuan untuk mengurangi MAC anestesi volatile sampai 40%.
Anestesi lokal menstimulasi sistem saraf pusat dan biasanya menyebabkan perasaan euphoria.
Overdosis ditandai dengan gelisah, emesis, gemetar, kejang dan gagal nafas.
233

Anestesi lokal hanya sementara memblok fungsi saraf. Tapi, volume kloroprokain yang
besar tidak sengaja disuntikan pada ruang subarachnoid daripada epidural menyebabkan
defisit neurologik yang memanjang. Sebab toksisitas neural ini mungkin karena pH yang rendah dari
kombinasi kloroprokain dan preservatif, natrium bisulfat, yang telah diganti oleh antioksidan, derivat
dinatrium ethylenediaminetetraasetic (EDTA). Kloroprokain juga berkaitan dengan nyeri punggung
berat yang menyertai pemberian epidural. Etiologi yang mungkin termasuk volume besar (> 40 mL)
atau infiltrasi lokal klorokain, pH rendah dan pengawet EDTA. Kloroprokain akhir – akhir ini tersedia
dalam bentuk bebas pengawet, yang seharusnya digunakan untuk blok epidural.
Dosis lidokain 5 % dan tetrakain 0,5 % mungkin bertanggung jawab untuk neurotoksisitas
(sindroma kauda equina) menyertai infus melalui kateter ukuran kecil yang digunakan anestesi spinal
kontinyu. Hal ini mungkin karena pengumpulan obat sekitar kauda equina, menghasilkan konsentrasi
tinggi dan kerusakan saraf permanen.
Gejala neurology sementara, yang terdiri dari distesia, nyeri terbakar, dan nyeri di
ekstremitas bawah dan bokong telah dilaporkan menyertai anestesi spinal dengan macam – macam
obat anestesi lokal. Etiologi untuk gejala – gejala telah menyebabkan iritasi radikuler dan gejala –
gejala ini secara tipikal berkurang dalam waktu 1 minggu. Faktor risiko termasuk lidokain (versus
mepivakain, bupivakain, atau tetrakain), posisi litotomi, kegemukan dan status pasien rawat jalan.

D. Imunologi
Reaksi hipersensitivitas yang jelas dari obat anestesi lokal – sebagai perbedaan dari toksisitas
sistemik yang disebabkan oleh konsentrasi plasma yang berlebih – cukup umum. Golongan ester lebih
sering untuk menginduksi reaksi alergi karena mereka merupakan adalah derivat dari p-aminobenzoik
acid, yang diketahui sebagai allergen. Sediaan multidosis golongan amida komersial sering
mengandung methylparaben, yang mana telah mempunyai struktur kimia yang sama dengan p-
aminobenzoic acid. Pengawet ini mungkin bertanggung jawab untuk kebanyakan respon alergi yang
jarang. Anestesi lokal mungkin menghambat fungsi netrofil dan secara teoritis menghambat
penyembuhan luka.

E. Muskuloskeletal
Bila disuntikkan langsung ke otot lurik (misalnya injeksi trigger point), anestesi lokal bersifat
myotoksis (bupivakain > lidokain > prokain). Secara histologis, hiperkontraksi myofibril berlanjut jadi
degenerasi lytic, edema dan nekrosis. Regenerasi biasanya terjadi setelah 3 – 4 minggu. Steroid
konkomitan atau epinefrin memperburuk myonekrosis.

F. Hematologi
Lidokain telah terbukti menurunkan koagulasi (mencegah trombosis dan menurunkan
agregasi) dan memacu fibrinolisis dari seluruh darah sebagai ukuran tromboelastografi. Efek – efek ini
berhubungan dengan penurunan efikasi dari blood patch epidural autolog yang segera menyertai
pemberian obat anestesi lokal dan menurunkan insidensi kejadian emboli pada pasien yang mengalami
epidural.

INTERAKSI OBAT
Blok muscle relaxant tipe nodepolarisasi diperkuat oleh anestesi lokal.
Suksinilkholin dan obat anestesi lokal golongan ester tergantung pada pseudokholinesterase
untuk metabolisme. Pemberian yang bertahap dapat memperkuat efek kedua obat.
Dibukain, obat anestesi lokal golongan amida, menghambat pseudokholinesterase dan
digunakan untuk mendeteksi kelainan enzim secara genetik.
Penghambatan pseudokholin-esterase dapat menyebabkan metabolisme yang menurun dari
obat anestesi lokal golongan ester.
Simetidin dan propanolol menurunkan aliran darah hepatic dan klirens lidokain. Kadar
lidokain yang lebih tinggi meningkatkan potensial untuk toksisitas sistemik.
Opioid (misalnya fentanyl, morfin) dan α2-adrenergik agonis (misalnya epinefrin, klonidin)
memperkuat penghilang nyeri anestesi lokal. Kloroprokain epidural dapat mengganggu kerja analgesi
dari morfin intraspinal, sebagaimana bupivakain dengan fentanyl.

DISKUSI KASUS: LOCAL ANESTHETIC OVERDOSE


Seorang wanita 18 tahun di dalam peringkat aktif dari tenaga kerja meminta satu epidural
anesthetic untuk penyerahan. Dengan segera mengikuti suntikan epidural dari 12 mL dari 2%lidocaine,
pasien mengeluh tentang kekebasan bibir dan menjadi sangat penuh pengertian.
234

Apa diagnose yang kamu prediksi ?


Hubungan yang sementara kekebasan dan pengertian kepada administrasi anestetik lokal
menyarankan satu suntikan intravaskular yang tak disengaja. Tanda-tanda prodromal ini tidak selalu
mendahului suatu perampasan.

Apa Alat Pencegah pengukur yang harus dengan segera diambil?


Karena hipokapnia meningkatkan ambang pintu perampasan dari anestetik lokal, pasien itu
harus diajar/diperintah ke(pada hyperventilate. Secara serempak, suatu dosis yang sangat kecil dari
natrium tiopental (50 mg) bisa diatur melalui urat nadi. Keadaan pingsan harus dengan keras
dihindarkan, karena pasien-pasien yang hamil dipertimbangkan untuk memiliki suatu perut yang
penuh. Pasien itu perlu telah sedang menerima oksigen bersifat tambahan.

Jika Kemajuan Gejala-Gejala ke(pada suatu Generalized Convulsion, Apa yang Treatment
Should Be Initiated?
Pasien yang bekerja adalah selalu dianggap sebagai kemungkinan kerugian untuk cita-cita
(lihat Bab 43). Oleh karena itu, melindungi trayek udara [menjadi/dari]?berasal dari arti penting yang
paling. Administrasi segera succinylcholine harus diikuti oleh suatu intubasi urutan yang cepat (lihat
kasus Diskusi, Bab 15). Meski succinylcholine itu akan menghapuskan aktivitas tonik klonik, itu tidak
akan menunjuk sifat dapat dirangsang dasar cerebral. Satu antikejang seperti diazepam (25-10 mg)
atau natrium tiopental (50-75 mg) harus diatur. Itu telah jelas dari urutan dari ini dosis-dosis kejadian
yang besar kapan pun dari itu anestetik lokal diatur, narkoba dan peralatan yang sama harus tersedia
perihal suatu anesthetic umum.

Apa Mungkin Telah Diharapkan Jika suatu Large Dose dari Bupivacaine-instead dari
Lidocaine-had Been Given Intravascularly?
Bupivacaine lebih kardiotoksik dibanding lidocaine, terutama sekali di hadapan asidosis
berhubung pernapasan yang akut. gangguan-gangguan Arrhythmias dan kepemimpinan rongga boleh
menjurus kepada henti jantung dan kematian. Bupivacaine dipertimbangkan suatu saluran sodium
berhubungan dengan jantung lebih kuat menghalangi karena saluran-saluran memulihkan lebih pelan-
pelan dibanding setelah blokade lidocaine. Amiodarone dan mungkin bretylium harus diperlakukan
sebagai alternatif yang lebih disukai dibanding lidocaine di dalam perawatan dari tachyarrhythmias
rongga anesthetic-induced lokal. Vasopressors boleh termasuk epinefrina, norepinefrin, dan
vasopresin. Isoproterenol boleh secara efektif membalikkan sebagian dari karakteristik kelainan-
kelainan electrophysiological dari ketoksikan bupivacaine. Alasan untuk timbulnya yang lebih tinggi
dari cardiotoxicas selama kehamilan adalah belum jelas. Dosis total meski dibanding konsentrasi
menentukan ketoksikan, Food dan Pemberian Obat tidak lagi merekomendasikan 075% bupivacaine
untuk anesthesia selama tenaga kerja.

Apa Bisa Mencegah Reaksi Yang Beracun Menggambarkan?


Resiko dari suntikan intravaskular dosis-dosis yang beracun dari anestetik lokal selama
epidural anesthesia diperkecil dengan menggunakan satu dosis test yang cukup (lihat Bab 16),
fraksionasi dosis yang mengobati ke dalam aliquots yang aman, dan mengatur dosis total minimum
dari anestetik lokal yang mungkin.

SUGGESTED READING

Covino BG, Wildsmith JAW: Clinical pharmacology of local anesthetic agents. In: Neural Blockade in Clinical Anesthesia
and Management of Pain, 3rd ed. Cousins MJ (editor). Lippincott, Williams & Wilkins, 1998.

Evers AS, Maze M: Anesthetic Pharmacology—Physiologic Principles and Clinical Practice. Churchill Livingstone, 2004.

Freedman JM: Transient neurologic symptoms after spinal anesthesia: an epidemiologic study of 1,863 patients.
Anesthesiology 1998;89:633. Conclusions of the Spinal Anesthesia Study Group that include the increased incidence of
neurological symptoms following spinal anesthesia with lidocaine compared with bupivacaine or tetracaine.

Hadzic A, Vloka J: Peripheral Nerve Blocks: Principles and Practice. McGraw-Hill, 2004. Includes discussions of the
selection of local anesthetic agents.
235

Hardman J, Limbird L, Gilman A: Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, 10th ed. McGraw-
Hill, 2002. Chapter 15 has an excellent discussion of local anesthetics.

Scholz A: Mechanisms of (local) anaesthetics on voltage-gated sodium and other ion channels. Br J Anaesth 2002;89:52.
[PMID: 12173241]

Tetzlaff JE: Clinical Pharmacology of Local Anesthetics. Butterworth-Heinemann, 2000.