BAGIAN PENYAKIT DALAM

CATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA
Kamis, 04 Juli 2019
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI19019822/ 1043434

Nama : Ny. RBM

Umur : 59 thn

Pekerjaan : IRT

Status : menikah

Pendidikan : SMA

Alamat : Talang Jawa Utara, Lahat

MRS bangsal : Tanggal 04-07-2019 (Pukul 16:00 WIB)

di Kelingi 1.2 kamar 3 bed 3 (via poli)

KELUHAN UTAMA

(Auto dan Alloanamnesis)

Nyeri dada kiri semakin hebat ± 4 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

Mau kateresisasi jantung

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 tahun SMRS

Pasien mengeluh nyeri dada kiri.

• nyeri timbul saat aktivitas seperti mencuci piring dan hilang dengan istirahat, nyeri
seperti ditusuk dan tembus ke punggung, lama nyeri <5 menit, frekuensi 1 kali
sehari.

• Pasien tidak ada keluhan sesak, batuk, mual, muntah, nyeri ulu hati, demam.

• BAB dan BAK tidak ada keluhan.

• Pasien lalu berobat ke RSUD Lahat dan dikatakan sakit jantung. Pasien diberikan obat
dan salah satunya obat yang ditaruh di bawah lidah jika nyeri dada. Pasien rutin kontrol
ke poli penyakit dalam RSUD Lahat.
± 1 bulan SMRS

Pasien mengeluh nyeri dada kiri semakin sering

• nyeri timbul saat aktivitas seperti mencuci piring dan hilang dengan istirahat, nyeri
seperti ditusuk dan tembus ke punggung, lama nyeri <15 menit, frekuensi 2-3 kali
sehari.

• Pasien tidak ada keluhan sesak, batuk, mual, muntah, nyeri ulu hati, demam.

• BAB dan BAK tidak ada keluhan.

• Pasien lalu berobat ke RSUD Lahat dan diberikan obat yang sama seperti sebelumnya.
Pasien disarankan ke RSMH untuk tatalaksana lebih lanjut namun pasien menolak.
Pasien masih rutin kontrol ke poli penyakit dalam RSUD Lahat.

± 4 hari SMRS

Pasien mengeluh nyeri dada kiri semakin hebat.

• nyeri timbul saat istirahat, nyeri hilang setelah diberi obat di bawah lidah, nyeri
seperti ditusuk dan tembus ke punggung, lama nyeri >15 menit.

• Pasien mengeluh sesak saat nyeri dada dan hilang setelah diberi obat di bawah
lidah.

• Pasien tidak ada keluhan batuk, mual, muntah, nyeri ulu hati, demam.

• BAB dan BAK tidak ada keluhan.

• Pasien lalu berobat ke RSUD Lahat dan disarankan ke RSMH untuk tatalaksana lebih
lanjut.

• RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat kencing manis tidak ada.

• Riwayat darah tinggi ada sejak 4 tahun yang lalu dengan tekanan darah tertinggi
150/90 mmHg. Pasien rutin minum obat valsartan 1x80mg, NRF 2x1 tab, ISDN 5
mg jika nyeri dada SL, aspilet 1x80 mg, clopidogrel 1x75 mg, atorvastatin 1x20 mg.
• Riwayat sakit jantung dalam keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Sensorium : Kompos mentis

TD : 120/ 80 mmHg

Nadi : 76 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 kali/menit

Temp : 36,7 ºC

SpO2 : 99%

VAS : 0

TB : 165 cm

BB : 60 kg

IMT : 22,2 % (kesan: normoweight )

PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL

(KEADAAN SPESIFIK)

Keadaan Spesifik

Kepala : konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), atropi papil lidah (-),
mukosa bibir dan lidah kering (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae < 90

Cor

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas jantung atas ICS II LS sinistra, kanan LS

dextra, kiri 2 jari lateral dari LMC sinistra ICS VI

A : HR 76 kali/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo (anterior)

I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor pd kedua lapangan paru, batas paru-hepar ICS V peranjakan paru hepar 1
sela iga

A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing inspirasi/ekspirasi (-)

Pulmo (posterior)

I : Statis simetris dinamis simetris

P : Stemfremitus kanan sama dengan kiri

P : Sonor pada kedua lapangan paru

A : Vesikuler(+) normal, ronkhi (-) , wheezing inspirasi/ekspirasi (-)

Abdomen

I : datar, distensi (-)

A : bising usus (+) normal

P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

P : timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas

Akral hangat, edema pretibia (-) , pembesaran KGB inguinal (-)

ELEKTROKARDIOGRAFI RSMH (bangsal)
tanggal 4 Juli 2019 Pukul 18:20 WIB

Irama Sinus

reguler

HR =76 x/m

Aksis kiri

Gelombang P normal

PR interval 0,24 det

Q patologis di V1

ST depresi V4-V6

Gel T normal

R di V5 atau V6 + S di V1 < 35 drop beat (-) : AV Block (-)

Kesan : LAD, iskemik anterolateral

LABORATORIUM RSMH
01 Juli 2019

DARAH RUTIN

Hb 11,5 mg/dl
Ht 34%

RBC 3.87 juta /mm3

Leukosit 7.390/mm3

Trombosit 289.000/µL

DC 0/4/61/27/8

KIMIA DARAH

 GDS 114 mg/dL

 Kolesterol total 254 mg/dL

 HDL 39 mg/dl

 LDL 150 mg/dl

 Trigliserida 427 mg/dl

 Ureum 21 mg/dL

 Kreatinin 0,46 mg/dL

 HbsAg non reaktif

 Anti HCV non reaktif

 Anti HIV non reaktif

FAAL HEMOSTASIS

APTT 31,1 ( kontrol : 31,2)

PT 13,6 ( kontrol : 13,50)

Kesan: normal

DAFTAR MASALAH

Unstable angina pectoris

HHD Kompensata

Dislipidemia
PENGKAJIAN MASALAH

1. Unstable angina pectoris

Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri di dada kiri dengan variasi harian yang berbeda
(nyeri dada kiri timbul saat istirahat dan lebih hebat daripada biasanya)

Pada pemeriksaan fisik dalam batas normal.

Pada pemeriksaan penunjang EKG : Iskemik lateral

Dipikirkan Unstable angina pectoris

DD/ NSTEMI, chest pain non kardiak

R/ terapi:

• Istirahat

• Diet jantung III rendah garam

NRF 2x1 tab po

Isosorbide dinitrat 5 mg SL (bila nyeri dada)

Aspilet 1x80mg PO

Clopidogrel 1x75 mg PO

R/ pemeriksaan

CAG

2. HHD Kompensata

Dari anamnesis didapatkan riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu.

Dari Pemeriksaan fisik didapatkan TD 150/80 mmHg, dan batas jantung kiri 1 jari lateral
dari LMC sinistra ICS V , pemeriksaan EKG didapatkan LAD

Echo: HHD, preserved LV function

Dipikirkan suatu kondisi HHD Kompensata

Diberikan terapi:

Istirahat

Valsartan 1 x 80 mg PO
 3. Dislipidemia

Dari anamnesis didapatkan : nyeri kepala (-), nyeri ditengkuk leher (-)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal.

Hasil lab:

Kol total 254 mg/dL

Trigliserida 427 mg/dl

A: Dislipidemia

R/ terapi:

• Istirahat

• Atorvastatin 1 x 20 mg PO

DIAGNOSIS SEMENTARA

Unstable angina pectoris, HHD Kompensata, dislipidemia

DIAGNOSIS BANDING

NSTEMI anterolateral, HHD Kompensata, dislipidemia

Chest pain non cardiac, HHD Kompensata, dislipidemia

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• O2 3 liter/menit

• Diet Jantung III rendah garam

• Edukasi ke pasien : tentang penyakit, tentang rencana pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan prognosis penyakit.

PENATALAKSANAAN

Farmakologis

Glyceril trinitrate 2x5 mg PO

Isosorbide dinitrat 5 mg SL (bila nyeri dada)

Aspilet 1x80mg po
Clopidogrel 1x75 mg PO

Valsartan 1x80 mg PO

Atorvastatin 1 x 80 mg PO

RENCANA PEMERIKSAAN

• Trop T dan CKMB

• Treadmill test

• Rontgen Thorax PA

• Corangiografi

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad sanationam : dubia ad malam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam