Anda di halaman 1dari 156

- 6-

LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR
TENTANG
STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS
DAN INFORMASI KESEHATAN

STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN


Disepakati Sistematika disesuaikan dengan tamplate yang sama dengan standar pelayanan lain.

Pedoman untuk setiap fasilitas dimasukkan dalam standar pelayanan ini.

Sistematika:

Bab I . Pendahuluan

Bab II. Penyelenggaraan Pelayanan

A. Cakupan pelayanan
B. Alur pelayanan
C. Proses pelayanan
D. Hak Pasien dan keluarga
Bab III. Manajemen Pelayanan

A. Organisasi
B. Pengendalian Mutu
C. Keselamatan Pasien

Bab IV. Sumber Daya

A. SDM
B. Sarana, Prasarana, dan Peralatan

Bab V. Panitia Rekam Medis

Bab VI Rekam Medis Berbasis Elektronik

Bab VII Penutup

Pusdatin : ada beberapa delegasin pada PP sistem informasi kesehatan. Terutama dalam pembinaan dan
pengawasan dalam hal keamanan.
Untuk rawat inap baik dari IGD, ruang bersalin untuk bayi baru lahir, maupun rawat jalan, harus sudah
dipakaikan gelang identitas. Dipisahkan berdasarkan jenis kelamin, alergi, dan risiko jatuh. (ini sdh masuk
di sistem pendaftaran)
Untuk penamaan identitas pasien minimal 2 kata/karakter.

BAB I
- 7-
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang dimulai saat
pasien diterima di rumah sakit, sampai dengan pencatatan data medik (entry data) selama
pasien itu mendapat asuhan medik. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis
yang meliputi penyimpanan dan pengeluaran untuk kepentingan pasien atau keperluan
lainnya.
Munculnya perubahan paradigma rekam medis dari tradisional menjadi manajemen
informasi kesehatan pada pertengahan tahun 1990-an merupakan reformasi baru di bidang
informasi kesehatan yang dipicu oleh modernisasi perkembangan teknologi informasi dan
komunikasi. Pengelolaan rekam medis dengan format rekaman pada kertas (paper-based
record) menjadi rekam kesehatan yang berazaskan pada butiran informasi berbasis komputer
(computer-based information) yaitu rekam medis yang berbasis pada informasi dengan
menerapkan teknologi informasi kesehatan. Profesi Perekam Medis berubah menjadi profesi
Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang wajib memberikan pelayanan yang
berkualitas sesuai dengan standar kompetensi dan kode etik profesi
Paradigma baru asuhan pasien telah mengalami perubahan dari asuhan pasien
tradisional menjadi asuhan berpusat pada pasien (patient center care). Patient-center care
adalah “asuhan yang menghormati dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai
pribadi pasien. Serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua
keputusan klinis” (Institute Of Medicine/IOM)
Ada 2 sisi konsep utama dari asuhan berpusat pada pasien yaitu dari sisi pasien dan sisi
tenaga kesehatan pemberi asuhan pasien

1. Dari sisi pasien


a. Martabat dan Respek.
 Tenaga Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan Pasien (TKPPAP) i

mendengarkan, menghormati & menghargai pandangan serta pilihan pasien &


keluarga.
 Pengetahuan, nilai-nilai, kepercayaan, latar belakang kultural pasien &
keluarga dimasukkan dalam perencanaan pelayanan dan pemberian pelayanan
kesehatan.
b. Berbagi informasi.
- 8-
 Tenaga Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan Pasien mengkomunikasikan
dan berbagi informasi secara lengkap pasien & keluarga.
 Pasien & keluarga menerima informasi tepat waktu, lengkap, dan akurat
 Asesmen: metode, substansi / kebutuhan edukasi, konfirmasi
c. Partisipasi.
Pasien & keluarga didorong dan didukung untuk berpartisipasi dalam asuhan dan
pengambilan keputusan / pilihan mereka
d. Kolaborasi / kerjasama.
Pimpinan pelayanan kesehatan bekerjasama dengan pasien & keluarga dalam
pengembangan, implementasi dan evaluasi kebijakan dan program

2. Dari sisi Tenaga Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan Pasien (TKPPAP)


a. Tim Interdisiplin (Interdisciplinary Team)
 Tenaga Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan Pasien diposisikan
mengelilingi pasien
• Kompetensi yang memadai
• Berkontribusi setara dalam fungsi profesinya
• Tugas mandiri, kolaboratif, delegatif, bekerja sebagai satu kesatuan
memberikan asuhan yang terintegrasi

b. Interprofesional (Interprofessionality)
• Kolaborasi interprofesional (Interprofessional Collaboration)
• Edukasi Interprofesional (Interprofessional Education
• Kolaborasi Kompetensi Praktis Interprofesional (Interprofessional
Collaborative Practice Competency)
c. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah Pemimpin Klinis (Clinical
Leader)
DPJP melakukan koordinasi, sintesis, review dan mengintegrasikan asuhan pasien
d. Personalisasi Asuhan (Personalized Care) & BPIS (Bila Pasien Itu Saya)
• Keputusan klinis selalu diproses berdasarkan juga nilai-nilai pasien
• Setiap Dr memperlakukan pasiennya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan
Perubahan ini mempengaruhi kebijakan, prosedur, isi dan struktur rekam medis antara
lain adanya asesmen awal medis, keperawatan dan profesional kesehatan lainnya, catatan
perkembangan pasien terintegrasi, kolaborasi edukasi pasien dan rencana pemulangan yang
- 9-
dirancang sejak awal sesuai kebutuhan pasien termasuk pasien kritis. Demikian pula Tenaga
Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan Pasien berkembang bukan hanya dokter dan
keperawatan tetapi menjadi dokter, keperawatan, gizi, apoteker dan lain lainnya sesuai
kebutuhan asuhan pasien.
-10-

Pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan (RMIK) adalah kegiatan pelayanan
penunjang secara profesional yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi
pemberi layanan kesehatan, administrator dan manajemen pada sarana layanan kesehatan dan
instansi lain yang berkepentingan berdasarkan pada ilmu pengetahuan teknologi rekam medis
(sintesa ilmu sosial, epidemiologi, terminologi medis, biostatistik, prinsip hukum medis dan
teknologi informasi) secara terpadu. Disamping itu pengembangan RMIK dipicu pula oleh
perubahan paradigma baru akreditasi rumah sakit dengan pelayanan yang berfokus pada
pasien dan keselamatan pasien yang membutuhkan percepatan perkembangan RMIK
terintegrasi yang akan lebih efisien dan efektif jika dilaksanakan melalui sistem REKAM
MEDIS ELEKTRONIK (Electronic Medical Record).

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Standar pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan ini dimaksudkan
untuk memberikan gambaran kriteria minimal yang harus dipenuhi dalam
penyelenggaraan pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di fasilitas
pelayanan kesehatan. Untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya
-11-
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang didukung oleh suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai dan dapat
dipertanggungjawabkan serta yang berfokus pada pasien dan keselamatan pasien
secara terintegrasi.

2. Khusus
a. Sebagai acuan bagi fasilitas pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan
pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan agar masyarakat mendapatkan
pelayanan dengan optimal, bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan.
b. Sebagai acuan bagi para perekam medis dalam penyelenggaraan pelayanan
rekam medis dan informasi kesehatan.
c. Sebagai acuan bagi berbagai pihak dan/atau tenaga kesehatan lainnya dalam
rangka koordinasi pelayanan yang paripurna.
d. Sebagai acuan bagi pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat dalam upaya
pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan rekam medis dan
informasi kesehatan yang bermutu dan bertanggung jawab.
e. Sebagai bagian dari upaya pemenuhan akreditasi pada fasilitas pelayanan
kesehatan.

C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup standar pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan ini mencakup alur,
proses, serta manajemen rekam medis dan informasi kesehatan.
Sebagai acuan dan panduan teknis dalam mengembangkan dan mengelola
rekam medis dan informasi kesehatan baik manual maupun elektronik sehingga tercapai
pelayanan yang efisien, efektif, aman dan informatif di fasilitas pelayanan kesehatan serta
yang berfokus pada pasien dan keselamatan pasien di rumah sakit.

D. Sasaran :
Sasaran penerapan standar pelayanan RMIK ini adalah :
1. Perekam Medis dan Informasi Kesehatan
2. Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan baik di tingkat dasar / primer dan rumah sakit
3. Pemerintah / Pemerintah Daerah
4. Perusahaan dan Lembaga Swasta
5. Masyarakat dan Organisasi Profesi terkait
-12-

BAB II

PENYELENGGARAAN PELAYANAN RMIK

Tingkat pelayanan RMIK dapat diselenggarakan di pelayanan tingkat dasar / primer dan di
rumah sakit dan diuraikan atas :
1. Pelayanan kesehatan secara manual/tradisional rekam medis/paper base record termasuk
lembar administrative atau penunjang medis, dirakit (assembling), diolah, dijajarkan secara
manual termasuk sistim penomorannya. Sistim ini berjalan dalam satu sistem secara
berkesinambungan.

2. Pelayanan RMIK manual dan registrasi mulai melakukan komputerisasi meski masih
terbatas. Rekam Kesehatan berbasis komputerisasi namun masih terbatas pada sistim
pendaftaran (admission), data pasien masuk (transfer) dan keluar (discharge) termasuk
meninggal. Sedangkan penyelenggaraan rekam kesehatan di unit kerja sampai statistic masih
manual.

3. Pelayanan RMIK secara komputerisasi (SIRS) yakni pelayanan rekam kesehatan telah diolah
menjadi informasi dan pengelolaannya secara komputerisasi yang berjalan dalam satu sistem
secara otomatis.

4. Pelayanan RMIK komputerisasi dengan jaringan (LAN) adalah penyelenggaraan rekam


medis terkomputerisasi atau computerized patient record (CPR) merupakan sistem dengan
cara mengambil dokumen langsung dari sistem image (template) dan struktur sistem
dokumen yang telah diubah.

5. Pelayanan rekam kesehatan elektronik (EHR) adalah sistem pendokumentasian yang telah
berubah dari Rekam Medis Elektronik (RME) menjadi rekam pasien elektronik sampai
dengan tingkat yang paling akhir dari pengembangan sistem informasi kesehatan berbasis
WAN.
-13-

A. Cakupan Pelayanan RMIK


1. Pelayanan RMIK di Pelayanan Kesehatan Primer ( Puskesmas, Klinik
dan Balai kesehatan)
Dalam penyelenggaran pelayanan RMIK di tingkat dasar / primer, sistem dan sub
sistem manajemen rekam medis sama dengan penyelenggaraan di rumah sakit seperti :
a. Proses pendaftaran
b. Proses penomoran dan penamaan
c. Proses pengelolaan KIUP
d. Proses Pengkodeaan Penyakit dan Prosedur/Tindakan
e. Proses Indeks (morbiditas dan mortalitas)
f. Pengelolaan pelaporan Puskesmas (SimPus)
g. Proses penyimpanan Rekam Medis
h. Proses penjajaran dan pengambilan kembali
i. Proses retensi dan pemusnahan
j. Pengelolaan rekam medis berbasis elektronik
k. Aspek kerahasiaan, keamanan dan Privacy

2. Pelayanan RMIK di Rumah Sakit


a. Proses pendaftaran
b. Proses penomoran dan penamaan
c. Proses pengelolaan KIUP / IUP
d. Proses Perakitan rekam Medis
e. Pengkodeaan dan Indeks Penyakit dan Prosedur/Tindakan
f. Pengelolaan pelaporan dan Statitstik
g. Proses penyimpanan, penjajaran dan pengambilan kembali
h. Proses retensi dan pemusnahan
i. Proses menjaga dan peningkatan mutu layanan dan rekam medis
j. Proses pelepasan Informasi
k. Pengelolaan data untuk kebutuhan riset
l. Pengelolaan data surveilans
m. Aspek kerahasiaan, keamanan dan Privacy
n. Proses pengembangan rekam medis berbasis elektronik
-14-
B. Alur

1. Alur Pelayanan RMIK di tingkat dasar / Primer

SIAPKAN CARI DISTRIB Klinik/BP PENGAMBILAN RM


RM RM USI RM

PENYIMPANAN

Sistem Pelaporan

Lap. Harian
(pendapatan)

Lap.
Mingguan

Lap. Bulanan

Lap. Triwulan

Lap. Tahunan

b. Alur Pelayanan RMIK di Rumah Sakit


-15-

b.1. Alur Pasien dan data rawat jalan dan rawat jalan

Mulai

Pasien

Registrasi

Petugas
tidak
Ada No.
Wawancara
MR?
ada Registrasi &
entry Ps.Baru
Petugas TPP
pendaftaran
Input Data Ps.
Lama/
Petugas TPP
Searching
Validasi data

Petugas TPP

Tracer/ Doc

Petugas TPP

Petugas RM Cetak:
 R2K
RM tracking/  Kartu
Pasien
-16-

Data Entry Pasien Baru


Pengertian :

Data pasien adalah data identitas social yang dientry pada saat pasien baru pertama kali datang
berobat ke Rumah Sakit.

Tujuan :

Data pasien ini dikategorikan sebagai pasien baru dan datanya langsung masuk dalam aplikasi
Indeks Utama Pasien yang tidak boleh hilang dan digunakan sepanjang masa untuk kepentingan
pasien berobat yang berikutnya.

Prosedur :

1. Pasien mengambil nomor urut (yang langsung online dalam system)


2. Pasien datang sebagai pasien baru, dan mengisi formulir data identitas lalu menuju loket
pendaftaran
3. Petugas akan melakukan data entry data identitas sesuai formulir
4. Melalui aplikasi / modul Indeks Utama Pasien, data tersimpan.
5. Patugas melakukan data entry kembali pada kolom permintaan layanan (tujuan poliklinik),
kemudian simpan
6. Data tersebut akan langsung diterima oleh Poliklinik yang dituju
7. Petugas akan melakukan cetak formulir Ringkasan Klinik untuk dibawa pasien ke Poliklinik
yang dituju
8. Aplikasi menambah data, mengedit data, menghapus data dapat dilakukan kemudian disimpan
9. Perubahan setelah Indeks Utama Pasien disimpan, data tidak dapat diubah kecuali dengan
-17-
otorisasi petugas yang berwenang

Data Entry Pasien Lama


Pengertian : Suatu proses input data untuk order pelayanan dan transaksi pelayanan bagi
unit/pelayanan yang dikehendaki oleh pasien di Rumah Sakit.

Tujuan :

Untuk memberikan pelayanan kepada pasien yang akan berobat ke pelayanan yang dituju.

Prosedur :

1. Pasien mengambil nomor urut


2. Pasien dipanggil ke loket, petugas memberikan pelayanan
3. Petugas melakukan input data dengan mengetry nomor rekam medis pasien
4. Data pasien ( dari IUP) tampil
5. Petugas melakukan input data melalui modul tipe layanan yang akan dituju, unit layanan,
pilihan dokter yang dikehendaki, jenis jaminan perusahaan pasien
6. Petugas mencari data transaksi (karcis dan atau jasa konsultasi), pilihan menu transaksi di entry
dalam modul layanan.
7. Petugas menyimpan data ( agar langsung dapat online di Poliklinik bila system pelayanan
rawat jalan sudah elektronik )
8. Petugas menyimpan data untuk online ke kasir
9. Petugas melakukan simpan data dan order rekam medis pasien melalui modul tracer yang
online ke bagian penyimpanan
10. Aplikasi menambah data, mengedit data, menghapus data dapat dilakukan kemudian disimpan
11. Pembatalan pelayanan dan jenis transaksi hanya dapat dilakukan atas otorisasi petugas yang
berwenang.

Proses pembatalan layanan


Pengertian :
-18-
Suatu proses layanan yang telah diinput dan disimpan kemudian dibatalkan atas permintaan
pasien.

Tujuan :

Untuk menghapus data layanan dan transaksi yang telah diterima oleh Poliklinik dan Kasir serta
memanitau terjadi pembatalan pelayanan.

Ketentuan :

1. Proses pembatalan hanya atas permintaan pasien


2. Proses pembatalan hanya dapat dilakukan oelh petugas yang diberi otorisasi
Prosedur :

1. Pasien dating ke Tempat pendaftaran untuk memberitahukan pembatalan atas layanan Pasien
dipanggil ke loket, petugas memberikan pelayanan
2. Petugas yang diberi otorisasi akan melakukan input data dengan mengetry nomor rekam medis
pasien yang membatalkan
3. Modul pembatalan pasien tampil, petugas mengetik alas an pembatalan
4. Data pasien untuk layanan terhapus
5. Bukti pembatalan akan direkapitulasi akhir bulan sebagai abahn monitoring dan evaluasi
6. Data pasien untuk layanan terhapus di Poliklinik dan kasir
-19-

b.2. Alur data / pasien rawat inap

Mulai

Pasien admit

Registrasi

Petugas
Ada No.
Wawancara/inp
MR? Rawat Darurat
b.3. Alur Pasien ut data

Petugas TPP

Input
Pasien/serch Srt2 Adm PULANG

Petugas TPP

Input data Pada


RuangPetugas RM
UGD Triage
Prioritas Penanganan
REGISTRASIKomputer
Cetak tracer/
ambil RM
Pasien Lama
DoA GAWAT Tidak
(Mati) Gawat
KASI
Petugas
R
Input Data
Pertolongan Periksa Dokter
Transf/Discharge
Segera dan Pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang
Penunjang
Petugas RM

Statistik RS
Mati Rawat Observasi

Operasi

ICU
ATD

R. Inap

Rujuk
-20-

1. Proses Penerimaan Pasien (Admission)


a. Rekam medis terisi data identitas, sosial, demografi dan diagnosis masuk
b. Rekam medis di cetak untuk pasien baru
c. Rekam Medis disiapkan (untuk pasien lama)

2. Rekam Medis Di Ruang Rawat


a. Rekam medis disusun sesuai dengan tatacara penyusunan sesuai dengan ketentuan
rumah sakit
b. Rekam Medis diisi sesuai dengan tatacara pengisian setiap formulir
c. Rekam medis dilengkapi formulirnya

3. Rekam Medis Selesai ( Pasien Keluar)


a. Rekam Medis diperiksa kelengkapannya dengan menggunakan checklist
b. Rekam Medis di periksa kelengkapan Resume Medis
c. Rekam Medis dikembalikan 1 x 24 jam setelah pasien dinyatakan keluar ke unit kerja
yang memiliki tugas dan fungsi menyelenggarakan pelayanan rekam medis dan
informasi kesehatan
4. Rekam Medis di Instalasi RMIK
a. Rekam Medis diterima oleh petugas assembling dengan tanda terima dan/atau entry
kendali pada aplikasi komputer
b. Rekam Medis di assembling
c. Rekam Medis dianalisis kelengkapan pengisiannya
d. Rekam Medis selesai di assembling diteruskan ke bagian pengkodean (melalui
Tracking)
e. Rekam Medis diisi kode penyakit dan tindakan pada lembar RMIK)
f. Pengkode melakukan indeks kode penyakit dan tindakan
-21-
g. Rekam Medis diteruskan ke bagian penyimpanan (melalui Tracking)
h. Rekam Medis tersimpan pada Rak Penyimpanan dengan sistem Penjajaran Angka Tepi
( Terminal Digit Filing)
i. Rekam Medis akan tersimpan di rumah sakit selama 5 tahun setelah tanggal terakhir
berobat/perawatan dan 2 tahun pada fasilitas pelayanan primer (pelayanan rawat jalan)
j. Rekam Medis dilakukan retensi menjadi Rekam Medis Non Aktif selama 2 tahun
k. Rekam Medis Non Aktif akan menjadi Rekam Medis In Aktif
l. Rekam Medis In Aktif akan dimusnahkan sesuai peraturan perundang-undangan.

C. Proses Pelayanan

1. Komunikasi Efektif
Pernyataan :
Rumah Sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses ke pelayanan
dan terhadap informasi tentang pemberian pelayanan kepada pasien. Dalam unit kerja
rekam medis dan Informasi Kesehatan, komunikasi diawali dari tempat pendaftaran
pasien dimana pemberian informasi (general consent) harus diberikan oleh petugas.
Kriteria :
a. Rumah Sakit mengindentifikasi komunitas dan populasi yang dilayani (cakupan
pelayanan).
b. Rumah Sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan
populasi tersebut.
c. Rumah Sakit menyediakan informasi tentang jenis pelayanan, jam pelayanan dan
proses untuk mendapatkan pelayanan.
d. Rumah Sakit menyediakan informasi tentang kualitas pelayanannya.
e. Pimpinan menjamin proses pemberian informasi yang relevan secara tepat dalam
waktu yang tepat di seluruh rumah sakit.
f. Komunikasi efektif terlaksana antar program-program di dalam rumah sakit.
g. Komunikasi efektif terlaksana dengan pihak luar rumah sakit.
h. Komunikasi efektif terlaksana dengan pasien dan keluarga.
i. Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, tujuan dan
sasaran rumah sakit kepada semua staf.
-22-
j. Tersedia suatu proses komunikasi informasi pasien diantara pemberi asuhan
berdasarkan pada proses yang sedang berjalan atau pada waktu penting tertentu
dalam proses pelayanan.
Indikator :
a. Adanya Informasi dikomunikasikan termasuk status kesehatan pasien
 Informasi dikomunikasikan, termasuk ringkasan pelayanan yang telah
diberikan.
 Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien
b. Adanya SK bahwa Ditetapkan kebijakan (policy) siapa pemberi pelayanan yang
mempunyai akses pada berkas rekam medis.
c. Adanya Kebijakan rekam medis tersedia bagi semua pemberi pelayanan yang
membutuhkannya untuk pelayanan pasien.
d. Adanya analisa bahwa data berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk
menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir.
e. Adanya SPO untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran rawat jalan
f. Adanya bukti bahwa pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan
tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam undang-
undang dan peraturan
g. Adanya persetujuannya pasien untuk membuka informasi yang tidak tercakup
dalam undang-undang dan peraturan
h. Adanya Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.

2. Pendaftaran ( Registration)
Proses registrasi adalah kegiatan melakukan pencatatan sebagai dasar informasi pasien
yang dibutuhkan, yaitu untuk identifikasi, pengobatan dan pembayaran pelayanan
kesehatan. Misalnya data demografi: nama, alamat, nomor telepon dan orang yang dapat
dihubungi saat gawat darurat, sistim pembayaran (perusahaan, asuransi). Pengumpulan
data pasien pertama kali adalah saat melakukan registrasi di rawat jalan dan rawat inap,
dan tanggung jawab ini hanya pada satu unit kerja. Pasien juga akan menerima gelang
identitas berwarna merah jambu untuk pasien perempuan dan biru muda untuk pasien
laki-laki yang berisi data Nama pasien, Nomor Rekam medis dan tanggal lahir (sesuai
dengan standar akreditasi KARS). Apabila pasien datang di ruang gawat darurat untuk
dilakukan pemeriksaan atau tindakan, registrasi pasien terjadi di bagian yang sama.
a. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan / pendaftaran pasien gawat darurat.
-23-
Pernyataan :
Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan adalah Proses pendaftaran untuk pasien
baru dan/atau pasien lama yang akan berobat jalan mulai dari proses wawancara,
melakukan penulisan pada buku register/entry dalam komputerisasi untuk data
identitas dan penomoran, mencetak dan atau menulis kartu berobat, sampai dengan
menyiapkan rekam medis pasien
Indikator :
1) Didapatkan hasil melakukan proses penyelesaian pendaftaran di TPP untuk
pasien baru rawat jalan 10 menit dan 5 menit (komputerisasi)
2) Didapatkan hasil melakukan proses pendaftaran di TPP untuk pasien lama
rawat jalan 5 menit dan 2 menit (komputerisasi)
3) Didapatkan hasil proses pelayanan pendaftaran sampai dengan pelayanan
rekam medis ke unit rawat jalan 10 menit
4) Terdapat hasil data identitas pasien :
(a) Identitas
Identifikasi merupakan kegiatan untuk membedakan identitas pasien yang
satu dengan yang lainnya secara unik. Identitas minimal terdiri dari: nomor
rekam medis, nama pasien, tanggal lahir dan nama ayah/ibu.
Bisa terdiri dari identitas pasien umum, identitas bayi baru lahir, identitas
pasien tidak dikenal,
(b) Pemberian nomor rekam medis
Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri khas kepada pasien
yang berkunjung ke rumah sakit, baik pasien rawat jalan maupun rawat
inap dengan sistim nomor unit (Unit Numbering System).
(c) Didapat data logbook waktu menulisan atau entry data proses wawancara
pasien baru
(d) Didapat data logbook waktu penulisan atau entry data dan proses
pendaftaran pasien lama
(e) Didapat data tatacara dan sistem backup data penomoran pasien baru
b. Pelayanan pendaftaran ke penunjang medik.
Pernyataan :
Pelayanan Pendaftaran untuk pasien ke klinik penunjang medik (Laboratorium dan
radiologi), mempunyai proses pendaftaran tetapi tidak diberikan nomor rekam
medis.
-24-
Indikator :
1) Pasien yang datang berkunjung hanya untuk pemeriksaan penunjang medik dan
teregristrasi dalam sistem pembayaran.
2) Pasien mendaftar langsung pada loket dimaksud.
3) Pasien dapat menerima hasil pemeriksaan langsung.
4) Pasien ini bukan termasuk yang berobat jalan atau rawat UGD/rawat inap.
c. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Pernyataan :
Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat inap adalah Proses pendaftaran untuk pasien
baru dan atau pasien lama yang akan dirawat inap mulai dari proses wawancara,
pemberian informasi rawat inap, melakukan registrasi untuk data identifikasi pasien
dan penomoran, mencetak dan atau menulis kartu berobat, sampai dengan
menyiapkan rekam medis pasien
Indikator :
1) Didapatkan hasil proses pelayanan pendaftaran sampai dengan pelayanan
rekam medis tersedia untuk pasien rawat inap 15 menit
2) Didapatkan hasil proses pemberian informasi/persetujuan umum kepada pasien
dan atau keluarga pasien dengan pembubuhan tanda tangan perekam medis
100%
3) Terdapat hasil data identifikasi pasien :
(a) Identitas
Identifikasi merupakan kegiatan untuk membedakan identitas pasien yang
satu dengan yang lainnya secara unik. Identitas minimal terdiri dari: nomor
rekam medis, nama pasien, tanggal lahir dan nama ayah/ibu. Bisa terdiri
dari Identitas pasien Umum, identitas bayi baru lahir, identitas pasien tidak
dikenal,
(b) Pemberian Nomor Rekam Medis
Pemberian nomor rekam medis adalah memberi ciri khas kepada pasien
yang berkunjung ke rumah sakit, baik pasien rawat jalan maupun rawat
inap dengan sistim nomor unit (Unit Numbering System).
(c) Petugas menerima pasien yang akan dirawat inap dengan memberikan
informasi/penjelasan tentang hak dan kewajiban pasien serta informasi lain
tak terbatas sesuai dengan ketentuan institusi fasyankes.
(d) Didapat data logbook atau register pasien rawat inap
-25-
(e) Didapat data tatacara dan sistem backup data penomoran pasien baru
(f) Bila Listrik padam, pencatatan dan pendaftaran dilakukan dengan logbook
pada buku register. Dan Setelah Listrik menyala data induk pasien harus
dimasukkan pada KIUP.
(g) Bila Listrik padam, pencarian nomor kartu pasien lama, menggunakan
indeks manual penomoran dan atau melakukan pendaftaran sebagai pasien
baru, namun ketika nama dan nomor pasien sudah ketemu, maka nomor
baru harus dimusnahkan.

d. Pelayanan Pendaftaran Sistem Perjanjian pasien Rawat Jalan


Pernyataan :
Pelayanan Pendaftaran Pasien Perjanjian Rawat Jalan adalah proses persiapan
rekam medis untuk pasien lama yang akan berobat jalan dan digunakan untuk
poliklinik.

Indikator :
1) Didapatkan hasil evaluasi penggunaan rekam medis yang telah disediakan 100 %
2) Berdasarkan daftar perjanjian, petugas penyimpanan menyiapkan rekam medis
sehari sebelum tanggal pasien datang.
3) Didapat data rekapitulasi pasien perjanjian dari rawat jalan dan rawat inap
4) Didapat data proses pengendalian distribusi rekam medis ke klinik yang ada
pasien perjanjian
5) Didapat data monitoring penggunaan rekam medis perjanjian yang digunakan
oleh poliklinik.

e. Pengembalian Rekam Medis Rawat Jalan


Pernyataan :
Pelayanan pengembalian rekam medis Rawat Jalan adalah Proses pengembalian
yang telah digunakan.
Indikator :
-26-
1) Didapatkan hasil melakukan monitoring pengembalian rekam medis rawat jalan
100 % dalam 1 x 24 jam
2) Terdapat data hasil monitoring :
(a) Didapat data logbook pengeluaran rekam medis dari ruang penyimpanan
(b) Didapat data logbook pengembalian rekam medis dari klinik rawat jalan
yang kembali 1 x 24 jam pasca pelayanan
(c) Didapati data logbook kunjungan poliklinik

f. Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap


Pernyataan :
Pelayanan pengembalian rekam medis Rawat Inap adalah Proses pengembalian
rekam medis rawat inap dan dimonitor pengembaliannya setelah rekam medis
digunakan. Peminjaman dan pemanfaatan rekam medis oleh pihak ketiga wajib
dikembalikan sesuai prosedur.
Indikator :
1) Didapatkan hasil melakukan monitoring pengembalian rekam medis rawat inap
100 % dalam 1 x 24 jam setelah pasien keluar perawatan
2) Terdapat data hasil monitoring :
(a) Didapat data logbook pengeluaran rekam medis dari ruang penyimpanan
(b) Didapati logbook pengembalian rekam medis melalui sistem checklist dan
atau tracking
(c) Didapat pengembalian rekam medis rawat inap melalui buku
catatan/logbook dan atau buku ekspedisi yang mencantumkan data no urut,
no. Rm, tgl pulang, ruang rawat, tgl. Pengembalian rekam medis, keterangan

3. Assembling / Penataan Rekam Medis


Pernyataan :
Petugas rekam medis (clerk) yang menangani rekam medis pasien pulang/meninggal
meninjau ulang (check) setiap rekam medis untuk mendapat kepastian kelengkapan
seluruh formulir rekam medis pasien pulang/meninggal. Sesuai dengan formulir yang ada
pada buku penyelenggaran pedoman rekam medis
Catatan : formulir dilengkapi pada lampiran ini karena rencana akan disatukan.
-27-
Indikator :
a. Didapatkan hasil kelengkapan rekam medis berupa kelengkapan formulir sesuai
dengan kronologis riwayat pengobatan pasien berikut diagnosis akhirnya dalam
bentuk resume
b. Didapatkan angka kelengkapan rekam medis pasien 100%
c. Didapatkan hasil checklist analisa kuantitatif
d. Pastikan apakah dokter sudah melengkapi bagian paling bawah dari ringkasan
masuk dan keluar (front-sheet). Itu adalah keadaan utama diagnosa utama (principle
diagnosis),
e. Didapatkanya tanda tangan dokter yang menunjukkan bahwa dokter telah
melengkapi rekam medis dan bertanggung jawab terhadap isinya
f.Didapatkannya tanda tangan dokter
g. Didapatkannya hasil operasi dan prosedur tindakan lainnya telah terdokumentasi,
dan dokter sudah menandatangani front-sheet dan informed consent
h. Untuk ringkasan medis pasien meninggal diberikan waktu maksimal 14 hari
melengkapi ringkasan medisnya bagi dokter terkait
i. Petugas rekam medis akan membuat pengantar ringkasan medis yang akan dikirim
kepada dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP).

Asembling / Perakitan Rekam Medis terdiri atas:


a. Asembling Rawat Jalan dan analisis kualitatif
Pernyataan :
Asembling atau perakitan rekam medis rawat jalan disusun berdasarkan tanggal
kunjungan.
Indikator :
1) Didapatkan susunanan rekam medis rawat jalan sesuai dengan urutan tanggal
kunjungan.
2) Didapatkanya tanda tangan dokter yang menunjukkan bahwa dokter telah
melengkapi rekam medis dan bertanggung jawab terhadap isinya.
b. Asembling Rawat Inap dan analisis kuantitatif dan kualitatif
Pernyataan :
Asembling atau penataan rekam medis adalah proses penataan kembali susunan
formulir yang telah digunakan di rawat inap sesuai dengan standar operasial prosedur.
Indikator :
-28-
1) Didapatkan hasil kelengkapan rekam medis beruapa kelengkapan formulir sesuai
dengan kronologis riwayat pengobatan pasien berikut diagnosis akhirnya dalam
bentuk resume
2) Didapatkan angka ketidaklengkapan rekam medis pasien 100%
3) Didapatkan hasil checklist analisa kuantitatif
4) Pastikan apakah dokter sudah melengkapi bagian paling bawah dari ringkasan
masuk dan keluar (front-sheet). Itu adalah keadaan utama diagnosa utama
(principle diagnosis),
5) Didapatkanya tanda tangan dokter yang menunjukkan bahwa dokter telah
melengkapi rekam medis dan bertanggung jawab terhadap isinya
6) Didapatkannya tanda tangan dokter
7) Didapatkannya hasil operasi dan prosedur tindakan lainnya telah terdokumentasi,
dan dokter sudah menandatangani front-sheet dan informed consent
8) Untuk ringkasan medis pasien meninggal diberikan waktu maksimal 14 hari
melengkapi ringkasan medisnya bagi dokter terkait
9) Petugas rekam medis akan membuat pengantar ringkasan medis yang akan dikirim
kepada dokter penanggungjawab pelayanan (DPJP).

4. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Tindakan Rawat Jalan


Pernyataan :
Penentuan klasifikasi dan kodefikasi penyakit dan tindakan kedokteran merupakan satu
kesatuan yang harus dikerjakan oleh seorang profesi perekam medik dan informasi
kesehatan dalam kompetensinya. Klasifikasi adalah pengelompokan ke dalam bentuk
kode dengan menggunakan kode huruf atau angka dan atau kombinasi huruf dan angka
dalam rangka mewakili komponen data penyakit. Standar penggunaan Klasifikasi dan
Kodefikasi penyakit menggunakan ICD-10 dan ICD-9 CM untuk prosedur/tindakan
kedokteran. Petugas pengkodean harus memastikan bahwa seluruh rekam medis pasien
keluar sudah tercatat diagnosa yang ditegakkan oleh DPJP. Dalam kondisi tertentu
diagnosa dianggap tidak jelas, maka perekam medis dan informasi kesehatan harus
melakukan klarifikasi kepada DPJP. Diagnosis dalam rekam medis telah diberi kode,
kemudian dilakukan pengumpulan data untuk kebutuhan statistik/laporan rumah sakit
dan Kementerian Kesehatan.
Indikator :
a. Didapatkan hasil pengkodean diagnosis rawat jalan untuk kasus baru 100%
-29-
b. Didapatkan hasil pengkodean diagnosis rawat jalan sesuai dengan jumlah pasien
rawat jalan yang berobat pada satu periode tertentu
c. Didapatkan hasil pengkodean prosedur/tindakan kedokteran pasien rawat jalan
sesuai dengan jumlah pasien yang berobat jalan pada satu periode
d. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode
e. Diagnosis dan Tindakan dimasukkan dalam indeks untuk memudahkan penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset di bidang
kesehatan.
f. Kode klasifikasi penyakit bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan
g. Didapatkan jumlah kasus baru melalui buku register
h. Didapatkan jumlah kasus lama
i. Didapatkan jumlah kunjungan pasien rawat jalan
j. Didapatkan jumlah kunjungan pasien per klinik rawat jalan
k. Didapatkan angka morbiditas pasien rawat jalan
l. Pelaksanaan pengkodeaan dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kompetensi
m. Jumlah kode penyakit yang dilakukan dibanding dengan tenaga pengkode yang ada
n. Didapatkan produktivitas perekam medis dalam melakukan pengkodeaan

5. Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Tindakan Rawat Inap


Pernyataan :
Penentuan klasifikasi dan kodefikasi penyakit dan tindakan kedokteran merupakan satu
kesatuan yang harus dikerjakan oleh seorang profesi perekam medik dalam
kompetensinya. Klasifikasi adalah pengelompokan ke dalam bentuk kode dengan
menggunakan kode huruf atau angka dan atau kombinasi huruf dan angka dalam rangka
mewakili komponen data penyakit. Standar penggunaan Klasifikasi dan Kodefikasi
penyakit menggubnakan ICD-10 dan ICD-9 CM untuk prosedur / tindakan kedokteran.
Petugas pengkodean harus memastikan bahwa seluruh rekam medis pasien keluar sudah
tercatat diagnosa yang ditegakkan oleh DPJP. Dalam kondisi tertentu diagnosa dianggap
tidak jelas, maka perekam medis dan informasi kesehatan harus melakukan klarifikasi
kepada DPJP. Diagnosis dalam rekam medis telah diberi kode, kemudian dilakukan
pengumpulan data untuk kebutuhan statistik/laporan rumah sakit dan Kementerian
Kesehatan.
-30-
Indikator :
a. Didapatkan hasil pengkodean diagnosis rawat jalan untuk kasus baru 100 %
b. Didapatkan hasil pengkodean diagnosis rawat inap sesuai dengan jumlah pasien
rawat inap yang berobat pada satu periode
c. Didapatkan hasil pengkodean prosedur / tindakan kedokteran pasien rawat jalan
sesuai dengan jumlah pasien yang berobat jalan pada satu periode
d. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode
e. Diagnosis dan Tindakan dimasukkan dalam indeks untuk memudahkan penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset di bidang
kesehatan.
f. Kode klasifikasi penyakit bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
g. Didapatkan jumlah kasus baru melalui buku register
h. Didapatkan jumlah pasien lama
i. Didapatkan jumlah kunjungan pasien rawat jalan
j. Didapatkan jumlah kunjungan pasien per klinik rawat jalan
k. Didapatkan angka morbiditas pasien rawat jalan
l. Pelaksanaan pengkodeaan dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kompetensi
m. Jumlah kode penyakit yang dilakukan dibanding dengan tenaga pengkode yang
ada
n. Didapatkan produktivitas perekam medis dalam melakukan pengkodeaan

6. Coding reimbursement
Pernyataan :
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
DPJP yang bertanggung jawab. Penulisan diagnosis yang ada dalam rekam medis diisi
dengan lengkap dan jelas mengacu pada ICD-10 dan ICD-9 CM.
Indikator :
a. Didapatkan hasil pengkodean diagnosis untuk pasien dengan jaminan asuransi
100 %
b. Didapatkan hasil pengkodean prosedur / tindakan kedokteran pasien dengan
jaminan asuransi
-31-
c. Didapatkan hasil kegiatan entry data klaim jaminan asuransi sesuai dengan Kegiatan
dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
d. Didapatkan validasi data kode penyakit dan tindakan
e. Didapatkan hasil verifikasi data kode penyakit dan tindakan
f. Didapatkan jumlah ketidaklengkapan dokumentasi klaim yang menunjukkan
diagnosis untuk ketepatan kode
g. Didapatkan jumlah pasien jaminan asuransi
h. Didapatkan jumlah rata-rata kode untuk jaminan klaim asuransi
i. Didapatkan jumlah rata-rata pengkode melakukan kode jaminan asuransi
j. Pelaksanaan pengkodeaan dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kompetensi
k. Jumlah kode penyakit yang dilakukan dibanding dengan tenaga pengkode yang
ada
l. Didapatkan produktivitas perekam medis dalam melakukan pengkodeaan

7. Pengelolaan Penyimpanan Rekam Medis


a. Sistim penyimpanan
Sistim penyimpanan rekam medis ada 2 (dua) yaitu sentralisasi dan desentralisasi.
menjadi satu dengan rekam medis rawat inap.
1) Sistim sentralisasi
2) Sistim desentralisasi

Sistim sentralisasi adalah suatu sistim dimana rekam medis pasien rawat jalan
disimpan Sistim desentralisasi adalah suatu sistim dimana rekam medis pasien rawat
jalan disimpan secara terpisah dengan rekam medis rawat inap. Sistim sentralisasi
banyak digunakan di fasilitas pelayanan kesehatan, terutama rumah sakit besar.

b. Sistim Penjajaran Rekam Medis


Pernyataan :
Cara penjajaran yang ditentukan untuk penyimpanan rekam medis di rumah sakit
adalah: Sistim Penjajaran dengan angka tepi (Terminal Digit Filing System). Sistim
penjajaran yang digunakan di banyak negara berkembang dengan volume rekam
medis yang banyak, menggunakan penjajaran angka tepi (terminal digit filing
system).
-32-
Untuk fasilitas pelayanan tingkat dasar / primer sistim penyimpanan disamakan
dengan sistim di rumah sakit yakni menggunakan Terminal Digit Filing. Karena
Awalnya sistim penyimpanan di Puskesmas menggunakan metode Family Folder
artinya 1 keluarga disimpan dalam satu nomor. Namun dengan berkembangnya
IPTEK, maka penomoran untuk 1 individu / orang menggunakan 1 nomor yang
digunakan seumur hidup. Hal ini untuk menyesuaikan dengan NIK (Nomor Induk
Kependudukan) dengan pengembangan SIK dimasa datang.

Indikator :
1) Volume arsip Rata-rata 50 % Rekam Medis tersimpan / jam
2) Standar File 1,3 inch / jam - 48 inch /36 hours
3) Pada setiap subrak akan terdapat susunan penjajaran rekam medis
4) Sortir (pemilahan sebelum cara simpan) Setiap ruang penyimpanan seharusnya
mempunyai kumpulan pembatas untuk rekam medis, biasanya disebut sortir.

c. Pengambilan Rekam Medis


Pernyataan :
Pengambilan rekam medis adalah proses mencari, menemukan kembali dan
mengeluarkan dari rak penyimpanan
Kriteria :
1) Diketahui nomor rekam medis sesuai sistim penomoran unit
2) Monitoring rekam medis tidak salah letak
3) Kode warna dan Penomoran, rak penyimpanan diperlukan kode warna. Kode
warna yang dibakukan pada setiap sampul rekam medis pada 2 (dua) angka
akhir diberi warna.
4) Menggunakan sistem jejak (outguide) untuk pelacakan/ tracking keberadaan
rekam medis
5) Dengan sistem komputerisasi otomatis sangat memudahkan mencari lokasi
rekam medis dan informasi kesehatan berada/ keluar dan tertera tanggal, waktu,
lokasi rekam medis
Indikator :
1) Ketepatan pengambilan Rekam Medis untuk Rawat Jalan sesuai (100%) / hari
2) Rekam Medis tersimpan dengan benar sesuai dengan nomor rekam medis
pada rak penyimpanan (100%)
-33-
3) Didapatkan chek list/ logbook daftar pengeluaran/ peminjaman rekam medis
yang keluar dari rak penyimpanan
4) Didapatnya rekam medis yang terselip, petugas rekam medis harus
menghubungi petugas ruang perawatan/bangsal untuk mendapatkan kembali.
Banyak terjadi kegagalan dalam rekam medis terselip (missing medical record).
a. Didapatnya daftar pasien pulang sebagai dasar penarikan rekam medis dari
ruang perawatan/bangsal. Daftar ini meyakinkan bahwa semua rekam
medis pasien pulang/meninggal sudah kembali ke Unit Kerja Rekam Medis
dan Informasi Kesehatan.

d. Pemasangan tracer
Pernyataan :
Tracer sebagai out guide dalam sistem penyimpanan. Namun beberapa rumah sakit
sudah memiliki sistem out guide atau kendali rekam medis melalui pencatatan
komputerisasi rekam medis dalam aplikasi rekam medis pasien.
Indikator :
Terlacaknya rekam medis yang tidak ada di rak penyimpanan ketika dibutuhkan
(salah letak/rekam medis tidak berada di rak penyimpanan (100%)
1) Dikirim ke poliklinik, karena pasiennya berobat
2) Digunakan di ruang rawat inap karena pasien dirawat
3) Disimpan untuk keperluan pembuatan ringkasan/jawaban konsul/surat
keterangan atau pengantar rujukan
4) Digunakan untuk riset
5) Setiap rekam medis yang keluar dari tempat penyimpanan, harus dipasang
lembar outguide/tracer, sebagai alat pengganti rekam medis yang keluar.

8. Jadwal Retensi Rekam Medis


Pernyataan :
Perencanaan pengelolaan rekam medis inaktif penting diperhatikan. Unit kerja rekam
medis dan informasi kesehatan harus mengetahui berapa volume rekam medis inaktif (in
active records). Ruangan penyimpanan rekam medis inaktif harus tersedia agar dapat
dengan mudah diambil apabila dibutuhkan.
Indikator :
a. Rekam medis aktif dan inaktif harus disimpan di tempat yang terpisah
-34-
b. Didapatnya Rekam medis aktif disimpan 5 (lima) tahun.
c. Didapatnya proses pemasangan tanda tahun kunjungan yang menandakan tahun
kunjungan terakhir
d. Pemasangan tanda tahun kunjungan berguna bagi proses penyusutan dan
pemusnahan. Petugas di unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan dapat
melihat langsung rekam medis yang aktif atau inaktif. dengan ketentuan sebagai
berikut.
e. Rekam medis dinyatakan aktif setelah pasien berkunjung lagi dalam kurun waktu
yang telah ditetapkan dengan tetap menggunakan nomor rekam medis lama.
f. Pemilahan rekam medis yang tidak digunakan dalam jangka waktu tertentu, dapat
dipindahkan dari tempat penyimpanan aktif ke penyimpanan inaktif. Kegiatan ini
disebut pembersihan (purging).
g. Setiap tahun kehadiran pasien diberi tanda pada sampul rekam medis pasien dengan
tanda cross atau coret sesuai tahun kunjungan.

Indikator :
a. Tidak didapatinya rekam medis yang tidak aktif pada rak penyimpanan rekam medis
aktif 100%
b. Pemindahan rekam medis inaktif dari ruang penyimpanan rekam medis aktif ke
ruang inaktif minimal 1 tahun sekali
c. Didapatnya jumlah / angka retensi rekam medis
d. Didapatnya catatan /logbook data rekam medis yang dilakukan pemilahan (culling)
dan dipindahkan ke rak inaktif. Artinya petugas tidak perlu membuka rekam medis
hanya untuk melihat tahun kunjungan.
e. Pemilahan (culling) sebaiknya dilakukan setiap tahun, bahkan pemilahan (culling)
dilakukan tiap tahun pada bulan yang sama.
f. Didapatnya program perencanaan pemilahan (culling) setiap tahun menjadi tugas
rutin bagian penyimpanan.

9. Pemusnahan Rekam Medis


Pernyataan :
Waktu penyimpanan sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
269/Menkes/Per/III/2008, pasal 8 adalah lamanya penyimpanan rekam medis sekurang-
-35-
kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan.
Indikator :
a. Rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medik. batas waktu 5 (lima) tahun,
b. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik akan disimpan dalam jangka
waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dibuat ringkasan tersebut.
c. Setelah Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas
yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
d. Sistem penyimpanan harus dipikirkan tentang data medis dan master data terkait
dengan rekam medis yang ada di sistem informasi rumah sakit (SIRS),
e. Sistim back-up data dan pemusnahan data. Hal ini harus disusun bersama dengan
bagian teknologi informasi rumah sakit.

10. Aspek legal RM dan Pelepasan Informasi


Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika dianalisa, konsep
kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian, dan yang menjadi masalah disini
ialah: bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan, yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran
sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Pernyataan (lihat Permenkes 269 pasal 12)
Pernyataan :
Ringkasan ini menggunakan format yang sudah ada di suatu sarana pelayanan kesehatan,
baik melalui formulir maupun format pada aplikasi komputer SIRS.
Pihak luar adalah perusahaan, pihak asuransi, penegak hukum atau pihak lain yang
membutuhkan ringkasan medis
1) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam
medis
2) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan, dicatat
atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis
pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
3) Ringkasan ini menggunakan format yang sudah ada di suatu sarana pelayanan
kesehatan, baik melalui formulir maupun format pada aplikasi komputer SIRS
-36-
4) Pihak luar adalah perusahaan, pihak asuransi, penegak hukum atau pihak lain yang
membutuhkan ringkasan medis
Indikator :
1) Adanya surat kuasa asli dari pasien untuk fasilitas pelayanan kesehatan.
2) Didapatnya format ringkasan medis pasien pulang dan atau surat keterangan medis
untuk kepentingan klaim.
3) Pada aplikasi komputer, biasanya dokter yang merawat dapat langsung mengentri atau
mengetik laporan langsung.
4) Didapatnya format asuransi berdasarkan isi ringkasan yang telah dibuat oleh dokter.
Lembar format asuransi setelah diketik akan dimintakan tanda tangan dokter terkait.

Indikator :
1) Adanya surat kuasa asli dari pasien untuk fasilitas pelayanan kesehatan.
2) Format ringkasan medis pasien pulang dan atau surat keterangan medis untuk
kepentingan klaim.
3) Pada aplikasi komputer, biasanya dokter yang merawat dapat langsung mengentri atau
mengetik laporan langsung.
4) format asuransi berdasarkan isi ringkasan yang telah dibuat oleh dokter. Lembar format
asuransi setelah diketik akan dimintakan tanda tangan dokter terkait.
5) Waktu penyelesaian ringkasan pulang (resume) rekam medis 1 x 24 jam.
6) Waktu penyelesaian ringkasan pulang (resume medis) pasien meninggal, diselesaikan
maksimal 4 hari kerja sejak permohonan diterima sampai dokter menandatangani.

Prinsip dasarnya terdapat dua kategori informasi yang bersumber dari rekam medis:

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :


Laporan atau catatan yang terdapat dalam rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan observasi atau wawancara dengan pasien merupakan informasi yang tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang karena menyangkut
informasi pribadi pasien.

Pemberitahuan informasi mengenai kondisi kesehatan/penyakit yang diderita pasien


dan resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang teratasi terhadap diri pasien menjadi
tanggungjawab dokter yang merawat pasien tersebut.
-37-
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Jenis informasi dimaksud adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta
informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Biasanya informasi ini terdapat
dalam lembaran depan rekam medis rawat jalan maupun rawat inap (ringkasan riwayat
klinik atau ringkasan riwayat masuk keluar). Tetapi perlu diperhatikan bahwa diagnosa
akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak lain yang tidak berwenang.

3. Rahasia kedokteran
a. Sesuai dengan ketentuan pasal 48 Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran ditetapkan sebagai berikut:
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
wajib menyimpan rahasia kedokteran.
2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan
pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum, permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
b. Pasal 51 huruf c Undang Undang Nomor 29 Tahun 2004 adanya kewajiban
merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga
setelah pasien itu meninggal dunia.
c. Berkaitan dengan pengungkapan rahasia kedokteran tersebut diatur dalam
pasal 10 ayat (2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis sebagai berikut:
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan
dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1) untuk kepentingan kesehatan pasien;
2) memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum atas perintah pengadilan;
3) permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4) permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan;
dan
5) untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
-38-
d. Mengenai rahasia kedokteran dikenal adanya trilogi rahasia kedokteran yang
meliputi persetujuan tindakan kedokteran, rekam medis dan rahasia
kedokteran karena keterkaitan satu sama lain. Jika menyangkut pengungkapan
rahasia kedokteran maka harus ada izin pasien (consent) dan bahan rahasia
kedokteran terdapat dalam rekam medis.

4. Hak Akses
Hak akses pasien terhadap rahasia kedokteran didasarkan pada:

a. Data medis yang tercantum dalam rekam medis. Rekam medis adalah data
pribadi pasien yang merupakan tindak lanjut dari pengungkapan penyakit yang
diderita oleh pasien kepada dokternya. Maka iapun berhak untuk memperoleh
informasi untuk mengetahui apa saja yang dilakukan terhadap dirinya dalam
rangka penyembuhannya.

Hal ini sudah dijabarkan dalam Permenkes Nomor 290 Tahun 2008 tersebut
pengaturan tentang persetujuan tindakan kedokteran, dalam melakukan
tindakan kedokteran, dokter harus memberikan penjelasan sekurang-kurangnya
mencakup:

1) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;

2) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;

3) Altematif tindakan lain, dan risikonya;

4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi; dan

5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

6) Perkiraan pembiayaan.

5. Hak atas privacy


Hak privacy ini bersifat umum dan berlaku untuk setiap orang. Inti dari hak ini
adalah suatu hak atau kewenangan untuk tidak diganggu. Setiap orang berhak untuk
tidak dicampuri urusan pribadinya oleh lain orang tanpa persetujuannya. Hak atas
privacy disini berkaitan dengan hubungan terapeutik antara dokter-pasien (fiduciary
relationship). Hubungan ini didasarkan atas kepercayaan bahwa dokter itu akan
-39-
berupaya semaksimal mungkin untuk memberikan pelayanan pengobatan.
Tambahan pula kepercayaan bahwa penyakit yang diderita tidak akan diungkapkan
lebih lanjut kepada orang lain tanpa persetujuannya.

Pasal 11 (sebelas) Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam


medis, diatur bahwa penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

6. Hak Tolak Ungkap


Hak tolak ungkap adalah terjemahan terhadap istilah bahasa Belanda
”verschoningsrecht” yang diatur dalam berbagai peraturan yang menyangkut
kewajiban menyimpan rahasia kedokteran
7. Hak koreksi atas isi dokumen.
Hak koreksi adalah hak koreksi yang dilakukan oleh pasien sehubungan dengan data
dan informasi yang disampaikan pada saat kondisi pasien mengalami fisik dan psikis
yang tidak baik/tidak sehat, sehingga data dan informasi yang disampaikan tidak
akurat, baik diminta maupun tidak diminta.

8. Hak koreksi atas isi dokumen.


Hak koreksi adalah hak koreksi yang dilakukan oleh pasien sehubungan dengan data
dan informasi yang disampaikan pada saat kondisi pasien mengalami fisik dan psikis
yang tidak baik/tidak sehat, sehingga data dan informasi yang disampaikan tidak
akurat, baik diminta maupun tidak diminta.

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)


Informed consent berarti suatu izin (consent) atau pernyataan setuju dilakukan
tindakan medis dari pasien yang akan diberikan pelayanan, sesudah mendapatkan
informasi dari dokter dan yang sudah dimengerti,
Bentuk informed consent terdiri dari:
1. dengan dinyatakan (express)
a. secara lisan (oral)
-40-
b. secara tertulis (written)
2. tersirat atau dianggap diberikan (implied or tacit consent)
a. dalam keadaan biasa (normal or constructive consent)
b. dalam keadaan gawat darurat (emergency)

Informed consent terdiri atas tiga bagian dimana terdapat pertukaran informasi
antara dokter dan pasien yaitu:
1. Pengungkapan dan penjelasan (disclosure and explanation) kepada pasien
dalam bahasa yang dapat dimengerti oleh pasiennya tentang:
a. penegakan diagnosa
b. sifat dan prosedur/tindakan medik yang diusulkan
c. kemungkinan timbulnya risiko
d. manfaatnya
e. alternatif yang (jika) ada
2. Bagian kedua menyangkut:
a. memastikan bahwa pasien mengerti apa yang telah dijelaskan
kepadanya harus diperhitungkan tingkat kapasitas intelektualnya
b. bahwa pasien telah menerima risiko tersebut
c. bahwa pasien mengizinkan dilakukan prosedur/tindakan medik tersebut
3. Proses pendokumentasian
Informed Consent berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan
No.290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
ditetapkan sebagai berikut:
Penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang-kurangnya mencakup:
1) Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran;
2) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
3) Altematif tindakan lain, dan risikonya;
4) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi;
5) Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan; dan
6) Perkiraan pembiayaan.

Penolakan tindakan dari pasien maka perlu pencatatan yang meliputi:


-41-
1. Penjelasan yang diberikan dokter tentang risiko dan keuntungan dari
tindakan medik tersebut;
2. Penjelasan tentang risiko yang timbul jika ditunda- tunda;
3. Penolakan pasien/ keluarganya dan pertanyaan yang diajukan olehnya;
4. Jawaban yang diberikan oleh dokter dan pengulangan penjelasan risiko
yang mungkin terjadi;
5. Dasar alasan pasien menolak tindakan medik tersebut;
6. Keputusan akhir dari pasien dan respon final dari dokter;
7. Cantumkan tanggal, jam dan tempatnya;
8. Saksi- saksi yang ada.

PEMBERIAN INFORMASI REKAM MEDIS


Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait antara
lain:

1. Asuransi
2. Pasien/ keluarga pasien
3. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
4. Dokter lain yang merawat pasien
5. Kepolisian
6. Untuk keperluan pengadilan

REKAM MEDIS DI PENGADILAN

Informasi medis yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam sidang di
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses
yang wajar. Sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan
semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya
sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya.

Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan keberannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang pasien selama mendapatkan
-42-
pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian
dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.

ADOPSI (= Asal kata adop artinya mengangkat anak)


Dalam hal ini kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar
bertanggungjawab untuk segera menadatangani formulir atau keterangan adopsi.

Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal dimana
seorang anak tidak diambil oleh keluraganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap
sah oleh Negara. Semua hal yang menyangkut korespondensi yang terjadi dalam
hal adopsi harus dijaga kerahasiaannya.

OTOPSI DAN VISUM ET REPERTUM


1. Otopsi
Otopsi (juga dikenal pemeriksaan kematian atau nekropsi) adalah investigasi
medis jenazah untuk memeriksa sebab kematian. Kata "otopsi" berasal dari
bahasa Yunani yang berarti "lihat dengan mata sendiri". "Nekropsi" berasal dari
bahasa Yunani yang berarti "melihat mayat".
Ada 2 (dua) jenis otopsi:
a. Forensik: Ini dilakukan untuk tujuan medis legal dan yang banyak dilihat
dalam televisi atau berita
b. Klinikal: Cara ini biasanya dilakukan di rumah sakit untuk menentukan
penyebab kematian untuk tujuan riset dan pelajaran.
c. Visum et repertum
Visum et repertum adalah suatu pemeriksaan yang dilakukan untuk membuktikan
apakah ada tindakan criminal yang terjadi, yang akan dijadikan dalam proses
pengadilan. Visum et repertum merupakan laporan tertulis dari dokter tentang apa
yang dilihat diperiksa atas permintaan tertulis dari yang berwajib/berwenang.

11. Pelaporan data dan Informasi Kesehatan


Indikator :
Pengumpulan data diperoleh dari sistem pencatatan data pasien yang dilakukan oleh
petugas rekam medis melalui register pendaftaran dan sensus harian yang secara
-43-
konsisten dibuat rekapitulasinya untuk periode mingguan atau bulanan. Sensus harian
pasien rawat inap sangat penting oleh karena sensus ini menggambarkan kegiatan
pelayanan 24 jam dengan data pasien masuk dan keluar.Pencatatan oleh unit lain juga
menggunakan register di tiap-tiap unit kerja, yang setiap tanggal 10 bulan berikut harus
terkumpul atau dikirim ke unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan. Register
(registers) merupakan daftar data secara kronologis. Registrasi manual mencakup
register masuk rawat dan keluar, register kamar operasi dan register kelahiran dan
kematian.
Kriteria :
a. Data sensus harian merupakan data yang harus dikumpulkan setiap hari dan
merupakan aktifitas pasien selama 24 jam dengan perhitungan yang dimulai dari
jam 00.00 sampai dengan 24.00 setiap harinya, termasuk pada pasien yang masuk
dan keluar pada hari yang sama. Dalam sensus ini, bayi dihitung terpisah dari
pasien dewasa dan anak-anak.
b. Sensus harian bayi baru lahir secara umum dihitung terpisah dari sensus harian
dewasa yang digabung dengan anak-anak, sehingga rata-rata sensus harian anak
ditambah dewasa lebih besar dari rata-rata sensus harian bayi baru lahir.
c. Didapatnya kegiatan pencatatan pasien rawat jalan dan rawat inap pada buku
register.
d. Didapatinya register kelahiran dan kematian.
e. Didapatinya pencatatan pada buku register meliputi Nomor rekam medis, Nama
keluarga dan nama pasien sendiri, Umur dan jenis kelamin,Alamat, Nama dokter,
Ruang rawat, Keterangan pengantar/rujukan, Tanggal masuk, Tanggal keluar,
Keadaan waktu keluar Diagnosis akhir dan register.

12. Statistik Dan Pelepasan Informasi

Kata statistik dapat diartikan dalam berbagai pengertian antara lain adalah gambaran
suatu keadaan yang dituangkan dalam angka. Angka dapat diperoleh dari laporan,
penelitian atau sumber rekam medis. Statistik dapat diartikan sebagai hasil dari
perhitungan seperti rata-rata, median, standar deviasi dan lain-lain.
Statistik dibedakan berdasarkan ukuran data. Bila data diperoleh dari keseluruhan subjek
misalnya, data seluruh pasien rumah sakit atau data seluruh penduduk dapat disimpulkan
-44-
sebagai populasi yang disebut sebagai parameter, namun apabila diambil sebagian saja
dapat disebut sebagai contoh atau sampel.
Data yang dikumpulkan dari hasil penggambaran (to discribe) disebut sebagai statistik
diskriptif, sementara prosedur statistik yang digunakan untuk menggambarkan data
populasi berdasarkan hasil ukur terhadap data sampel disebut statistik inferensial.
Guna statistik untuk melakukan penelitian, baik ketika merancang, mengumpulkan data
dan menganalisa sampai pada interpretasi dan presentasi. Statistik rawat inap digunakan
untuk membandingkan kinerja saat ini dengan waktu lalu dirawat inap atau rawat jalan.

a. Perhitungan Indikator
Pengumpulan data di rumah sakit merupakan data yang dikumpulkan setiap hari dari
pasien rawat inap dan rawat jalan. Data tersebut berguna untuk memantau perawatan
pasien setiap hari, minggu, bulan, dan lain lain. Informasi dari statistik rumah sakit
digunakan untuk perencanaan, memantau pendapatan dan pengeluaran dari pasien
oleh pihak manajemen rumah sakit.
Pengumpulan data di rumah sakit mempunyai beberapa istilah yang telah
dikembangkan, seperti:

1) Hospital patient
Seorang individu yang mendapatkan pelayanan medis RS
2) Hospital inpatient
3) Seorang pasien yang telah mendapatkan pelayanan, rumah sakit, berupa
menginap, perawatan, pengobatan dan umumnya pasien tersebut telah
menginap minimal 1(satu) malam.
4) Hospital Newborn Inpatient
5) Bayi yang dilahirkan di rumah sakit. Umumnya bayi baru lahir ini dihitung
terpisah karena mereka mendapatkan layanan yang berbeda.
6) Inpatient Hospitalization
7) Periode dalam kehidupan pasien yang ketika dirawat di satu rumah sakit terus
menerus, tidak terputus kecuali cuti perawatan.
8) Inpatient Admission
9) Prosedur penerimaan untuk pasien menginap di rumah sakit termasuk ruangan,
perawatan dimana pasien menginap
10) Inpatient Discharge
-45-
11) Akhir dari periode pasien menginap sampai keluar dari rumah sakit, setelah
disetujui oleh rumah sakit bersama DPJP, untuk melanjutkan konsultasi
pengobatannya, dirujuk ke rumah sakit lain atau meninggal.
12) Hospital outpatient
13) Pasien rumah sakit yang mendapatkan layanan di satu atau lebih dari rumah
sakit, ketika tidak dirawat atau dalam “home care patient”. Seorang pasien
rawat jalan dapat diklasifikasikan pada pasien yang datang ke unit gawat darurat
atau ke klinik.

b. Pengumpulan Data
Pengumpulan data diperoleh dari sistem pencatatan data pasien yang dilakukan oleh
petugas rekam medis melalui register pendaftaran dan sensus harian yang secara
konsisten dibuat rekapitulasinya untuk periode mingguan atau bulanan. Sensus
harian pasien rawat inap sangat penting oleh karena sensus ini menggambarkan
kegiatan pelayanan 24 jam dengan data pasien masuk dan keluar.
Pencatatan oleh unit lain juga menggunakan register di tiap-tiap unit kerja, yang
setiap tanggal 10 bulan berikut harus terkumpul atau dikirim ke unit kerja rekam
medis dan informasi kesehatan.

1) Register
Register (registers) merupakan daftar data secara kronologis. Registrasi manual
mencakup register masuk rawat dan keluar, register kamar operasi dan register
kelahiran dan kematian. Saat ini, informasi dikumpulkan secara otomatis.
Sebagai dasar pembuatan laporan di setiap unit kerja dibuat buku register yang
berisi catatan tentang kegiatan pelayanan yang telah dilakukan oleh unit kerja
tersebut. Buku register yang ada di sarana pelayanan kesehatan antara lain:
 Pendaftaran pasien rawat jalan
 Pendaftaran pasien rawat inap
 Pelayanan pasien rawat jalan
 Pelayanan pasien rawat inap
 Pelayanan gawat darurat
 Pelayanan radiologi
 Pelayanan laboratorium
 Pelayanan kamar bedah
-46-
 Pelayanan kamar bersalin
 Pelayanan bayi baru lahir, dll

Beberapa register pada intinya memuat data sebagai berikut:


a) Register pasien masuk dan keluar
 Nomor rekam medis
 Nama keluarga dan nama pasien sendiri
 Umur dan jenis kelamin
 Alamat
 Nama dokter
 Ruang rawat
 Keterangan pengantar/rujukan
 Tanggal masuk
 Tanggal keluar
 Keadaan waktu keluar
 Diagnosis akhir
-47-
b) Register kamar operasi :
 Nomor rekam medis
 Nama keluarga dan nama sendiri
 Umur dan jenis kelamin
 Alamat
 Nama dokter
 Ruang rawat
 Tanggal dan jam dilakukan operasi
 Diagnosis pra bedah
 Tindakan/prosedur pembedahan
c) Register bayi baru lahir:
 Nomor rekam medis
 Nama keluarga dan nama sendiri
 Alamat
 Nama dokter
 Ruang rawat
 Tanggal dan jam lahir
 Keadaan waktu keluar
 Diagnosis akhir
 Jenis persalinan, berat badan, tinggi badan bayi
 Jenis kelamin
 Dokter/bidan yang menolong persalinan (surat kelahiran)
d) Register kematian
 Nama keluarga dan nama pasien sendiri
 Umur dan jenis kelamin
 Alamat
 Nama dokter
 Ruang rawat
 Penyebab kematian
 Dokter yang tanda tangan (surat kematian)
-48-
2) Data Sensus Pasien Rawat Inap
Data sensus harian merupakan data yang harus dikumpulkan setiap hari dan
merupakan aktifitas pasien selama 24 jam dengan perhitungan yang dimulai
dari jam 00.00 sampai dengan 24.00 setiap harinya, termasuk pada pasien yang
masuk dan keluar pada hari yang sama. Dalam sensus ini, bayi dihitung terpisah
dari pasien dewasa dan anak-anak.
Sebagai contoh: sebuah rumah sakit mempunyai sensus pasien rawat sebanyak
240 di hari pertama, hari kedua 253 dan hari ketiga 237. Total hari layanan
pasien untuk 3 hari adalah 730, jika total tersebut dibagi 3 hari, maka didapat
rata-rata sensus harian. Nilai rata-rata sensus harian adalah rata-rata jumlah
pasien yang dirawat selama satu periode tertentu.
Sensus harian bayi baru lahir secara umum dihitung terpisah dari sensus harian
dewasa yang digabung dengan anak-anak, sehingga rata-rata sensus harian anak
ditambah dewasa lebih besar dari rata-rata sensus harian bayi baru lahir.

Denominator
Indikator Numerator (pembilang)
(penyebut)

Total dari jumlah


Rata - rata harian dari Total dari jumlah hari rawat hari untuk
sensus pasien rawat inap dalam satu periode periode yang
sama

Total dari jumlah


Rata - rata harian dari Total dari jumlah hari rawat
hari untuk
sensus pasien rawat inap untuk dewasa dan anak dalam
periode yang
untuk dewasa dan anak satu periode
sama

Total dari jumlah


Rata - rata harian dari Total dari jumlah hari rawat
hari untuk
sensus pasien rawat inap untuk bayi baru lahir dalam
periode yang
untuk bayi baru lahir satu periode
sama

c. Laporan Internal
-49-
Laporan ini dibuat untuk memenuhi kebutuhan internal rumah sakit yang terdiri
dari beberapa indikator laporan bulanan meliputi:
1) Laporan indikator pelayanan rumah sakit
 Jumlah pasien masuk
 Jumlah pasien keluar
 Jumlah hari perawatan
 Jumlah lamanya pasien dirawat
 Jumlah tempat tidur siap pakai
 Tingkat pemanfaatan tempat tidur (bed occupancy rate)
 Rata-rata lama hari rawat (average lenght of stay)
 Frekuensi pemakaian tempat tidur (bed turn over)
 Periode lamanya waktu kosong tempat tidur (turn over interval)
 Angka kematian (bayi lahir, bayi rujukan, anak, dan ibu)
 Angka kematian kasar (gross death rate)
 Angka kematian bersih (net death rate)

 Laporan pelayanan kegiatan diperinci atas jenis ruang rawat inap dan
kelas perawatan a.l:
 umum
 kebidanan
 perinatologi
 perawatan bunda/perempuan
 anak
 anak pasca bedah
 ICU, NICU

2) Laporan kunjungan rawat diperinci atas masing-masing klinik


3) Laporan kunjungan dan kegiatan UGD
4) Isian tempat tidur pasien rawat inap (inpatient bed occupancy rate)

Indikator rumah sakit lainnya adalah isian tempat tidur pasien rawat inap atau bed
occupancy rate (BOR), yang merupakan persentase dari penggunaan tempat tidur
yang tersedia pada satu periode waktu tertentu. Biasanya semakin besar BOR akan
-50-
bertambah pemasukan dari rumah sakit. Contoh dari 200 pasien yang mengisi 280
tempat tidur pada satu hari, maka BORnya adalah 200/280 x 100% atau 71,4%.
Bila akan dihitung lebih dari 1 hari, maka harus dikalikan pada jumlah hari yang
sesuai dengan periode waktu yang diinginkan. Misalkan akan menghitung BOR 1
minggu (7 hari), artinya pasien inap dalam 1 minggu (misalkan 1729 pasien)
/dibagi (dengan 280 tempat tidur yang dikalikan dengan 7) x 100%. Angka
penyebut yang di formula adalah kemungkinan maksimum pasien yang dapat
dirawat, sesuai dengan tempat tidur yang tersedia.

Denominator
Indikator Numerator (pembilang)
(penyebut)

Total dari jumlah


Total dari jumlah pasien yang maksimum tempat
Isian tempat tidur
dirawat dalam satu periode x tidur pasien yang dapat
pasien rawat inap
100 dirawat pada periode
yang sama

Total dari jumlah


Isian tempat tidur
Total dari jumlah pasien yang maksimum tempat tidur
pasien rawat inap
dirawat dalam satu periode pasien dewasa dan anak
untuk dewasa dan
untuk dewasa dan anak x 100 yang dapat dirawat pada
anak
periode yang sama

Total dari jumlah


Isian tempat tidur Total dari jumlah pasien yang maksimum tempat tidur
pasien rawat inap dirawat dalam satu periode bayi baru lahir yang
untuk bayi baru lahir untuk bayi baru lahir x 100 dapat dirawat pada
periode yang sama

5) Lama hari rawat (length of stay)


Lama hari rawat yang dihitung dari setiap pasien masuk inap sampai hari
keluar dari rumah sakit. Dapat dihitung dengan mengurangi tanggal pasien
-51-
tersebut keluar dengan tanggal pasien itu masuk, bila ada pada periode/bulan
yang sama. Misalkan masuk tanggal 5 Mei dan keluar pada tanggal 8 Mei,
maka lama hari rawat adalah (8-5) atau 3 hari. Tetapi bila tidak pada bulan
yang sama, maka perlu adanya penyesuaian, misalkan masuk tanggal 28 Mei
dan keluar tanggal 6 Juni, maka perhitungannya adalah (31 (Mei) – 28 (Mei))
+ 6 menjadi 9 hari. Bila pasien masuk dan keluar pada hari yang sama, lama
hari rawatnya adalah 1 hari.
Total dari lama hari rawat dapat diartikan sebagai jumlah hari rawat yang
didapat pada pasien, sampai pasien keluar atau meninggal. Rata-rata lama hari
rawat adalah total dari lama hari rawat pasien dalam satu periode tertentu
dibagi dengan jumlah pasien yang keluar pada periode yang sama. Sama
seperti dengan BOR dan sensus, bayi baru lahir juga dihitung terpisah dengan
anak dan dewasa.

Numerator
Indikator Denominator (penyebut)
(pembilang)

Total dari jumlah pasien


Rata-rata lama hari Total lama hari rawat yang keluar (termasuk yang
rawat dalam satu periode mati) untuk periode yang
sama

Total lama hari rawat Total dari jumlah


Rata-rata lama hari
untuk dewasa dan dewasa+anak-anak yang
rawat untuk dewasa
anak dalam satu keluar (termasuk yang mati)
dan anak
periode untuk periode yang sama

Total dari jumlah bayi baru


Rata-rata lama hari Total lama hari rawat
lahir yang keluar (termasuk
rwat untuk bayi baru untuk bayi baru lahir
yang mati) untuk periode
lahir dalam satu periode
yang sama

6) Angka kematian di rumah sakit


-52-
Hitungan rata-rata untuk kematian didasari pada jumlah pasien yang keluar,
hidup atau meninggal, yang merupakan akhir dari periode perawatan. Angka
kematian dibedakan kematian secara keseluruhan atau Gross Death Rate.
Kematian yang telah disesuaikan dengan lebih dari 48 jam perawatan disebut
sebagai Net Death Rate. Kematian bayi baru lahir atau yang disebut dengan
Newborn Death Rate, kematian bayi lahir mati atau Fetal Death Rat. Kematian
atas ibu melahirkan atau kematiannya yang berhubungan dengan melahirkan
atau selama masa kehamilan, disebut Maternal Death Rate.

a) Angka Kematian Secara Keseluruhan (Gross Death Rate)


Dasar perhitungan dari kematian kasar rumah sakit merupakan gambaran
mutu pelayanan di rumah sakit. Perhitungannya didapati dengan cara:

Σ pasien meninggal termasuk bayi baru lahir dalam satu


x 100
periode tertentu
Σ pasien keluar (dewasa+anak, bayi baru lahir
meninggal) pada waktu yang sama

Contoh:
Rumah Sakit X mempunyai 21 pasien (baik dewasa+anak+bayi baru
lahir) yang meninggal di bulan Mei dari 633 pasien yang keluar, maka
Gross Death Rate adalah (21 x 1000)/633 atau 3,3 ‰

b) Angka Kematian di atas 48 jam (Net Death Rate)


Adalah rata-rata kematian yang telah disesuaikan dengan menghitung
kematian yang hanya di atas 48 jam (dihitung apakah dewasa+anak-
anak+bayi baru lahir). Alasan mengapa kematian dibawah 48 jam tidak
masuk pada perhitungan Net Death Rate, karena waktu tersebut tidak
cukup untuk mengukur pelayanan dari rumah sakit, walaupun dengan
semakin canggih peralatan, kematian dibawah 48 jam dapat ditekan.
Karenanya ada beberapa pendapat mengatakan kematian dibawah 48 jam
tidak terlalu berarti sebagai indikator dari angka kematian rumah sakit.
Angka kematian > 48 jam setelah dirawat inap untuk tiap-tiap 1000
-53-
penderita keluar. Indikator ini dapat memberikan gambaran mutu
pelayanan di rumah sakit.
Perhitungannya adalah:

Σ kematian pasien rawat inap termasuk bayi baru lahir > 48 jam dalam
satu periode waktu tertentu
x 100

Σ pasien yang keluar (dewasa+anak, bayi baru lahir yang mati)


pada waktu yang sama

Contoh:
Pada contoh diatas ternyata ada 3 pasien yang mati di bawah 48 jam, maka
perhitungannya adalah (21-3) x 100 / (633-3) atau 2,9%

c) Newborn Death Rate


Merupakan kematian yang dihitung terpisah. Bayi baru lahir termasuk
bayi yang lahir hidup kemudian meninggal. Kematian bayi baru lahir ini
adalah jumlah bayi baru lahir yang mati dibagi dengan jumlah bayi yang
keluar (mati dan hidup) pada periode yang sama. Pada Newborn Death
Rate bayi harus bayi lahir hidup.
Keadaan di mana bayi lahir meninggal atau stillborn, maka bayi ini tidak
masuk dalam perhitungan Gross Death Rate, Net Death Rate atau
Newborn Death Rate. Keadaan dimana bayi lahir mati, dimasukan
kedalam Fetal Death Rate. Kelahiran mati dapat disebabkan gagal
bernafas, gangguan jantung, terlilit tali pusar atau otot yang lemah. Fetal
Death mempunyai beberapa kategori didasari pada lama kehamilan dan
berat, seperti:
 Early fetal death: Kematian karena kurang dari 20 minggu kehamilan
atau berat yang kurang dari 500 gram
 Intermediate fetal death: kematian karena minimal 20 – 28 minggu
kehamilan atau berat diantara 501 – 1000 gram
 Late fetal death: kematian lebih dari 28 minggu atau berat lebih dari
1000 gram
Perhitungan Fetal Death Rate adalah:
-54-

Σ Intermediate fetal death dan late fetal death dalam satu periode
x 100
Σ kelahiran hidup+ Σ Intermediate fetal death dan Late fetal
death dalam satu periode

d) Maternal Death Rate


Dapat diklasifikasi langsung dan tidak langsung. Untuk yang langsung
merupakan kematian karena proses melahirkan dan terjadi komplikasi.
Pada penyebab kematian langsung masuk dalam perhitungan Maternal
death rate. Untuk penyebab tidak langsung dapat karena menderita
penyakit yang berkembang selama kehamilan tersebut, efek psikologis
dari kehamilan yang dapat bertanggung jawab terhadap kematian.
Maternal death rate adalah indikator yang digunakan pada pengukuran
keberadaan pelayanan prenatal di suatu komunitas. Cara perhitungannya
adalah:

Σ kematian maternal dengan penyebab langsung dalam


x 100
satu periode
Σ ibu yang keluar (termasuk ibu yang mati pada masa
kehamilan) dalam satu periode

7) Autopsi Rate
Pengujian dari bagian tubuh yang mati untuk mencari tahu sebab kematian
yang terjadi. Autopsi sangat berguna dalam pendidikan medis baik untuk
mahasiswa dan residen. Autopsi ada dua tipe:
 Hospital inpatient autopsy, yaitu: pengujian pada pasien yang mati ketika
ada dalam perawatan rumah sakit tersebut
 Hospital autopsy, yaitu pengujian pada tubuh orang mati yang terjadi
bukan sebagai pasien rumah sakit tersebut.

8) Gross Autopsy Rate (GAR)


-55-
Σ pasien rawat inap yang diautopsi dalam satu
x 100
periode
Σ total pasien rawat inap yang mati dalam satu periode yang sama

9) Net Autopsy Rate (NAR)

Σ pasien rawat inap yang diautopsi dalam satu periode


x 100
Σ total pasien rawat inap yang mati setelah dikurangi dengan
kasus yang telah digunakan untuk “medical examiners” dalam satu periode
yang sama

10) Hospital Autopsy Rate (HOR)

Σ rumah sakit melakukan autopsi dalam satu periode


X 100 %
Σ total kematian pasien rumah sakit yang badannya ada untuk
dilakukan autopsi dalam satu periode yang sama

11) Newborn Autopsy Rate

Σ autopsi yang dilakukan pada bayi baru lahir dalam satu


X 100 %
periode
Σ kematian bayi baru lahir dalam satu periode yang sama

12) Fetal Autopsy Rate

Σ autopsi pada intermediate dan late fetal death dalam satu


X 100 %
periode
Σ total intermediate dan late fetal death dalam satu periode
yang sama

13) Angka infeksi di rumah sakit


-56-
Umumnya angka kesakitan untuk rumah sakit berhubungan dengan infeksi di
rumah sakit atau dikenal sebagai infeksi dari lingkungan rumah sakit(Hospital
acquired infection)diganti dengan istilah baru yaitu Healthcare associated
infections yang sebelumnya dikenal dengan infeksi nosokomial Rumah sakit
haruslah memantau terus menerus kejadian/jumlah infeksi yang muncul dari
perawatan pasien dan melakukan pencegahan dan pengendalian infeksi sesuai
KMK no.382/menkes/SK/III/2007 tentang Pedoman Pencegahan
danpengendalian infeksi di RS dan fasilitas kesehatan lainnya. Infeksi yang
muncul tersebut dapat mengganggu perawatan utama bahkan dapat berkibat
pada kematian. JCAHO (Joint Commission Accreditation of Health Care
Organization) mensyaratkan rumah sakit untuk mengikuti prosedur dan
melaporkan segala macam infeksi.

14) Infeksi Rumah Sakit(Healthcare associated infektion/HAIs)


Adalah infeksi yang terajadi pada pasien selama perawatan di RS atau
pelayanan kesehatan lain,yang tidak ditemumkan dan tidak dalam masa
inkubasi saat pasien masuk rumah sakit.IRS juga mencakup infeksi yang
didapat di RS tetapi baru muncul setelah keluar RS dan juga infeksi akibat
kerja pada tenaga kesehatan.

HAIs merupakan jenis infeksi yang berhubungan erat dengan perawatan


pasien. Dengan demikian semakin lama perawatan risiko terjadinya infeksi
semakin meningkat.

Jenis-jenis infeksi rumah sakit : (mengacu pada pedoman Surveilans


infeksi,Kemkes 2011)

Ada 4 jenis yang paling sering terjadi; yaitu

 Infeksi Aliran Darah primer (IADP),

 Pemasangan ventilator (VAP),

 Infeksi akibat pemasangan kateter urin (ISK),

 Infeksi luka operasi (ILO)


-57-
15) Angka infeksi nosokomial (nosocomial infection rates)
Angka infeksi nosokomial adalah angka kejadian infeksi yang terjadi di rumah
sakit. Disajikan dalam bentuk prosentase yang diukur dari angka kejadian
infeksi di rumah sakit atau pada unit khusus. Idealnya tidak boleh terjadi
infeksi di rumah sakit.
Cara perhitungannya adalah:

Σ angka infeksi nosokomial dlm satu periode


X 100 %
Σ pasien keluar, termasuk yang meninggal dalam periode yang
sama

d. Laporan Eksternal
Laporan eksternal sesuai ketentuan yang berlaku : mengacu pada Permenkes
Nomor 1171 tahun 2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit dan
petunjuk teknis mengenai sistem informasi pelaporan rumah sakit seluruh
Indonesia.
Jenis-jenis laporan terdiri dari:
 Data Dasar Rumah Sakit (RL 1 )
 Ketenagaan Fungsional (RL 2)
 Data kegiatan Pelayanan Instalasi (RL 3)
 Kegiatan Pelayanan Rawat Jalan (RL 3.1)
 Kegiatan Pelayanan Gawat Darurat(RL 3.2)
 Kegiatan Pelayanan Rawat Inap (RL 3.3)
 Kegiatan Pelayanan Intensif (RL 3.4)
 Kegiatan Pelayanan Bedah Sentral (RL 3.5)
 Kegiatan Pelayanan Instalasi Radiologi (RL 3.6)
 Kegiatan Pelayanan Instalasi Laboratorium (RL 3.7)
 Kegiatan Pelayanan Instalasi Rehabilitasi Medik (RL 3.8)
 Kegiatan Pelayanan Instalasi Farmasi (RL 3.9)
 Kegiatan Pelayanan Instalasi Gizi (RL 3.10)
 Data Keadaan Morbiditas dan Mortalitas (RL 4)
 Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap (RL 4.1)
-58-
 Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan (RL 4.2)
 Data Mortalitas Pasien (RL 4.3)

e. Surveilance Penyakit
Pencatatan untuk pelaporan data penyakit yang termasuk dalam program
surveilans adalah melihat dari kasus penyakit atau masalah-masalah
kesehatan dan kondisi yang mempengaruhi terjadinya peningkatan dan
penularan penyakit dilakukan dengan mengidentifikasi dari semua kasus
sebagai berikut:
 Acute flaccid paralysis (AFP)
 Morbili (campak)
 Conjungtivitis
 Dengue hemorragic fever (demam berdarah dengue)
 Diptheri
 Filariasis
 Gastro enteritis dehydrasi
 Hepatitis
 Leptospirosis
 Malaria
 Tetanus neonatorum
 Typhoid
 Pneumonia
 Pertusis
Pelaporan data penyakit atau masalah kesehatan tersebut menggunakan
formulir yang sudah ditetapkan dan dikirimkan secara terus menerus tiap 24
jam ke Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan
Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan, melalui Dinas Kesehatan
wilayah setempat.

e. Statistik
Pernyataan :
Pengumpulan data diperoleh dari sistem pencatatan data pasien yang
dilakukan oleh petugas rekam medis melalui register pendaftaran dan sensus
harian yang secara konsisten dibuat rekapitulasinya untuk periode mingguan
-59-
atau bulanan. Sensus harian pasien rawat inap sangat penting oleh karena
sensus ini menggambarkan kegiatan pelayanan 24 jam dengan data pasien
masuk dan keluar. Pencatatan oleh unit lain juga menggunakan register di
tiap-tiap unit kerja, yang setiap tanggal 10 bulan berikut harus terkumpul
atau dikirim ke unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan. Register
(registers) merupakan daftar data secara kronologis. Registrasi manual
mencakup register masuk rawat dan keluar, register kamar operasi dan
register kelahiran dan kematian.
Pelaporan fasilitas pelayanan kesehatan merupakan suatu alat organisasi
yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan
akurat. Statistik dan laporan adalah suatu proses pengumpulan, pengolahan
dan penyajian data tentang kegiatan pelayanan di fasilitas pelayanan
kesehatan dalam periode waktu tertentu.
Indikator :
1) Data sensus harian merupakan data yang harus dikumpulkan setiap hari
dan merupakan aktifitas pasien selama 24 jam dengan perhitungan yang
dimulai dari jam 00.00 sampai dengan 24.00 setiap harinya, termasuk
pada pasien yang masuk dan keluar pada hari yang sama. Dalam sensus
ini, bayi dihitung terpisah dari pasien dewasa dan anak-anak.
2) Sensus harian bayi baru lahir secara umum dihitung terpisah dari sensus
harian dewasa yang digabung dengan anak-anak, sehingga rata-rata
sensus harian anak ditambah dewasa lebih besar dari rata-rata sensus
harian bayi baru lahir.
3) Didapatnya kegiatan pencatatan pasien rawat jalan dan rawat inap pada
buku register
4) Didapatinya register kelahiran dan kematian
5) Didapatinya pencatatan pada buku register meliputi Nomor rekam
medis, Nama keluarga dan nama pasien sendiri, Umur dan jenis
kelamin, Alamat, Nama dokter, Ruang rawat, Keterangan
pengantar/rujukan, Tanggal masuk, Tanggal keluar, Keadaan waktu
keluar Diagnosis akhir dan nomor register
6) Sensus harian pasien rawat inap dihitung posisi pasien mulai pukul
00.00 sampai dengan pukul 24.00
7) Sensus harian pasien rawat jalan dilakukan setelah selesai pelayanan
-60-
8) Didapatkan sensus pasien terkumpul satu hari setelah selesai pelayanan
100%
9) Diterimanya laporan statistik dasar fasilitas pelayanan kesehatan
(laporan internal) yang dilaporkan sebelum tanggal 10 bulan berikutnya
10) Diterimanya laporan statistik dasar fasilitas pelayanan kesehatan
(laporan eksternal) yang dilaporkan tanggal 10 bulan berikutnya/sesuai
peraturan.
11) Laporan intern, adalah laporan dan statistik kegiatan fasilitas pelayanan
kesehatan yang dikumpulkan dan diolah untuk keperluan perencanaan
dan pengambilan keputusan oleh manajemen fasilitas pelayanan
kesehatan yang bersangkutan.
12) Laporan ekstern, dibuat untuk memenuhi permintaan dari pihak luar
seperti Dinas kesehatan kab/kota, Dinas Kesehatan Propinsi dan
Kementerian Kesehatan.

D. Hak dan Kewajiban Pasien

1. Hak-hak Pasien yang dimaksud adalah hak-hak pasien sebagaimana yang diatur di dalam
Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, yaitu:
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kebutuhan medis, standar
profesi dan standar prosedur operasional;
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi;
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit;
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya (isi rekam medis);
-61-
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan/tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap dirinya;
k. Memberikan persetujuan atau menolak sebagian atau seluruh tindakan yang akan
diberikan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya setelah menerima
dan memahami informasi mengenai tindakan tersebut secara lengka dengan
pengecualian yang diatur dalam ketentuan peraturan perundang-undangan;
l. Didampingi keluarganya dan atau penasehatnya dalam keadaan kritis atau menjelang
kematian;
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
Sakit;
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya;
q. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana;
r. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

2. Kewajiban Pasien adalah sebagai berikut :


a. Mentaati segala peraturan dan tata tertib di Rumah Sakit Awal Bros Tangerang
b. Mematuhi segala instruksi Dokter dan Perawat dalam pengobatannya;
c. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang diderita
kepada Dokter yang merawat;
d. Melunasi semua imbalan atas jasa pelayanan Rumah Sakit dan/atau Dokter;
e. Mematuhi hal-hal yang telah disepakati/diperjanjikan.

BAB III
-62-
MANAJEMEN PELAYANAN

A. Organisasi, fungsi dan tatakerja Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (IRMIK)
Instalasi adalah unit pelayanan non struktural yang menyediakan fasilitas dan
menyelenggarakan kegiatan pelayanan, pendidikan dan penelitian (PMK 1045 tahun 2006).
Instalasi rekam medis dan Informasi Kesehatan (IRMIK) merupakan unit kerja fungsional
di rumah sakit yang sangat dibutuhkan untuk
menunjang kegiatan pelayanan, pendidikan dan penelitian.
Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dipimpin oleh seorang Kepala yang
diangkat dan diberhentikan oleh Pimpinan Rumah Sakit dengan kualifikasi pendidikan
minimal D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.

Dalam kegiatan penyelenggaraan RMIK Kepala Instalasi dibantu oleh Tenaga Fungsional
yang mempunyai kompetensi RMIK dan atau non Medis yang disumpah oleh Kepala
Rumah Sakit.

Tenaga fungsional yang langsung memberikan asuhan pasien dalam bentuk informasi
umum (general consent) yang direkam dalam rekam medis merupakan bagian yang esensial
dari asuhan pasien. Oleh karena itu staf di unit kerja IRMIK dituntut untuk melaksanakan
pelayanan yang esensial pula.

1. Dukungan terhadap Instalasi RMIK dan Staf.

Instalasi RMIK mempunyai tugas yang penting dalam unit kerja, karena itu memerlukan
dukungan yang kuat dari administrator dan staf klinis. Administrator rumah sakit, staf klinis
dan tenaga kesehatan profesional lainnya diupayakan untuk memahami tugas-tugas yang
dilaksanakan di unit kerja rekam medis dan masalah yang muncul terkait dengan pencatatan
data pasien yang tidak akurat. Hal ini dapat diatasi dengan:
• sosialisasi isi dan prosedur pengelolaan rekam medis kepada administrator, staf klinis
dan staf professional kesehatan lainnya
• memiliki alat yang memadai (form rekam medis, folder rekam medis, ATK) yang
memungkinkan untuk melaksanakan fungsi rekam medis dasar
-63-
• memiliki staf rekam medis yang terlatih untuk menyelesaikan semua prosedur rekam
medis.
IRMIK juga memerlukan dukungan dari Panitia RMIK dimana isu-isu penting yang
berkaitan dengan pelayanan rekam medis dapat disampaikan dan dibicarakan dalam
pertemuan Panitia RMIK untuk mempertahankan rekam medis yang efektif.

Fungsi utama unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan antara lain:
- Prosedur registrasi pasien pada saat penerimaan pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat
inap (admission), rujukan (transfer) dan pemulangan (discharge) termasuk identifikasi
pasien dan indeks pasien utama.
- Penarikan berkas rekam medis untuk asuhan pasien atau untuk kepentingan pihak
berwenang lainnya;
- Prosedur pemulangan (discharge procedure)
- Kelengkapan berkas rekam medis pada saat pemulangan atau kematian pasien
- Pengkodean penyakit dan operasi pasien saat pemulangan atau kematian pasien;
- Pengelolaan rekam medis (dokumen, disain, pemeliharaan indeks utama pasien, dsb)
kelengkapan, kerahasiaan informasi, integritas data, retensi dokumen data dan informasi,
gangguan serta akses dan penggunaan yang tidak berhak, mengkaji isi dan kelengkapan
rekam medis (review rekam medis secara berkala), meliputi: tanggal, waktu dan keabsahan
yang mengisi
- Menjaga mutu rekam medis: review rekam medis secara berkala, termasuk indikator
SPMRS atau indikator yang dipilih lainnya yang dilakukan dalam upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP) oleh panitia rekam medis yang terdiri dari multidisiplin
yang berhak mengisi rekam medis.
- Mengklasifikasi penyakit dan tindakan
- Menjaga keamanan dan kerahasiaan informasi yang ada dalam rekam medis
- Isu medikolegal yang terkait dengan pelepasan informasi pasien dan masalah legal lainnya.
- Pengelolaan statistik rumah sakit (informasi, indikator kinerja rumah sakit)
- Riset dan pendidikan.

Struktur organisasi hendaknya disesuaikan dengan fungsi dan kebutuhan rumah sakit.

Berdasarkan fungsi utama diatas maka organisasi Instalasi Rekam Medis yang dibentuk
disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit sesuai jenis dan kelas. Secara umum diperlukan seorang
-64-
Kepala IRMIK yang dibantu oleh Koordinator Registrasi Pasien, Operasional dan Riset &
Kepatuhan Standar yang dapat digambarkan seperti contoh dibawah ini:
-65-

CONTOH ORGANOGRAM INSTALASI REKAM MEDIS DAN INFORMASI


KESEHATAN (IRMIK)

KEPALA PANITIA REKAM


IRMIK MEDIS

REGISTRASI OPERASIONAL RISET &


PASIEN KEPATUHAN
STANDAR

TRANSKRIPSI PENGOLAHAN KODING & MGT. DATA RISET


RM REIMBURSEME
NT

Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan


Pernyataan :
Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) merupakan pelayanan kesehatan
yang harus dikelola secara profesional, dipimpin dan diarahkan guna peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kriteria :
1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan membuat kebijakan terkait tata kelola
pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, mengarahkan peningkatan mutu pelayanan berfokus pada
pasien, dalam bentuk standar prosedur operasional (SPO) dan petunjuk teknis,
termasuk dan tidak terbatas pada kebijakan pengorganisasian.
2) Penyelenggaraan pelayanan RMIK di fasilitas pelayanan kesehatan dikelola dalam
suatu organisasi bersifat fungsional dan/atau dalam bentuk komite yang berdiri sendiri
3) Struktur organisasi fungsional RMIK pada fasilitas pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya terdiri dari unsur:
-66-
- Kepala Instalasi/ SubBagian/ Unit/ Departemen/ Seksi (profesi RMIK, yang
kompeten)
- Koordinator/ Penanggung Jawab/ Pengelola Urusan;
- Staf/ pelaksana

Tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dan Informasi Kesehatan berdasarkan hasil
kongres telah memiliki standar profesi/kompetensi rekam medis yang dikukuhkan dengan
Keputusan Menteri Kesehatan nomor 377/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam
Medis dan Informasi Kesehatan dan Informasi Kesehatan dengan tugas, pokok dan fungsi:
1) Menyelenggarakan manajemen informasi kesehatan yang dimulai sejak dibuatnya rekam
medis secara baik dan benar oleh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan,
kemudian dikelola secara terencana melalui teknologi informasi dan komunikasi
berkelanjutan.
2) Mengelola rekam medis dan informasi kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan
medis, administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai bahan pengambilan
keputusan di bidang kesehatan.

B. Pengendalian Mutu
Prinsip dasar pengendalian mutu pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan adalah
pemilihan aspek yang dikendalikan dengan menetapkan indikator, kriteria dan standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan rekam medis dan infromasi kesehatan. Indikator
adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator dapat
juga berarti alat ukur yang dapat menjadi petunjuk untuk melakukan sesuatu sehingga
menunjukkan indikasi. Pendapat lain mengatakan indikator merupakan suatu variabel yang
digunakan untuk dapat melihat perubahan. Pemilihan indikator yang baik harus sensitif dan
spesifik.
Sedangkan pengertian kriteria adalah spesifikasi dari indikator. Standar adalah tingkat
performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi
tersebut atau orang yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan, harus memperhatikan prinsip
dasar sebagai berikut :
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
-67-
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output dari pada input dan proses.
b. Bersifat umum yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari pada
perorangan
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Sedapat mungkin didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk menspesifikasikan
indikator sehingga dapat menjadi batas yang memisahkan mutu baik dan tidak baik.
Misalnya: indikator pasca bedah dapat dispesifikasikan menjadi kriteria 2 %. Artinya
angka 2 % memisahkan mutu baik dan tidak baik.

4. Standar yang digunakan


Standar yang digunakan merupakan ”hasil optimal yang dapat dicapai”.
a. Untuk sebagian bear indikator, standar yang dapat dicapai merupakan standar yang
oleh sebagian besar oleh rumah sakit persyaratannya dapat dipenuhi. Ini berarti bahwa
hanya sedikit yang tidak mencapai standar.
b. Standar yang dapat dicapai dapat dimodifikasikan dari waktu ke waktu.

Mutu rekam medis adalah kelengkapan dan ketepatan dari berbagai sumber primer
manajemen rekam medis. Kualitas pelayanan pasien cenderung berlawanan jika
kelengkapan data/informasi yang benar tidak tersedia untuk pelayanan pasien. Apalagi
administrasi dan fungsi lain seperti evaluasi kinerja mutu klinik, sistem pembayaran dan
riset menjadi negatif tanpa kelengkapan dan keakuratan rekam medis. Untuk itu
dilakukannya analisis sebagai contoh
a. Angka keterlambatan pengembalian rekam medis
b. Angka ketidaklengkapan pengisian rekam medis
-68-
c. Angka keterlambatan penditribusian rekam medis

5. Angka keterlambatan pengembalian rekam medis


Sebagai dasar pemikiran ketepatan pengembalian rekam medis yang lengkap diperlukan
terutama untuk kegiatan pengolahan data yang ada dan tercatat di rekam medis untuk
studi kasus, pelaporan morbiditas, mortalitas dan sebagai aspek legal. Tipe indikatornya
adalah rate based. Standar yang diharapkan adalah 0%. Cara penghitungannya adalah :

Jumlah keterlambatan rekam medis dalam waktu 2 x 24 jam setelah pasien keluar

Seluruh pasien yang keluar

6. Angka ketidaklengkapan pengisian rekam medis


Rekam medis merupakan bukti dokumentasi semua upaya pelayanan di rumah sakit.
Kelengkapan rekam medis menitikberatkan pada 4 kriteria :
a. Kelengkapan data sosial pasien (demografi), meliputi informasi tentang (a) nama
legkap, (b) nomor rekam medis, (c) alamat lengkap, (d) usia, (e) orang yang dapat
dihubungi (f) tanda tangan persetujuan.
b. Kelengkapan bukti rekaman yang ada, yang dapat dipertanggungjawabkan secara
lengkap yaitu adanya (a) data/informasi kunjungan yang memuat alasan, (b) keluhan
pasien, (c) riwayat pemeriksaan, (d) data tambahan/penunjang laboratorium,
ultrasonografi, elektrokardiografi, elektromielografi, dll. (e) diagnosis/kondisi, (f)
rujukan kalau dilakukan.
c. Keabsahan rekaman, dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan
yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam
rekam medis diakhiri dengan membubuhkan / mengabsahkan tanda tangan.
d. Tata cara mencatat, adalah aturan rekaman yang harus ditaati dan terdiri dari 4(
empat ) hal yaitu (a) pemberian tanggal, (b) keterangan waktu, (c) baris tetap, (d)
koreksi.

Tipe indikatornya adalah rate based dengan membandingkan pembilang :

Jumlah rekam medis yang tidak lengkap dalam periode waktu tertentu
-69-
Seluruh rekam medis pada waktu yang sama

Selanjutnya yang perlu dikembangkan dan ditambah adalah adanya keluhan pelayanan rawat
jalan tentang keterlambatan pendistribusian rekam medis di rawat jalan
a. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis pasien baik rawat jalan maupun rawat
inap
b. Kelengkapan pengisian Informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas
c. Waktu penyediaan rekam medis pelayanan rawat jalan
d. Waktu penyediaan rekam medis pelayanan rawat inap
e. Penilaian produktivitas kerja staf unit kerja rekam medis

Pengendalian kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customer’s
satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap unit kerja di rumah sakit.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus pengendalian
(control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Study -Action” (P-D-S-A)
(rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi). Pola P-D-S-A ini dikenal sebagai
“Siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart beberapa
puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya, metodologi analisis P-D-S-
A lebih sering disebut “Siklus Deming” karena Deming adalah orang yang
mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya. Oleh karena itu P-D-
S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus
(continous improvement) tanpa berhenti.
-70-
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses
perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi

Peningkatan

Pemecahan masalah

A P dan peningkatan
s D

Stand

Pemecahan masalah

dan peningkatan

Standar

Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDSA

meningka t ke keadaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 1.
Gambar 1 tersebut menunjukkan pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan
dan pencarian sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan
pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan
pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional.
Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai
patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan
berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-
D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus
P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus
tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar 3.
-71-

PLAN DO ACTION
STUDY

FOLLOW UP
CORRECTIVE
ACTION

IMPROVEMENT
-72-
Gambar 2. Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan

Plan

(1)

Action (6) Menentukan

Mengambil Tujuan dan


sasaran
tindakan (2)

yang tepat Menetapkan

Metode untuk

Mencapai
tujuan
(3)

Menyelenggaraka
(5) n

Study Memeriksa Pendidikan dan


akibat
latihan
pelaksanaan
(4)
Do
Melaksanaka
n

pekerjaan

Gambar 3. Siklus PDSA

berdasarkan siklus P-D-S-A


Keenam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh pimpinan rumah sakit atau pimpinan unit
kerja. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula diungkapkan
dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah
-73-
tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan,
semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus
rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk
menggunakannya. Oleh karena itu, dalam menetapkan metode yang akan
digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima
dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk
memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do
Pelaksanaan dalam pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah.
Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal
dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus
disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.
Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan
penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan
pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer.
Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari
pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
-74-
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDSA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan
dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses.
Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan
kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata
hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-
mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan
hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk
mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas
kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian
kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output,
tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu
pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jikalau terdapat
pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan
proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok
karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan
kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses
-75-

BAB IV
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. SUMBER DAYA MANUSIA

Dalam upaya mempersiapkan tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dan
Informasi Kesehatan yang handal, perlu melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi unit kerja rekam medis
dan informasi kesehatan. Perencanaan sumber daya manusia adalah proses mengantisipasi
dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan keluar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber daya tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu
yang tepat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.

1. Kebutuhan SDM
Dalam memenuhi kebutuhan pasien akan pelayanan RMIK, fasilitas pelayanan
kesehatan melakukan rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf melalui proses yang
terkoordinasi dan efisien. Kebutuhan sumber daya pelaksana pelayanan RMIK
-76-
mempertimbangkan kompetensi dan analisis beban kerja yang dibutuhkan pada setiap
jenis kegiatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
Kebutuhan PMIK didasarkan pada indikator kebutuhan dengan memperhitungkan antara
lain:
a. Kelas/tipe sarana kesehatan;
b. Jenis pelayanan kesehatan;
c. Jumlah tempat tidur sarana kesehatan;
d. Jumlah kunjungan pasien;
e. Jumlah klaim penggantian pembayaran; dan
f. Jam kerja pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan 24 jam.

Tabel 3.1 : Ketersediaan Tenaga PMIK D3 RMIK/D4/S1 RMIK di Fasilitas Pelayanan


Kesehatan
Tipe/Kelas Fasyankes
No Bagian
A B C D PKM
1 Pendaftaran √ √ √ √ √

2 Asembling / Penataan Rekam Medis √ √ √ √


3 Analisis Kuantitatif dan Kualitatif √ √ √ √
4 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan √ √ √ √
Tindakan
5 Pelepasan informasi untuk pihak ketiga √ √ √ √
6 Indexing √ √ √ √
7 Sistem Kearsipan (Filing) Rekam Medis √ √ √ √ √

8 Statistik dan Pelaporan Informasi Kesehatan √ √ √ √



9 Menjaga Mutu √ √ √ √ √ √ √

Tabel 3.1 : Kebutuhan Minimal Tenaga PMIK D3 /D4/S1(profesi) RMIK di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
-77-
No Kegiatan Fasilitas pelayanan kesehatan
A B C D PKM
1 Kepala Rekam Medis dan Informasi 1 1 1 1 -
Kesehatan
2 Pendaftaran Rawat Jalan 8 6 4 2
Pasien Baru 1
Pasien lama
3 Pendaftaran Rawat Inap + IGD 10 8 6 4
Pasien Baru
Pasien Lama 1
4 Asembling / Penataan Rekam Medis 3 3 2 2
5 Analisis Kuantitatif dan Kualitatif 2 2 1 1
6 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan 8 6 6 2
Tindakan
1
7 Pelepasan informasi untuk pihak ketiga 5 2 1 1
8 Indexing 1 1 1 1
9 Sistem Kearsipan (Filing) Rekam Medis 8 6 6 2
a. Penjajaran
b. Pengambilan kembali (retrieval) Tupoksi
c. Pendistribusian petugas
d. Pengembalian sama
e. Pengendalian dengan
f. Pemilahan no.2
g. Penilaian
h. Pemusnahan
10 Statistik dan Pelaporan Informasi 4 2 2 1 Tupoksi
Kesehatan petugas
sama
dengan
no.6
Jumlah 50 37 30 17
-78-
a. Pola ketenagaan dan kualifikasi sumber daya manusia
Kualifikasi pendidikan yang harus ditempuh seorang tenaga yang menyelenggarakan
manajemen rekam medis dan informasi kesehatan secara baik dan benar adalah seorang
profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai Keputusan Menkes RI nomor
377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi
Kesehatan adalah:
1) Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 6
(enam) semester dengan gelar Ahli Madya Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
2) Diploma IV Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh 8 (delapan)
semester dengan gelar Sarjana Sains Terapan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan
3) Strata I (Profesi) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh 8
(delapan) semester ditambah 2 semester profesi dengan gelar Sarjana Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan profesi (sebutan Hims)
4) Strata 2 Pasca Sarjana Terapan / Rekam Medis Informasi Kesehatan yang
ditempuh selama 4 (empat) semester dengan gelar Magister Rekam Medis &
Informasi Kesehatan

Pernyataan :
Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan bertanggungjawab terhadap kebutuhan
kualifikasi PMIK yang sesuai, termasuk pada kebutuhan pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan dalam pengembangan pelayanan.
a. Pimpinan rumah sakit melakukan rekruitmen tenaga PMIK berdasarkan
rekomendasi dari Manajer unit kerja pelayanan RMIK terkait jumlah, kompetensi,
kualifikasi pendidikan dan keterampilan tenaga PMIK yang dibutuhkan.
b. Fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan klasifikasi dan kompleksitas pelayanan
sekurang-kurangnya memiliki jumlah PMIK sesuai dengan kebutuhan minimal
tenaga (lihat tabel 3.1)
c. Fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan klasifikasi dan kompleksitas
pelayanan, sekurang-kurangnya memiliki PMIK dengan kualifikasi pendidikan
yang sesuai dengan Permenpan No. 30 Tahun 2013 (lihat tabel 3.2)
-79-
Dalam menjalankan tugas profesinya dan meningkatkan kualitas sumber daya
manusia, maka diwajibkan untuk memiliki kompetensi sesuai dengan Kepmenkes
377/2007. Namun hasil kongres PORMIKI ke VIII di Makassar, Standar
Kompetensi baru telah disahkan dengan susunan sebagai berikut:
1. Profesionalitas yang luhur
2. Mawas diri dan pengembangan diri
3. Komunikasi Efektif
4. Manajemen data kesehatan
5. Statistik kesehatan, riset biomedis dan manajemen kualitas
6. Organisasi, manajemen dan kepemimpinan
7. Sistem dan teknologi informasi

a) Tabel 3.2 : Kualifikasi minimal RMIK Tenaga PMIK


-80-

No Kegiatan Kualifikasi SDM Kualifikasi SDM


Rumah Sakit PKM + fasyankes lain
1 Kepala Rekam Medis dan Informasi D3 /D4/S1 RMIK
Kesehatan
2 Pendaftaran Rawat Jalan D3 RMIK/ D3 RMIK/
Pasien Baru SLTA bersertifikat SLTA bersertifikat
Pasien lama
3 Pendaftaran Rawat Inap + IGD D3 RMIK
Pasien Baru
D3 RMIK/
Pasien Lama
SLTA bersertifikat
4 Asembling / Penataan Rekam Medis D3 RMIK
5 Analisis Kuantitatif dan Kualitatif D3 RMIK
6 Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan D3 RMIK
Tindakan D3 RMIK/
7 Pelepasan informasi untuk pihak ketiga D3 RMIK SLTA bersertifikat
8 Indexing D3 RMIK
9 Menjaga Mutu D3 RMIK
10 Sistem Kearsipan (Filing) Rekam Medis D3 RMIK/
1. Penjajaran SLTA bersertifikat
2. Pengambilan kembali (retrieval)
3. Pendistribusian
Kualifikasi petugas sama
4. Pengembalian
dengan no.2
5. Pengendalian
6. Pemilahan
7. Penilaian
8. Pemusnahan
11 Statistik dan Pelaporan Informasi D3 RMIK/ D4 RMIK Kualifikasi petugas sama
Kesehatan dengan no.6
12 Manajemen Formulir Rekam Medis D3 RMIK/ D4 RMIK

b. Pola kebutuhan tenaga


Kebutuhan tenaga untuk melaksanakan pelayanan rekam medis dan informasi
kesehatan didasarkan pada analisa beban kerja. Dengan menghitung waktu yang
dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan dibagi dengan waktu kerja efektif hasilnya
adalah jumlah tenaga yang dibutuhkan. Hal penting yang harus diketahui: jenis
-81-
kegiatan, langkah-langkah kegiatan, waktu yang dibutuhkan setiap langkah kegiatan
dan rata-rata kegiatan yang harus diselesaikan.

c. Rekrutmen
Rekrutmen adalah suatu proses menemukan dan menarik tenaga kerja yang dibutuhkan
oleh perusahaan untuk melamar menjadi karyawan. Sumber untuk memenuhi tenaga
kerja adalah : dari dalam organisasi sendiri (internal) dan dari luar organisasi
(eksternal).
Rekrutmen tenaga kerja di Unit kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan dapat
dilakukan melalui rekrutmen internal dengan pertimbangan tenaga kerja yang
bersangkutan sudah dikenal dan dilakukan secara cepat. Rekrutmen eksternal juga
dibutuhkan untuk memperoleh wawasan baru dari luar organisasi.
Rekrutmen dilakukan berdasarkan analisa kebutuhan tenaga, dimana hasil
penghitungan kebutuhan tenaga, ditemukan jumlah kegiatan yang dilakukan tidak
seimbang dengan jumlah tenaga yang ada.

d. Seleksi
Seleksi adalah bagian terpenting dalam rekrutmen tenaga kerja untuk memperoleh
tenaga yang sesuai berdasarkan persyaratan jabatan. Proses seleksi biasanya untuk
tenaga kerja yang diinginkan menjabat pada jabatan tertentu di unit kerja rekam medis
dan informasi kesehatan. Sebagai contoh seleksi terhadap tenaga Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan yang merupakan tenaga fungsional non struktural yang
bertanggung jawab kepada kepala unit dalam melakukan pekerjaan non struktural
memerlukan kompetensi dan profesional. Seleksi tenaga dilakukan melalui:
1) Analisa kebutuhan tenaga
2) Seleksi pegawai melalui test kompetensi
3) Evaluasi terhadap seluruh karyawan setelah 6(enam) bulan masa percobaan.

e. Peningkatan kompetensi
Peningkatan kompetensi tenaga unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan dapat
dilakukan melalui pendidikan dan pelatihan.
1) Pendidikan
Peningkatan mutu pendidikan tenaga RMIK direncanakan dan dilaksanakan sesuai
kualifikasi kebutuhan.
-82-

2) Pelatihan
Pelatihan untuk peningkatan kompetensi tenaga Perekam medis dan Informasi
Kesehatan dapat melalui:
a) In house training, yaitu program pelatihan yang diselenggarakan oleh rumah
sakit, sebagai contoh :
- Pelatihan manajemen umum
- Pelatihan sistem rekam medis dan informasi kesehatan
- Sistem kearsipan
- Pelatihan manajemen mutu
- Pelatihan teknologi dan informasi
- Pelatihan manajemen keuangan (penyusunan dan evaluasi anggaran)
b) External Course, yaitu program pelatihan di luar rumah sakit yang diikuti sesuai
dengan kebutuhan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
khususnya pelayanan rekam dan informasi kesehatan.

f. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan


Pernyataan :
Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (RMIK) merupakan pelayanan
kesehatan yang harus dikelola secara profesional, dipimpin dan diarahkan guna
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kriteria :
1) Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan membuat kebijakan terkait tata kelola
pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, mengarahkan peningkatan mutu pelayanan
berfokus pada pasien, dalam bentuk standar prosedur operasional (SPO) dan
petunjuk teknis, termasuk dan tidak terbatas pada kebijakan pengorganisasian.
2) Penyelenggaraan pelayanan RMIK di fasilitas pelayanan kesehatan dikelola dalam
suatu organisasi bersifat fungsional dan/atau dalam bentuk komite yang berdiri
sendiri
3) Struktur organisasi fungsional RMIK pada fasilitas pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya terdiri dari unsur:
-83-
o Kepala Instalasi/ SubBagian/ Unit/ Departemen/ Seksi (profesi RMIK, yang
kompeten)
o Koordinator/ Penanggung Jawab/ Pengelola Urusan;
o Staf/ pelaksana
4) Pelayanan RMIK memiliki :
- kebijakan pelayanan,
- pedoman pengorganisasian yang meliputi struktur organisasi, (uraian tugas,
fungsi dan persyaratan jabatan serta pembagian kewenangan),
- pola ketenagaan,
- penilaian kinerja,
- pedoman pelayanan,
- SPO,
- program rencana kerja tahunan termasuk rencana pengembangan pelayanan
unggulan,
- bukti pelaksanaan,
- laporan bulanan,
- bukti rapat,
- program orientasi,
- program pelatihan.

B. SARANA, PRASARANA DAN ALAT


1. Sarana
Unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan harus memenuhi persyaratan lokasi,
bangunan termasuk tata ruang, peralatan sesuai ketentuan dengan hasil kajian kebutuhan
dan kelayakan dalam penyelenggaraan rekam medis dan informasi kesehatan di rumah
sakit.
a. Lokasi
Untuk menentukan lokasi yang baik harus memenuhi kebutuhan secara sentral bagi
pemberi pelayanan, seperti pelayanan pasien rawat jalan, gawat darurat dan rawat
inap. Mudah diakses oleh dokter dan tenaga kesehatan lain yang membutuhkan,
mudah digunakan untuk pengguna administrasi. Oleh karena itu lokasi unit rekam
medis dan informasi kesehatan harus:
1) Dekat dengan penerimaan pasien, gawat darurat dan rawat jalan
2) Dekat dengan ruang dokter, pintu utama dan ruang tunggu
-84-
3) Dekat dengan kantor administrasi dan pelayanan lain
4) Dekat dengan unit penunjang
Lokasi unit kerja rekam medis dan informasi kesehatan diutamakan berdekatan
dengan unit gawat darurat dan rawat jalan, mengingat kedua unit kerja tersebut
paling utama membutuhkan data rekam medis.
5) Adanya petunjuk arah yang mudah terlihat / dipahami. secara umum terdiri dari
:
6) Aksesibilitas unit kerja RMIK, harus didesain memenuhi prinsip -prinsip
keselamatan dan kemudahan aksesibilitas bagi difabel (penyandang disabilitas).

b. Ruangan
Sesuai dengan tipe pelayanan, apabila akan merencanakan kebutuhan ruangan untuk
rekam medis dan informasi kesehatan, staf dan peralatan dan ruang manajer harus
memperhitungkan:
 Cakupan pelayanan rumah sakit
 Jumlah tempat tidur
 Prediksi kunjungan pasien baru, lama, meninggal dan gawat darurat
 Jumlah karyawan
 Peralatan yang diperlukan untuk mendukung kegiatan
 Mengantisipasi kebutuhan komputer
 Sistem penomoran yang diterapkan
 Penyimpanan rekam medis secara sentralisasi dan desentralisasi
 Jenis dan sistem penjajaran yang digunakan
 Lama waktu penyimpanan rekam medis
 Penyusutan rekam medis inaktif
 Ruang penyimpanan inaktif
 Pelayanan di unit khusus

1) Ruang Pendaftaran Pasien


- Meja kerja
- Kursi
- Komputer
- Printer
- Penyejuk ruangan ( AC/Kipas angin )
-85-
- Alat tulis kantor
- Mesin cetak Kartu Pasien
- Mesin cetak label identitas
- ALat komunikasi
- KIUP
- Filing Kabinet
- Lemari Kartu Index ( KARDEK )
- APAR
- APD ( masker, handrub )
- System antrian ( manual/ elektronik )
- Alur Pasien
- Papan Petunjuk
- Formulir-formulir rekam medis

2) Ruang Tunggu
Ruang tunggu yang nyaman tersedia di unit pelayanan Rekam Medis Rawat Inap,
Rawat Jalan.

3) Ruang Penyimpanan rekam medis aktif dan inaktif


- Rak Penyimpanan rekam medis mobile/statis
- Meja kerja
- Kursi
- Computer
- Printer
- Penyejuk ruangan ( AC/Kipas angin / exhaust fan)
- Alat tulis kantor
- ALat komunikasi
- APAR
- APD ( masker, handrub )
- Outguide/tracer
- Trolly / katrol ( jika dibutuhkan )
- Tangga
- Rak/ meja sortir
-86-
- Alat alih media
- Higrothermometer
- Smoke detector
- Sprinkle

4) Ruang Pengelolaan rekam medis


- Meja kerja
- Kursi
- Komputer
- Printer
- Penyejuk ruangan ( AC/Kipas angin )
- Alat tulis kantor
- ALat komunikasi
- Filing Kabinet
- APAR
- APD ( masker, handrub )
- Formulir-formulir rekam medis
- Mesin fotocopy ( jika diperlukan )
- Rak arsip/dokumen

2. Prasarana
Dalam penyelenggaraan pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan di fasilitas
pelayanan kesehatan dibutuhkan prasarana dalam menunjang penyelenggaraannya
a. Sumber Listrik, daya listrik harus cukup disesuaikan dengan kebutuhan
b. Adanya stabilisator untuk menjamin kestabilan tegangan dan keamanan.
c. Media Informasi dan komunikasi

3. Peralatan
-87-
Jenis alat untuk penyimpanan sangat penting dan secara umum model rak terbuka.
Keuntungan rak terbuka akan lebih memudahkan menyimpan dan mengambil. Ruangan
harus dialokasikan untuk lalu lintas petugas dengan ukuran yang dapat digunakan dalam
posisi petugas membungkuk. Untuk subgang dengan luas lebih kurang 90 cm. Sebaiknya
menggunakan rak besi yang tidak berkarat, fine detector, alarm system, smoke detector
(alat untuk mengetahui adanya kebakaran).

a. Alat penyimpanan dan penjajaran:


- Rak terbuka (open self file unit)
- Lemari lima laci (five-drawer file
cabinet)
- Roll O’Pack (rak statis dan dinamis)
- Almari arsip (Filing Cabinet)
- Almari arsip standar : 2,4,5, & 6 laci
- File tegak berputar (vertical rotary file)

Perlengkapan penyimpanan (Filing Supplies) :


- Penyekat
- Map (folder)
- Penunjuk (guide)
- Kata tangkap (caption)
- Alat bantu kearsipan
-88-

b. Komputer
Tingkat kebutuhan komputer harus dapat dirinci fungsi dan kegunaannya dan
analisa pekerjaan serta ruangan harus direncanakan secara ergonomis. Untuk
melindungi komputer dari kelembaban (humidity), panas dan debu ruangan harus
dilengkapi dengan air condition dan humidifier.
c. Alat perekam suara
Alat yang digunakan untuk mengubah suara menjadi teks atau laporan bagi dokter.
Alat ini sudah dipasarkan oleh Badan Pengkajian dan Penerapan Teknologi (BPPT)
bekerjasama dengan PT. Industri Telekomunikasi Indonesia. (Kompas Sabtu, 15
Mei 2010)
d. Alat Distribusi
Distribusi adalah pengiriman rekam medis untuk memenuhi permintaan rekam
medis dalam pelayanan rawat jalan dan inap dengan berbagai alat transportasi
seperti:
- trolly barang
- lift barang
- sepeda berkeranjang
- pneumatic tube system (PTS)
- lift dokumen (telelift)

e. Alat Sistem Komunikasi


-89-
Sepanjang kebutuhan komunikasi yang diperlukan untuk unit kerja rekam medis dan
informasi kesehatan harus disediakan sistem komunikasi yang digunakan unit kerja
rekam medis dan informasi kesehatan dengan unit kerja terkait lainnya, seperti
tilpon yang terletak strategis atau interkom (intercom system).
Jika terminal komputer sudah digunakan sebagai komunikasi antara human resourse
departement (HRD) untuk input dan output data yang juga dapat menggunakan
internet atau intranet. Atau komunikasi tidak langsung dalam bentuk surat dan
faksimile.

f. Alat pemadam kebakaran dan deteksi asap


Untuk persiapan jika terjadi kebakaran harus disediakan alat pemadam kebakaran
yang berbentuk serbuk sehingga tidak merusak dokumen RM dan alat deteksi asap.
Disamping itu diperlukan pula pemasangan tanda-tanda jalur evakuasi yang jelas.
Pelatihan penanggulangan kebakaran dan evakuasi bagi tenaga di unit kerja rekam
medis harus dilaksanakan secara terintegrasi minimal 1 tahun sekali.
-90-

4. Formulir Rekam Medis


CONTOH SOFT COPY FORM ADA DI BU ELS
Pernyataan :
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 tahun 2008, dimana persyaratan minimal
isi rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan bencana telah diatur untuk
memberikan data dan informasi yang lengkap dalam proses perawatan pasien.
Formulir dapat didefinisikan, sebagai selembar kertas atau kartu yang ada pengaturan
terstandar, dengan adanya ruang/ tempat bagi mengisi data.
Atau, sarana tertulis yang membentuk informasi untuk komunikasi.
Formulir digunakan untuk mengumpulkan, merekam, mengirim, menyimpan dan mengambil
data.
Kriteria:
1 Mengisi formulir adalah merupakan langkah awal dalam pengumpulan data. Desain
formulir, tata letak fisik formulir, berdasarkan data yang akan diminta, dan
dikumpulkan yang akan memberikan dampak terhadap kualitas dan kuantitas data yang
dikumpulkan dan informasi selanjutnya yang dihasilkan.
2 Adanya penanggung jawab pembuatan formulir Rekam Medis (Panitia Rekam Medis)
3 Adanya formulir permintaan untuk setiap formulir yang baru atau desain ulang (revisi)
4 Tata letak formulir merujuk pada sejumlah isu dan dapat diringkas sebagai berikut:
a. Tampilan pada formulir
b. Materi yang disajikan, konsisten, efisiensi dan ekonomis, presentasi yang
menarik adalah tujuan sekunder yang penting
5 Adanya urutan data yang akan diisi, ruang antara entri, pembuatan kolom, kotak,
ukuran dan jenis huruf, dan kebutuhan ruang yang cukup untuk entri.
6 Adanya bagian formulir yang terdiri dari pendahuluan, isi dan penutup, bila dibutuhkan
ditambah dengan catatan: cara pengisian
7 Kemudahan dalam mengisi, menyampaikan informasi atau adanya instruksi yang
jelas, dan efisien untuk digunakan.
Indikator :
-91-
1 Semua formulir rekam medis harus mempunyai ukuran standard. Jenis dan ukuran
huruf, margin, tinta, dan warna dan berat kertas, harus menjadi standar baik di rumah
sakit, klinik ataupun puskesmas.
2 Semua formulir harus memiliki standar format untuk mengisi identitas pasien, nomor
rumah sakit, lingkungan, dan nama dokter yang merawat. Informasi ini akan muncul
di tempat yang sama pada semua formulir.
3 Setiap formulir harus memiliki judul.
4 Semua formulir seharusnya ada dicetak instruksi untuk digunakan untuk memastikan
keseragaman dalam pengumpulan informasi.
5 Formulir perlu diberi tempat untuk identitas pasien.
6 Untuk manajemen formulir, setiap formulir harus memiliki referensi atau nomor
formulir untuk keperluan identifikasi dan pemesanan, dan memberi catatan.
7 Judul eksplisit harus mencerminkan isi sehingga orang mengisi formulir tahu terlebih
dahulu apa yang dibutuhkan. Petunjuk umum mungkin diperlukan untuk penyelesaian
formulir.
8 Jika formulir harus dimasukkan ke dalam amplop, pastikan itu ukuran atau bahwa itu
akan cocok bila dilipat. Sarankan panah pada formulir ke mana untuk kali lipat.
9 Identifikasi formulir : segala formulir harus ada :
a. judul formulir
b. nomor identifikasi dalam formulir
c. nama institusi
d. tanggal pengkajian desain terakhir, terutama untuk formulir-formulir yang
digunakan dalam koleksi data, yang dapat mengubah beberapa item data setiap
tahun.
e. mungkin termasuk tanggal terakhir print, untuk memfasilitasi penyimpanan dan
membantu dengan pemesanan dan identifikasi.
10 Ukuran standard
a. Spasi 1 atau 2,5
1) Margin kiri 7/8" (20 mm) untuk pre-punch dan jepitan
2) Margin atas 3/8" atau 8 mm
Lainnya 1/4" atau 5 mm

b. Tinta
-92-
Secara tradisional, hampir semua formulir dicetak dalam warna hitam, namun,
penggunaan beberapa tinta berwarna membantu untuk membedakan formulir-
formulir tetapi sering menyebabkan kurang jelas saat di photo copy.

11 Formulir Rekam Medis


1. Formulir rekam medis rawat jalan terdiri dari:
a. Pembatas masuk
b. Ringkasan riwayat klinik (Summary List )
c. Registrasi
d. Formulir/lembar rawat jalan terdiri dari :
1) Lembar asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan
2) Lembar asesmen ulang rawat jalan
3) Lembar konsultasi
4) Lembar permintaan dan hasil pemeriksaan laboratorium dan radiodiagnostik
5) Lembar Catatan pemberian obat
6) Lembar resume rawat jalan

2. Lembar medis rawat inap:


1) Pembatas masuk
2) Dokumen pengantar
3) Ringkasan masuk dan keluarResume pasien yang di transfer
4) Persetujuan Umum/General consent
5) Asesmen awal medis
6) Asesmen awal perawat
7) Rencana Asuhan Keperawatan
8) Asesmen awal gizi
9) Riwayat obat yang diminum pasien sebelum MRS( rekonsiliasi obat)
10) Lembar rencana asuhan terintegrasi
11) Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT)
12) Lembar konsultasi
14) Catatan perawat (nurses notes) Grafik suhu/nadi
15) Permintaan pemeriksaan laboratorium
16) Permintaan Pemeriksaan radiodiagnostik
17) Hasil pemeriksaan laboratorium
18) Hasil pemeriksaan radiodiagnostik
19) Catatan pemberian obat
-93-
20) Catatan pemantauan pemberian obat
21) Ringkasan riwayat pulang/laporan kematian (resume)
a. Lembar khusus
1) Lembaran obstetrik
2) Catatan persalinan
3) Bayi baru lahir
4) Grafik nifas (ibu)
5) Partograft
6) Asesmen pra anestesi dan pra induksi
7) Daftar tilik keselamatan operasi (Surgical Safety Checklist)
8) Formulir serah terima pasien operasi
9) Laporan anestesi
10) Formulir edukasi kolaborasi
11) Informed consent kedokteran
12) Laporan otopsi
13) Visum et Repertum
14) Rujukan pasien

C. PENCATATAN REKAM MEDIS


1. Ringkasan masuk/keluar
Ringkasan masuk/keluar merupakan lembaran paling depan pasien suatu rekam medis. Lembaran ini
berisi identitas pasien, cara penerimaan melalui, cara masuk dan petugas yang mengirim serta berisi
ringkasan data pada saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-
kurangnya meliputi hal sebagai berikut : nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, pendidikan,
jenis kelamin, agama, alamat dan pekerjaan Informasi lainnya yang dicatat bila diperlukan di
antaranya :
Status perkawinan, keikutsertaan dalam asuransi lain, nama penanggung jawab pembayaran dan
alamatnya, hubungan dengan pasien, dokter pengirim dan alamatnya, tanggal dan jam masuk, tanggal
dan jam keluar, diagnosis sementara, jumlah sementara hari perawatan, sebab keluar, ruang rawat
pasien, kepala ruangan, diagnosis akhir/persalinan, komplikasi/manifestasi, sebab kecelakaan (jika
ada). Pembedahan/ tindakan khusus, oleh siapa, tandatangan, bayi lahir, matur/prematur, tunggal atau
kembar, urutan paritas, diagnosis/kelainan, kembali periksa/follow up, dikirim ke bagian apa,
tanggal, nama dan tanda tangan dokter penanggung jawab.

2. Pengisian ringkasan masuk/keluar


a. Nama pasien diisi: nama pasien sesuai dengan ketentuan sistem penamaan
-94-
b. Nomor rekam medis diisi: nomor rekam medis pasien yang telah memiliki tempat dan tanggal,
diisi nama kota pasien lahir serta tanggal lahirnya
c. Alamat diisi: alamat lengkap dengan RT, RW, kecamatan dan nomor telepon
d. Usia diisi: umur pasien saat mendaftar
e. Jenis kelamin diisi: laki-laki atau perempuan
f. Status perkawinan diisi: S (sendiri), N (nikah), J (janda), D (duda), C (cerai), dll
g. Agama diisi: agama yang dianut pasien
h. Pekerjaan diisi: pekerjaan pasien (dewasa, orang tua (anak), dan suami (untuk pasien ibu)
i. Alamat kantor diisi: alamat lengkap kantor pasien
j. Nama lengkap suami (sudah jelas)
k. Tempat/tanggal lahir suami diisi: diisi nama kota di mana suami/istri dilahirkan serta tanggal
lahir
l. Orang yang dihubungi diisi: nama orang yang menanggung biaya perawatan pasien dan mudah
dihubungi
m. Hubungan diisi: nama penanggung biaya dengan pasien misalnya: ayah, suami, majikan, dlll
n. Dokter pengirim diisi: nama dokter yang mengirim pasien ke rumah sakit
o. Alamat diisi : alamat tempat tinggal dokter
p. Tanggal dan jam masuk diisi: tanggal dan jam masuk pasien di tempat pendaftaran
q. Tanggal dan jam keluar diisi : tanggal dan jam berapa pasien dipulangkan
r. Hari perawatan diisi : jumlah hari pasien menjalankan perawatan
s. Sebab keluar diisi : sebab keluar pasien
t. Ruang diisi : tempat di mana pasien dirawat
u. Kepala ruangan diisi: orang yang bertanggung jawab terhadap ruangan yang ditunjuk pasien
tersebut
v. Diagnosis akhir/persalinan diisi: diagnosis oleh DPJP
w. Komplikasi/manifestasi diisi apabila ada komplikasi
x. Kasus persalinan diisi: matur/prematur, tunggal/kembar dan parietas
y. Diagnosis/kelainan bayi baru lahir
z. Dokter penanggung jawab diisi: nama dokter dan tanda tangan serta tanggal
å. Lembar periksa/follow up diisi tujuan, harus kemana dan tanggal berapa

3. Persetujuan Umum/General consent


Persetujuan umum adalah pernyataan kesepakatan yang diberikan oleh pasien terhadap peraturan rumah
sakit yang bersifat umum. Dalam persetujuan umum ini dimuat antara lain :
▪ Persetujuan rawat inap
▪ Penanganan barang-barang milik pasien
-95-
▪ Persetujuan pelepasan informasi
▪ Hak dan kewajiban pasien
▪ Informasi rawat inap

4. Daftar obat yang dipakai pasien sebelum rawat inap (rekonsoliasi /penyelarasan obat)
Formulir Riwayat/daftar Obat yang dipakai pasien sebelum rawat inap diperlukan untuk mendukung
standar MPO 4. EP 5 dan 6 dari Standar Akreditasi Rumah Sakit (KARS, 2012). Setiap
pemesanan/peresepan obat pasien yang masuk rawat inap harus dilakukan rekonsiliasi/penyelarasan
obat pada setiap titik transisi asuhan pasien. Titik transisi asuhan pasien meliputi : pada saat admisi
rawat inap, transfer /rujukan dan pemulangan

Maksud dan tujuan penyelarasan/rekonsoliasi obat adalah untuk menghindari kesalahan obat
(medication errors) seperti duplikasi, salah dosis, waktu pemberian obat yang salah dan interaksi obat.
Rekonsiliasi/penyelarasan obat adalah perbandingan rejimen obat yang sedang dipakai pasien dengan
peresepan/pemesanan obat oleh dokter pada saat masuk rawat inap, transfer dan/atau pemulangan untuk
mengidentifikasi perbedaan diantaranya. Jika dokter menemukan perbedaan, maka merupakan catatan
untuk didiskusikan dan dilakukan dimodifikasi bila resep perlu. Proses ini terdiri dari 3 tahap yaitu: (1)
membuat daftar obat yang dipakai saat di rumah seakurat mungkin termasuk nama obat, dosis,
frekwensi, dan route; (2) membandingkan resep/pesanan dokter pada saat pasien masuk rawat inap,
transfer atau pemulangan dengan daftar obat pasien tersebut. (3) membuat keputusan klinis berdasarkan
hasil perbandingan tersebut sebelum adverse drug event (ADE)/ROTD (reaksi obat tak diinginkan)
terjadi.

Riwayat obat pasien ini bisa didapat dari berbagai sumber :

▪ Pasien
▪ Daftar obat yang dimiliki pasien
▪ Obat yang dibawa pasien dari rumah
▪ Dari teman atau anggota keluarga
▪ Rekam Medis
▪ Apotik langganan pasien

5. Lembar Pengkajian/Asesmen Awal Medis dan Keperawatan


Lembaran ini mencatat secara lengkap hasil pengkajian awal (asesmen awal pasien) yang terdiri dari
dua komponen yaitu pengkajian awal keperawatan dan pengkajian awal medis. Pengkajian awal
keperawatan dilakukan untuk mengidentifikasi permasalahan pasien melalui pengumpulan data yang
tepat tentang keadan fisik, psikologik dan social terdiri dari analisa terhadap 14 kebutuhan pasien
dilengkapi dengan skrining status gizi, skrining nyeri dan skrining risiko jatuh.Pengkajian medis awal
-96-
mengikuti pola anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi dan atau imajing. Kedua
pengkajian menghasilkan analisa/analisis dan menetapkan masalah terhadap masalah kesehatan yang
dihadapi pasien dalam bentuk diagnosa medis dan diagnosa keperawatan, yang akan dilanjutkan
dengan rencana manajemen pasien terintegrasi (plan of care).

6. Lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)


Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi adalah catatan untuk menilai kemajuan terhadap
keefektifan dari asuhan medis, keperawatan, dietisian, apoteker dan profesional pemberi asuhan
lainnya yang diberikan dalam mengatasi masalah/diagnosa medis, keperawatan dan nutrisi.
Perkembangan masalah pasien/penyakit pasien secara spesifik ditulis dan ditandatangani oleh dokter,
perawat dan profesional pemberi asuhan lainnya dalam lembaran Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi(CPPT) ini. Pengisian CPPT dengan metode SOAP (Subject, Object, Assesment dan
Planning) dimulai sebagai pelaksanaan hasil asesmen awal dan diakhiri pada saat pasien
keluar/meninggal. Contoh Pengisian CPPT medis seperti dibawah ini .

Contoh : SOAP untuk kasus Hipertensi dan infark miokard

- Alasan datang ke RS Pasien datang ke RS untuk follow up

- Riwayat penyakit saat Pasien sakit di dada, jatuh saat jalan membeli surat kabar, sakit
ini dirasakan 10-15 menit kemudian

Subjektif
Tinjauan ulang thd Pasien tidak mengeluh lambung, usus dan urinary
sistem lain

Riwayat medis dulu Pasien mempunyai riwayat sakit COPD, dengan pengobatan Humibid,
tagamet, senokot, nebulizer atrovent, albuterol, diazide dll

Bapak sakit COPD dan DM


Riwayat keluarga
Ibu myocardial infarction

Riwayat sosial Pasien merokok

Tanda vital Tensi, BB, TB dll


-97-

Objective Pemeriksaan fisik S/N/P, systolic, murmur in the precordium, abdomen, tak ada udem di
kaki

Tinjauan terhadap data EKG, yang memperlihatkan atrial fibrillation rapid ventricular and
Assesment penunjang positive new anterior wall infarction

Diagnosis Acute myocardial infarction with the evelation of troponin

Pasien masuk rawat


Treatment
Plan Pengobatan

Test penunjang

Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt,


Kontrol ulang English (United States), Border: : (No border)

Discharge plan
Hospitalization (Pasien kritis tapi stabil dalam perawatan intensif,
evaluasi ulang besok)

Contoh FORM CPPT dapat dilihat seperti dibawah ini:


-98-
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT) NRM :

Nama Lengkap :
Ruang Rawat / Unit Kerja : ………………………
Jenis kelamin :

Tanggal lahir :
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, Instruksi Tenaga VERIKASI DPJP
Kesehatan Termasuk ( Tempelkan stiker pasien jika
RENCANA PENATALAKSANAAN tersedia ) Stempel
Pasca Bedah/Prosedur (Bubuhkan
TANGG PROFES/ PASIEN Nama, Paraf, Tgl,Jam)
AL/ JAM BAGIAN (Instruksi Ditulis dengan
(Dituliskan dengan Format SOAP/ADIME, Disertai dengan Rinci dan Jelas) (DPJP harus membaca
seluruh rencana perawatan)
Target y ang Terukur, Ev aluasi Hasil Tatalaksana dituliskan
dalam Assesmen,Harap Bubuhkan Stempel Nama, dan
Paraf Pada Setiap Akhir Catatan)

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
-99-
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Pernyataan :
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam penyelenggaraan pelayanan RMIK harus
dilakukan secara terus menerus dan berkala merujuk pada pengelolaan keseluruhan
manajemen mutu fasilitas pelayanan kesehatan dengan pengawasan dari komite/tim mutu
dan keselamatan pasien.
Indikator :
1. Manajer/kepala unit kerja unit kerja pelayanan RMIK harus mendapatkan
pendidikan/pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien.
2. Adanya proses identifikasi pasien dan pendokumentasian asuhan kesehatan, yang
dipahami oleh seluruh staf/pelaksana.
a. Keselamatan Kerja Perekam Medis (PM)
Pernyataan :
Program keselamatan kerja di unit kerja RMIK harus menyusun kebijakan, fasilitas
pelayanan kesehatan terkait upaya keselamatan kerja dan mensosialisasikannya pada
Perekam Medis.
Indikator :
1. Manajer/kepala unit kerja pelayanan RMIK terlibat aktif dalam proses keselamatan kerja
karyawan ( sosialisasi keselamatan kerja )
2. Adanya alat pelindung diri ( APD )
3. Adanya APAR
4. Pada area tertentu yang memiliki resiko terjadinya kecelakaan kerja sekurang-kurangnya
menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) bagi staf/pelaksana, seperti dibawah ini :

Denah
Rancangan denah yang dipersiapkan harus memperhatikan beberapa hal:

Pekerjaan Risiko Pengendalian


- stress - konsisten
- kelelahan - penempatan komputer yang tepat

Pendaftaran pasien
- carpal tunnel syndrome - posisi jari sejajar keyboard
- trigger finger - posisi siku setinggi meja/ keyboard/mouse
-100-
- low back pain - penyediaan kursi ergonomis/dapat diatur

- dermatitis - mencuci tangan segera setelah kontak


dengan pasien saat memasang gelang
identitas pasien

- terjatuh - penempatan penahan/ mengunci roll-o-pack


- low back pain saat digunakan
- terjepit roll-o-pack - penyediaan topangan kaki yang stabil
- terbentur roll-o-pack
- kejatuhan RM
- terkilir

- gangguan pernafasan - menggunakan masker


Penyimpanan
- dermatitis - menggunakan masker
- menggunakan sarung tangan
- Mencuci tangan segera setelah mengambil
RM yang berdebu

- kelelahan mata - pencahayaan cukup (300 Lux)


- suhu panas - ventilasi/Fan/AC
- terpeleset - Lantai tidak licin
- terjatuh - Penggunaan sepatu hak rendah
Pendistribusian - low back pain - Menggunakan rak dorong/ dumwaiter
- Menggunakan masker

- terjepit roll-o-pack - Penempatan penahan/ mengunci roll-o-pack


saat digunakan

- Terkilir - Menggunakan sepatu hak rendah

- Kelelahan mata - Penempatan yang tepat


Pengolahan data/
pelaporan - Tension neck - Istirahat selingan sambil menggerakkan
leher
2. Carpal tunnel syndrome - Posisi jari sejajar keyboard

- Trigger finger - Posisi siku setinggi meja/ keyboard/mouse

- Low back pain - Penyediaan kursi ergonomis atau dapat diatur

BAB IV
PANITIA REKAM MEDIS
-101-

A. Organisasi panitia rekam medis

Peraturan yang menyangkut mengenai Panitia rekam medis dapat berdasarkan Keputusan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 631/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman
Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di rumah sakit.

Panitia lainnya yang dianggap perlu berdasarkan Pedoman Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws), antara lain Panitia Rekam Medis. Posisi Panitia tersebut diserahkan kepada
masing-masing rumah sakit mempunyai struktur organisasi:

1. Susunan Panitia terdiri dari Ketua merangkap anggota, Sekretaris merangkap anggota dan
Anggota.

2. Ketua Panitia dapat salah seorang Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan Anggota

Tata kerja

1. Panitia ditetapkan oleh Direktur rumah sakit atas usul Ketua Panitia Medis setelah
mendapat kesepakatan dalam rapat pleno Panitia Medis

2. Pelaksanaan kegiatannya Panitia seharusnya segera menyusun kebijakan, program dan


prosedur kerja.

3. Semua lembaran rekam medis

4. Panitia membuat laporan berkala dan laporan akhir tahun kepada Subkomite Medis.
Laporan akhir tahun antara lain berisi evaluasi kerja selama setahun dan rekomendasi untuk
tahun anggaran berikutnya.

5. Panitia mempunyai masa kerja 3 (tiga) tahun

6. Biaya operasional dibebankan kepada anggaran rumah sakit.

B. Pengertian

Panitia rekam medis adalah kelompok tenaga medis yang anggotanya dipilih dari anggota
staf medis fungsional

C. Komposisi
-102-
Terdiri dari Ketua, Wakil Ketua dan Anggota. Anggota Panitia adalah wakil dari kelompok
staf medis dan/atau yang mewakili.

D. Fungsi dan tanggung jawab panitia rekam medis

1. Fungsi termasuk:

a. Meninjau ulang rekam medis untuk memastikan bahwa rekam medis benar (accurate),
clinically pertinent, lengkap dan mudah dibaca untuk perawatan lanjut, kebutuhan
aspek hukum dan penelitian medis

b. Memastikan staff medis telah melengkapi semua rekam medis pasien yang mereka
rawat mempunyai diagnosis yang sesuai dan ringkasan perawatan ditulis (dimana
diperlukan) untuk setiap pasien keluar perawatan dengan periode waktu tertentu

c. Menguraikan standar dan kebijakan rekam medis dan pelayanan rekam medis pada
rumah sakit

d. Memberi rekomendasi pada saat masalah timbul yang berhubungan dengan rekam
medis dan pelayanan rekam medis

e. Menguraikan format rekam medis dan mengesahkan serta control terhadap formulir
rekam medis baru yang dipakai pada saryankes (semua formulir harus jelas bagi
Subkomite rekam medis sebelum dipergunakan)

f. Menolong dan mendorong Petugas Rekam Medis mempunyai kewenangan terhadap


staff lain/ bagian lain pada rumah sakit.

2. Tugas

a. Melakukan review rekam medis

b. Membuat rekomendasi hasil review

c. Membuat rencana kerja

d. Melaksanakan rencana kerja

e. Menyusun tata laksana


-103-
f. Membuat laporan berkala

3. Tanggung jawab

Tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan baik
langsung maupun tidak langsung kepada seorang pasien bertanggung jawab terhadap mutu
yang mereka berikan. Untuk memenuhi tanggung jawab tersebut tenaga medis, tenaga
paramedic dan tenaga kesehatna lainnya harus ambil bagian dalam badan yang bersangkut-
paut dengan pelayanan pasien. Mereka melaksanakan tanggung jawabnya melalui badan
yang disebut PANITIA REKAM MEDIS. Rekam medis yang baik akan mencerminkan
mutu pelayanan medis yang diberikan kepada seorang pasien. Subkomite.rekam medis
akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam medis yang memenuhi standar-
standar yang telah ditetapkan.

a. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal penyimpanan


rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi dicatat sebaik-baiknya dan
menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan
kepada seorang pasien.

b. Menjamin telah dijalankannya dengan baik filing records, pembuatan indeks,


penyimpanan rekam medis dan tersedianya rekam medis dari semua pasien.

c. Mengajukan usul-usul kedapa Direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi ukuran
rekam medis.

d. Membina kerjasama dengan penasehat Hukum dalam hal hubungan keluar dan
pengeluaran data/keterangan untuk badan di luar rumah sakit.

4. Wewenang

a. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis


b. Menolak rekam medis tidak memenuhi standar
c. Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan
Setiap tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lainnya yang berkewajiban
melengkapi pengisian rekam medis harus menyetujui ketentuan-ketentuan yang ada dan
jika menolak akan dikenakan sanksi.
-104-

E. Program kerja

Setiap rumah sakit harus memiliki Panitia Rekam Medis. Panitia ini membuat keputusan-
keputusan yang berkaitan dengan kebijakan, prosedur, bentuk formulir rekam medis dan prosedur
di lain bagian/bangsal yang berhubungan dengan manajemen rekam medis dan informasi pasien.
Panitia rekam medis harus aktif berperan sebagai jembatan antara petugas rekam medis dan
bagian lain. Anggota Panitia diwakili oleh berbagai pemberi pelayanan rumah sakit. Penggantian
anggota dilakukan setiap tahun dengan mengganti anggota sehingga semua pemberi pelayanan
rumah sakit terwakili. Sedemikian rupa semua pemberi pelayanan dapat berperan dalam Panitia .
Sebaiknya ketua subkomite dipimpin oleh orang yang berpengaruh sehingga dapat menjadi
jembatan komunikasi yang menarik dan memegang peranan dalam pengembangan dan perbaikan
rekam medis dengan standard yang tinggi dan pelayanan rekam medis yang baik. Subkomite harus
mendorong petugas rekam medis dan menolong melaksanakan peraturan rekam medis yang sebaik-
baiknya.

F. Pertanggung jawaban
Panitia rekam medis bertanggung jawab untuk semua hal yang berhubungan dengan isi
rekam medis dan PMIK yang memberi pelayanan di rumah sakit. Panitia rekam medis dirumah
sakit besar bertemu setiap bulan dan untuk rumah sakit kecil agak sedikit lebih jarang. Panitia harus
bertemu paling sedikit 4 (empat) kali setahun.
Panitia sebaiknya terdiri dari orang yang tertarik pada rekam medis yang baik dan mereka
yang bersedia menyiapkan rekam medis yang baik, dengan contoh mereka sendiri, untuk memberi
penghargaan kepada yang lain, misalnya dokter muda. Seharusnya panitia beranggotakan tidak
kurang dari 3 (tiga) anggota dan tidak lebih dari 6 (enam) orang yang konsisten untuk perbaikan
kualitas pelayanan di rumah sakit. Terlalu besar panitia menyebabkan tidak bekerja dengan baik.
Sebagai contoh panitia rekam medis terdiri dari :
1. Perwakilan dokter dari untuk kedua kepentingan kedokteran dan pembedahan
2. Perwakilan perawat untuk administrasi perawatan
3. Perwakilan administrasi rumah sakit (manajemen)
4. Perwakilan dari petugas kesehatan lain seperti fisioterapi, pegawai social (social work) dan
lain-lain
5. Perwakilan dari Petugas Rekam Medis itu sendiri.
-105-
Anggota lain mungkin diundang oleh panitia pada saat dibutuhkan, seperti ortopedi, pediatric dan
dokter kebidanan.
Di rumah sakit yang besar, juga termasuk perwakilan dari perawatan bangsal.
Subkomite rekam medis tidak dapat bekerja maksimal tanpa peraturan dan perundangan.
Hal ini diperlukan untuk membuat difinisi secara jelas dan mencatat serta memahami staff medis.

Sangat penting bahwa peraturan dan perundangan untuk melengkapi rekam medis telah
dikembangkan dan disetujui oleh staff medis serta profesi lain. Dengan dukungan Panitia rekam
medis dan Administrasi medis, Petugas Rekam Medis akan mempunyai kemampuan mengangkat
dari issue rekam medis yang tidak tidak berkualitas menjadi rekam medis yang lengkap.

Petugas rekam medis harus menyiapkan laporan resume untuk setiap pertemuan Panitia rekam
medis. Resume ini harus termasuk dalam jumlah rekam medis yang harus dilengkapi oleh dokter.

G. Hubungan kerja

1. Instalasi RMIK, Instalasi rawat jalan, Instaalasi rawat inap, Instalasi gawat darurat dan
Instalasi lainnya yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan RMIK, sesuai
dengan batas wewenang dan tanggung jawabnya.

2. Pelaksanaan tugasnya, kepala IRMIK wajib menerapkan koordinasi, integrasi dan


sinkronisasi baik dalam lingkungan intern Instalasi dengan unit-unit yang lain terkait,
sesuai dengan tugasnya masing-masing.

3. Kepala IRMIK dan unit yang terkait, dengan pelaksanaan kegiatan RMIK, bertanggung
jawab dan mengkoordinasikan bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk
pelaksanaan bagi petugas bawahannya.

4. Kepala IRMIK dan unit-unit lain yang tekait dengan pelaksanaan kegiatan RMIK, wajib
mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggung jawab kepada atasan masing-masing dan
menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya.

5. Pelaksanaan tugasnya kepala IRMIK dan unit-unit lain yang terkait dengan pelaksanaan
kegiatan rekam medis, dalam rangka pembinaan dan pemberian bimbingan wajib
mengadakan rapat berkala baik antar petugas rekam medis, maupun anara pimpinan IRMIK
dengan unit-unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan RMIK di rumah sakit.
-106-
6. IRMIK mempunyai hubungan koordinatif dengan unit-unit lain pada bagian sekretariat.
Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap, Instalasi gawat darurat, unit-unit penunjang dan
instalasi yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan RMIK di rumah sakit.

C. Panitia rekam medis


Setiap rumah sakit harus mempunyai Panitia Rekam Medis .

Panitia ini mempunyai tugas dan fungsi sebagai berikut :

Tugas :
1. Membuat evaluasi pelayanan RMIK terkait dengan asuhan pasien
2. Membuat usulan kebijakan terkait dengan evaluasi pengisian kelengkapan rekam medis
3. Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Open medical record review di ruang
perawatan
4. Melakukan monitoring dan evaluasi Close Medical Record Review
5. Melakukan uji dan analisisi terhadap usulan formulir baru dari pengguna
6. Membuat penyajian hasil evaluasi Close Medical Record Review
7. Memberi perhatian dan menstimulir pengembangan pelayanan RMIK
8. Mempertahankan standar pelayanan rekam medis dan informasi kesehatan dalam rangka
otorisasi pengisian rekam medis oleh tenaga kesehatan (TKPPAP).
9. Memberi dukungan dan membantu implementasi regulasi kelengkapan rekam medis.

Fungsinya :
Panitia rekam medis sebagai penghubung antara instalasi rekam medis dan Informasi Kesehatan
(IRMIK) dengan instalasi pelayanan asuhan pasien, para TKPPAP serta Pimpinan Rumah Sakit.

Organisasi Panitia RM
1. Ketua (kriteria Dokter)
2. Sekretaris merangkap anggota dari unsur PMIK dan atau Kepala IRMIK
3. Anggota (mewakili beberapa unsur : tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya)

Kerangka acuan kegiatan Panitia RM


-107-
Panitia RM bertanggungjawab kepada seluruh isi rekam medis dan ketentuan yang terkait dengan
pelayanan RM di rumah sakit. Di rumah sakit besar, Panitia RM melaksanakan pertemuan minimal
sebulan sekali Pertemuan Panitia RM diupayakan paling sedikit 4 kali dalam setahun.
Anggota Panitia RM sebaiknya terdiri dari beberapa orang yang berminat dalam mewujudkan
rekam medis yang baik untuk dilaksanakan oleh staf klinik terutama dokter junior. Panitia ini dapat
beranggotakan paling sedikit 3 orang dan tidak lebih dari 6 orang, karena jika jumlah anggota
terlalu besar akan memberatkan rumah sakit. Anggota antara lain dapat diambil dari.
- Perwakilan dokter spesialis (minimal dsp bedah dan penyakit dalam).
- Perwakilan profesi keperawatan;
- Perwaklian manajemen rumah sakit (pengendali dokumen RS)
- Perwakilan dari tenaga profeional kesehatan lainnya (gizi, farmasi, fisioterapi) dan staf
instalasi rekam medis.
- Anggota lainnya dapat diundang sesuai kebutuhan seperti dokter spesialis ortopedik,
pediatrik dankebidanan.

Panitia rekam medis harus ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.


Fungsi dan tanggungjawab Panitia Rekam Medis adalah:
 Review rekam medis untuk menjamin keakuratan seluruh asuhan klinis
 Rekam medis disediakan untuk menjamin kelengkapan dan kontinuitas asuhan pasien,
pasien, kebutuhan medikolegal, riset medis.
▪ Memantau kepatuhan staf medis melengkapi seluruh berkas rekam medis dengan
mencatat) untuk setiap pasien dalam periode waktu spesifik.
▪ Menyusun regulasi rekam medis serta implementasi rekam medis di rumah sakit
▪ Membuat rekomendasi bila ada masalah yang berkaitan dengan rekam medis dan
implementasi rekam medis;
▪ Menetukan format rekam medis dan menyetujui usulan rekam medis baru yang akan
digunakan di rumah sakit( seluruh form harus mendapat persetujuan Panitia RM sebelum
diimplementasikan);
▪ Memberikan dukungan dan asistensi kepada Instalasi RM sebagai penghubung dengan
staf/instalasi lainnya di rumah sakit.
Adalah sangat penting bahwa regulasi kelengkapan berkas RM dibuat, disepakati dan disetujui oleh
seluruh staf medis serta dipatuhi oleh seluruh staf medis.
Melalui dukungan Panitia RM dan Komite Medis, Instalasi RM dapat menyampaikan isu tentang
mutu RM seperti dokumentasi yang tidak sesuai regulasi atau ketidaklengkapan rekam medik.
-108-
Instalasi RM akan membuat kesimpulan hasil rapat ( notulen) Panitia RM dan tindaklanjutnya

BAB VI

REKAM MEDIS BERBASIS ELEKTRONIK


-109-
Penyelenggaraan rekam medik, meliputi rekam medik elektronik dan rekam medik nonelektronik1.
Rekam medis merupakan gudang utama dari data dan informasi tentang pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien.
Penggunaan sistem komputerisasi secara penuh dapat meningkatkan efektifitas dan
efisiensi pada unit kerja RMIK, tetapi sistem ini hanya dapat dilaksanakan jika unit kerja RMIK
telah menyelenggarakan prosedur dasar RMIK secara manual yang terorganisisir dengan baik.
1. Langkah – langkah pengembangan
Langkah pengembangan dan implementasi aplikasi komputer membutuhkan perencanaan
rinci dan kerjasama antar staf RMIK dan staf komputer serta staf administrasi rumah sakit
dipersiapkan sebagai berikut:
 Langkah pertama yang diambil adalah review sistem manual yang ada (existing)
untuk mendefinisikan kebutuhan data dan menetapkan proposal alur data.
 Langkah kedua adalah membuat disain pengumpulan data, pelaporan dan
penyusunan prosedur.
 Langkah ketiga diikuti program edukasi staf terutama yang akan bertugas dalam
sistem RMIK elektronik.

2. Prosedur RMIK yang banyak dikomputerisasi antara lain:


• indeks utama pasien
• sistem admisi, transfer dan pemulangan (ATD
=ADMISSION;TRANSFER; DISCHARGE)
• indeks penyakit dan prosedurnya ;
• sistem pelacakan pencatatan yang otomatis.
 sistem kelengkapan rekam medis;
 sistem ringkasan pasien pulang

Prosedur diatas dapat dikembangkan sesuai dengan sistem komputer yang akan
dikembangkan.

B. Elektronik Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (e-RMIK )


RME merupakan versi digital dari lembaran formulir dari kertas yang berisi riwayat medis
pasien dari suatu proses asuhan pasien yang biasanya dipakai oleh provider untuk menetapkan

1 Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan Bagian Keenam, Pasal 17 b
-110-
diagnosis dan pengobatan.
C. Manfaat e-RMIK

1. Mengikuti jejak data dari waktu ke waktu

2. Identifikasi pasien pada saat kunjungan skrining dan prevensi.

3. Monitoring hasil beberapa pengukuran parameter pasien tertentu seperti tekanan darah,
vaksinasi.

4. Peningkatan mutu dalam praktek asuhan pasien secara menyeluruh

5. Informasi pasien yang disimpan dalam RME tidak mudah disebarkan ke provider di luar
rumah sakit.
D. DEFINISI e-RMIK

1. Adalah kumpulan data digital dari informasi kesehatan pasien yang dikompilasi pada
satu kali pertemuan atau lebih dalam suatu proses asuhan pasien. E-RMIK pasien terdiri
dari demografipasien, catatan perekembangan pasien terpadu, masalah, emberian obat,
tanda-tanda vital, riwayat kesehatan, immunisasi, data laboratorium dan hasil radiologi
pasien. Terminologi e-RMIK biasa digunakan untuk software platform manjemen
pemeliharaan RMIK pasien oleh rumah sakit.

B. Tujuan

 Tujuan Umum
Sebagai acuan dan panduan teknis dalam mengembangkan dan mengelola rekam medis baik
manual dan rekam medis elektronik elektronik sehingga tercapai pelayanan yang efisien,
efektif , aman dan informative di sarana pelayanan kesehatan.

 Tujuan Khusus
- Pengembangan otomatisasi pelayanan informasi pasien yang dapat meningkatkan
efisiensi dalam pengambilan informasi
- Memudahkan penyajian data statistik
-111-
- Memudahkan pengambilan data untuk penunjang keputusan
- Menunjang penelitian dan pendidikan

C. Ruang Lingkup

Menurut Computer based Patient Record Institute (CPRI), ruang lingkup RKE harus memiliki
tiga kriteria:

 Mengintegrasikan data dari berbagai sumber


 Menangkap atau menyajikan data pada tempat pelayanan (point of care)
 Mendukung pemberi pelayanan dalam pengambilan keputusan.

Ruang Lingkup Pelayanan MIK

Untuk memudahkan telah disusun dan dibagi standar minimal pelayanan MIK berdasarkan;

a. Pelayanan kesehatan secara manual / tradisional Rekam Medis manual ( paper based
record) termasuk lembar administrastif dan penunjang medis dikumpulkan, dirakit
(assembling), diolah, dijajarkan (file) secara manual termasuk sistim penomorannya.
Sistem ini berjalan dalam satu sistem secara berkesinambungan.
b. Pelayanan MIK manual dan registrasi mulai melaksanakan komputerisasi meski masih
terbatas.Rekam kesehatan berbasis komputerisasi, namun masih terbatas pada sistim
pendaftaran (admission), data pasien masuk ( transfer) dan keluar (discharge) termasuk
meninggal. Sedangkan penyelenggaraan rekam kesehatan di unit kerja sampai dengan
pengumpulan data statistik masih manual.
c. Pelayanan MIK secara komputerisasi SIR-RS
Pelayanan rekam kesehatan telah diolah menjadi informasi dan pengelolaannya secara
komputerisasi yang berjalan dalam satu sistem secara otomatis,

d. Pelayanan MIK komputerisasi dengan jaringan ( LAN)


Computerized Patient Record (CPR), yang disusun dengan mengambil dokumen langsung
dari sistem imej dan struktur sistem dokumen yang telah berubah
-112-
e. Pelayanan MIK dengan Rekam Kesehatan Elektronik ( WAN)
Sistem pendokumentasian telah berubah dari rekam medis elektronik (electronic medical
record) menjadi rekam pasien elktronik (electronic patient record) sampai dengan tingkat
yang paling akhir dari pengembangan sistem informasi kesehatan yaitu Rekam Kesehatan
Elektronik (RKE)

Selain kegiatan diatas, Rekam Medis Elektronik dikelola berbasis komputerisasi dengan
ruang lingkup kegiatan seperti :

- Pengembangan otomatisasi pelayanan informasi pasien Merekam dan medokumentasi


semua data pelayanan
- Menjadi saran komunikasi bagi tenaga kesehatan
- Menyediakan akses secara langsung untuk pengambilan keputusan manajemen
- Meningkatkan mutu pelayanan rekam medis
- Meningkatkan keamanan dan kerahasiaan data
- Meningkatkan efektivitas manajerial
- Menunjang penelitian,
-113-
D. Standar Keamanan e-RMIK

A. LANDASAN HUKUM

Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan
upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk
kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun disisi lain dapat menimbulkan masalah baru di
bidang kerahasaiaan dan privapasien. Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak
berhak, maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggungjawab harus ditanggung oleh
dokternya atau oleh saran pelayanan kesehatannya. Untuk itu maka standar pelaksanaan
pembuatan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas manual harus pula
diberlakukan pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam
medis menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data identitas,
informed consent, hasil konsultasi hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk manual
(print-out).

Konsil asosiasi dokter sedunia (WMA) dibidang medis dan hukum menerbitkan ketentuan
dibidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah :

1. Informasi medis hanya dimasukkan kedalam komputer oleh personel yang berwenang

2. Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personel tertentu hanya bisa mengakses data
tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level tertentu.
-114-
3. Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa izin pasien. Distribusi informasi medis harus
dibatasi hanya kepada orang-orang yanag berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak
diperkenankan memindah tangankan informasi tersebut kepada orang lain.

4. Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan
pasiennya.(atau ahli warisnya)

5. Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.

Komputerisasi rekam medis harus menerapkan system yang mengurangi kemungkinan kebocoran
informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password, atau menggunakan smart card,
sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah
sedemikian rupa, sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu.
Misalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum pasien, seorang dokter
hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri, seorang petugas billing hanya bisa
mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan, dan lain-lain. Bila dokter
tidak mengisi sendiri data medsi tersebut, ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis
yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar.

Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data
tertentu (footprints). Disisi lain, system harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis
untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang
mengandung identitas tidak boleh diakses untuk keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga
hanya boleh dilakukan di kantor rekam medis sehingga bisa dibaasi peruntukannya. Suatu formulir
“perjanjian” dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini
kepada pihak-pihak lainnya.

Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berwenang
tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis read-only yang dapat
diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan
sebagian data, harus dapat terdeteksi “perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut
dilakukan”.

Masalah hukum lainnya adalah apakah rekam medis elektronik tersebut masih dapat dikategorikan
sebagai bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik dari informed consent?
Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga merupakan bukti hukum, namun bagaimana
membuktikan keautentikannya? Bila di berkas kertas selalu dibubuhi paraf setiap ada perubahan,
-115-
bagaimana dengan berkas elektronik? Cukupkah dengan PIN dan electronic signature? UU Praktik
Kedokteran No. 29/2004 mengisyaratkannya demikian dalam Pasal 46 ayat (3). Secara formal
hukum Indonesia belum mengatur admissibiltity dari dokumen elektronik. Namun demikian hingga
saat ini belum ada landasan hukum bagi informasi kesehatan elektronik, khususnya yang berkaitan
dengan keabsahannya secara hokum, baik sebagai bukti hokum ataupun dalam lalu-lintas
informasi. Diharapkan revisi Permenkes tentang Rekam Medis dalam waktu dekat ini akan
mengatur hal tersebut.

Di sisi lain, komputerisasi mungkin memberikan bukti yang elbih baik, yaitu perintah jarak jauh
yang biasanya hanya berupa per telepon (tanpa bukti), maka sekarang dapat diberikan lewat e-mail
yang diberi tanda tangan (signature).

Dunia kedokteran tidak dapat terlepas dari rekaman medis, riset medis yang dilakukan ataupun
suatu perencanaan medis tidak dapat berjalan tanpa tersedianya data medis yang berasal dari rekam
medis. Tanpa adanya data, mustahil dapat dilakukan evaluasi pembanding kemajuan ataupun
kemunduran suatu kegiatan. Jelas bahwa kiranya kemajuan ilmu

BAB II
ENTRY DATA PADA MODUL INFORMASI KESEHATAN

Data Entry Pasien Baru


Pengertian :

Data pasien adalah data identitas social yang dientry pada saat pasien baru pertama kali datang
berobat ke Rumah Sakit.

Tujuan :

Data pasien ini dikategorikan sebagai pasien baru dan datanya langsung masuk dalam aplikasi
Indeks Utama Pasien yang tidak boleh hilang dan digunakan sepanjang masa untuk kepentingan
pasien berobat yang berikutnya.

Prosedur :

9. Pasien mengambil nomor urut (yang langsung online dalam system)


10. Pasien datang sebagai pasien baru, dan mengisi formulir data identitas lalu menuju loket
pendaftaran
11. Petugas akan melakukan data entry data identitas sesuai formulir
-116-
12. Melalui aplikasi / modul Indeks Utama Pasien, data tersimpan.
13. Patugas melakukan data entry kembali pada kolom permintaan layanan (tujuan poliklinik),
kemudian simpan
14. Data tersebut akan langsung diterima oleh Poliklinik yang dituju
15. Petugas akan melakukan cetak formulir Ringkasan Klinik untuk dibawa pasien ke Poliklinik
yang dituju
16. Aplikasi menambah data, mengedit data, menghapus data dapat dilakukan kemudian disimpan
1.) Perubahan setelah Indeks Utama Pasien disimpan, data tidak dapat diubah kecuali dengan
otorisasi petugas yang berwenang

Data Entry Pasien Lama


Pengertian : Suatu proses input data untuk order pelayanan dan transaksi pelayanan bagi
unit/pelayanan yang dikehendaki oleh pasien di Rumah Sakit.

Tujuan :

Untuk memberikan pelayanan kepada pasien yang akan berobat ke pelayanan yang dituju.

Prosedur :

12. Pasien mengambil nomor urut


13. Pasien dipanggil ke loket, petugas memberikan pelayanan
14. Petugas melakukan input data dengan mengetry nomor rekam medis pasien
15. Data pasien ( dari IUP) tampil
16. Petugas melakukan input data melalui modul tipe layanan yang akan dituju, unit layanan,
pilihan dokter yang dikehendaki, jenis jaminan perusahaan pasien
17. Petugas mencari data transaksi (karcis dan atau jasa konsultasi), pilihan menu transaksi di entry
dalam modul layanan.
18. Petugas menyimpan data ( agar langsung dapat online di Poliklinik bila system pelayanan
rawat jalan sudah elektronik )
19. Petugas menyimpan data untuk online ke kasir
20. Petugas melakukan simpan data dan order rekam medis pasien melalui modul tracer yang
online ke bagian penyimpanan
21. Aplikasi menambah data, mengedit data, menghapus data dapat dilakukan kemudian disimpan
22. Pembatalan pelayanan dan jenis transaksi hanya dapat dilakukan atas otorisasi petugas yang
-117-
berwenang.

Proses pembatalan layanan


Pengertian :

Suatu proses layanan yang telah diinput dan disimpan kemudian dibatalkan atas permintaan pasien.

Tujuan :

Untuk menghapus data layanan dan transaksi yang telah diterima oleh Poliklinik dan Kasir serta
memanitau terjadi pembatalan pelayanan.

Ketentuan :

3. Proses pembatalan hanya atas permintaan pasien


4. Proses pembatalan hanya dapat dilakukan oelh petugas yang diberi otorisasi

Prosedur :

7. Pasien dating ke Tempat pendaftaran untuk memberitahukan pembatalan atas layanan Pasien
dipanggil ke loket, petugas memberikan pelayanan
8. Petugas yang diberi otorisasi akan melakukan input data dengan mengetry nomor rekam medis
pasien yang membatalkan
9. Modul pembatalan pasien tampil, petugas mengetik alas an pembatalan
10. Data pasien untuk layanan terhapus
11. Bukti pembatalan akan direkapitulasi akhir bulan sebagai abahn monitoring dan evaluasi
12. Data pasien untuk layanan terhapus di Poliklinik dan kasir

Ketika hal ini telah dicapai langkah berikutnya akan dirancang untuk pengumpulan data, instrumen
pelaporan dan pengembangan prosedur.
-118-
Semua hal diatas harus diikuti secara rinci bagi program pendidikan staf, dan petugas lain yang
akan menggunakan sistem ini.
BAB III

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS KOMPUTERISASI

Penyelenggaran UKRM secara komputerisasi termasuk diantaranya :


1. Indeks Utama Pasien ( IUP )
2. Sistem Pasien masuk, pindah dan keluar / meninggal
3. Indeks penyakit dan prosedur/tindakan
4. System penelusuran otomatisasi RM

Untuk melengkapi penyelenggaraan dari sistem diatas tambahan aplikasi dalam komputerisasi
rekam medis termasuk :
5. Sistem kelengkapan rekam medis
6. System abstrak / resume pasien keluar
7. Sistem perjanjian untuk pasien rawat jalan

1. Indeks Utama Pasien ( IUP )

Seperti KIUP, tujuan dari komputerisasi Indeks Utama Pasien adalah identifikasi pasien.
Fungsi utamanya adalah entry, simpan dan mengambil nama pasien atau nomor rekam medis.

a. Sistem ini, menjadi persyaratan bagi program yang digunakan bersama-sama bahwa sistem
akses melalui beberapa pengguna komputer terminal dan atau printer terminal. Program
akan dirancang untuk memudahkan akses informasi ke dalam data IUP, dan dibangun
modifikasi data untuk arsip informasi pasien sebagai persyaratan dari rumah sakit.
b. Unduk didiskusikan bahwa data IUP akan menjadi informasi pada semua pasien yang akan
berobat ataupun masuk rawat ke rumah sakit. Data medis tidak pada arsip ini, hanya
informasi dasar identifikasi ( data sosial) pasien.
c. Seperti rekam medis manual, data yang ada di komputer akan terkumpul. Bahwa pasien
baru secara kontinyu dapat ditambahkan datanya, namun data sebelumnya tidak terhapus.
-119-
Data rinci sebelumnya tetap tersedia bila pasien akan berkunjung berikutnya atau masuk
rawat atau bila sewaktu-waktu dibutuhkan data tersebut dapat dikeluarkan/dipanggil.

Implementasi KIUP

Komputerisasi Indeks Utama Pasien dilakukan terus menerus sepanjang waktu;

1) entry informasi yang sudah ada pada kartu indeks manual sebelumnya
2) entry data pasien rumah sakit saat ini dan selanjutnya
3) pendaftaran pasien rawat inap
4) pendaftaran pasien rawat jalan
Melakukan entry data pada pasien baru seharusnya dilengkapi saat itu dan terdaftar sebagai
pasien rawat inap dan atau pasien rawat jalan. Kegiatan ini dilakukan oleh petugas pendaftran
dari pendaftaran pasien rawat inap atau pasien rawat jalan.

Program cari / Search programme

Seperti manual sistem, dalam komputerisasi indeks utama pasien, program cari data seharusnya
dapat dilakukan oleh petugas jika pasien pernah datang ke rumah sakit sebelumnya dan
mempunyai nomor rekam medis.

Informasi terbatas pada nomor pasien ( satu pasien per barus) yang dapat ditampilkan pada layar
untuk meninjau atau rincian kegiatan yang lain. Hal ini dapat ditampilkan melalui;

- nama pasien dan nomor rumah sakit


- nomor pasien dan nama pasien
Ketika data pasien telah teridentifikasi, maka indeks lengkap informasi pasien yang telah disleksi
akan tampail pada layar;

- ketika pengambilan informasi, kode keamanan harus jelas digunakan bagi petugas yang
berwenang melakukan akses. Beberapa pengguna seharusnya adalah nama sesuai
passwordnya, yang disetujui oleh manajer komputer dan dirubah secara periodik.
- Hanya pengguna yang berwenang dapat mengakses informasi pasien berkaitan dengan
perubahan, penambahan, penghapusan data dalam File Utama/master file.

INGAT:
-120-
Seperti manual sistem, Tidak satupun yang dapat melakukan entry ke dalam KIUP tanpa kontrol
pertama kali jika pasien telah masuk dalam indeks.

Hal-hal penting untuk mengoperasionalkan KIUP

1. Semua nama ( Search name) seharusnya menggunakan nama paling tidak keunikan dari
karakteristik pasien seperti misalnya;
- Nomor rumah sakit
- Tanggal lahir
- Nomor registrasi
- Nama kecil ibu
- Nama depan Ibu
- Nama depan Bapak
- Nama Suami
- Nama Marga/fam
2. Seperti manual KIUP, Koreksi sebutan nama pasien, ini sangat penting untuk meminimalkan
duplikasi pada saat pendaftaran.
3. Entry paling tidak satu dari karakteristik pasien yang akan dimasukkan/ ditambahkan pada
KIUP
4. entry nomor rekam medis pasien dan akan masuk dalam file KIUP
5. Nomor rekam medis adalah jelas dan tegas setiap pemesanan yang otomatis dalam
komputerisasi system
6. KIUP seharusnya akan berkaitan dengan penomoran rekam medis pasien
a. Data personal
Elemen yang meliputi data personal adalah informasai yang dikumpulkan sewaktu
pendaftaran pasien atau pada saat kedatangan awal ke provider atau saryankes. Elemen
ini diperkirakan hanya diambil sekali saja atau diperbarui setiap tahun.
Elemen Data Kesehatan Dasar untuk Pribadi
1) Pengidentifikasian personal/unik
Nama unik atau nomor identifikasi yang akan membedakan informasi antar individu
untuk tujuan riset dan administratif. Nomor identifikasi unik adalah elemen yang
paling penting untuk dicatat secara seragam.
2) Tanggal lahir
Tahun kelahiran agar dicatat dalam empat angka supaya menjamin urutan kelahiran
bagi yang lahir pada Abad ke-20 dan ke-21.
-121-
3) Jenis kelamin
Dicatat dalam bentuk (1) laki-laki, (2) perempuan, dan (3) tidak diketahui atau
dinyatakan.
4) Ras dan etnis
Pengumpulan ras disarankan berdasarkan (1) pribumi, (2) nonpribumi (jelaskan
rasnya). Etnik disarankan menggunakan jenis suku yang ada di Indonesia, misalnya
Aceh, Batak, Melayu, Minangkabau, Sunda, Jawa, Bali, dsb.
5) Alamat
Alamat lengkap tempat tinggal yang biasa ditempati, bukan tempat sementara ketika
mendapatkan asuhan kesehatan. Alamat dianjurkan menggunakan nomor kode pos
di samping pola resmi berupa nama jalan dan nomor rumah, RT/RW, kelurahan,
kecamatan dan kota.
6) Status perkawinan
Status perkawinan dinyatakan dalam bentuk (1) menikah, (2) tak pernah menikah,
(3) bercerai mati, (4) bercerai hidup, dan (5) tidak diketahui atau dinyatakan,
7) Pengaturan hidup dan tempat tinggal
Pengaturan kehidupan diatur berdasarkan (1) tinggal sendirian, (2) tinggal dengan
istri atau suami, (3) tinggal dengan teman dekat, (4) bercerai hidup, dan (5) tidak
diketahui atau dinyatakan,
8) Pengaturan hidup dan tempat tinggal
Masih belum ada konsesnsus tentang definisi baku keadaan ini, ukuran yang sering
digunakan adalah (1) sangat baik, (2) baik, (3) cukup, (4) buruk dan (5) sangat
buruk.
9) Status fungsional
Status fungsional berhubungan dengan angka penggunaan asuhan medis. Skala
yang digunakan bisa berupa ukuran yang dilaporkan sendiri seperti keterbatasan
aktivitas kehidupan harian, dan berdasarkan penilaian klinis.
10) Pendidikan
Ini adalah kelas tertinggi yang diselesaikan pasien. Untuk anak di bawah 18 tahun,
pendidikan ibu hendaknya yang dicatat.
11) Hubungan pasien dengan pemegang asuransi atau orang yang berhak
Kategori ini bisa (1) diri sendiri, (2) istri/suami, (3) anak, dan (4) lainnya.
12) Pekerjaan saat ini atau yang terakhir
-122-
Data ini perlu untuk melacak penyakit akibat pekerjaan di samping pengindikasi
status sosio-ekonomik.

Laporan umum dari KIUP system seharusnya termasuk;

 Cetak harian jumlah pasien yang telah di ”issued”, jumlah pemesanan, pembuatan register
penomoran
 Cetak laporan KIUP dapat melalui nama keluarga, marga, nama depan, nama suami namun
sebaiknya dicetak sesuai dengan sistem penamaan.

2. Komputerisasi prosedur pasien Masuk, Pindah dan Keluar ( MPK)


Pada tipe sistem ini dilakukan untuk mengelola dan memelihara file semua pasien yang berobat
ke rumah sakit, jadwal dan prosedur pasien masuk serta pasien keluar rumah sakit. Hal ini juga
berkaitan dengan kewenangan petugas rumah sakit yang akan melakukan akses langsung
melalui sistem pada komputerisasi terminal ke dalam file pasien dan secara otomatis akan
menampilkan posisi tempat tidur yang tersedia atau siap pakai dan juga dapat menjadi
persyaratan statistik bagi administrasi rumah sakit.

Sistem indeks penyakit dan tindakan banyak dikembangkan di banyak rumah sakit agar mudah
dalam pengambilan informasi medis untuk tujuan penelitian. Ini berisi tentang diagnosis dan
-123-
prosedur tindakan yang diterima pasien selama masa perawatan yang dikode untuk
memudahkan penarikan data kasus individual bagi penelitian kedokteran. Sangat disarankan
menggunakan sistem ATD dasar pencatatan kode penyakit dan prosedur yang ditambahkan
kemudian untuk melengkapi rekam medis pasien pulang atau meninggal. Sebagai sistem yang
juga dapat memenuhi informasi yang berhubungan dengan berbagai test selama pasien dirawat
untuk dipergunakan pada waktu evaluasi dari pelayanan rumah sakit. Program harus
memproses data-data pasien pulang dengan ATD master file. Sebagai sistem yang berhubungan
dengan pendokumentasian pasien pulang harus mudah diakses. Batas waktu yang khusus,
bagaimanapun harus ditentukan untuk mengubah dari bagian data pasien pulang menjadi
indeks penyakit/prosedur. 7 (tujuh) hari waktu yang disarankan sebagai minimum waktu untuk
mengubah tersebut.

Tujuan dari sistem ini adalah;

a. menyediakan pelayanan pesan tempat untuk masuk rawat di rumah sakit


b. menampilkan posisi tempat tidur tersedia dan alokasi tempat tidur siap pakai
c. Tracer pasien sebagai suatu persyaratan
d. Menyediakan sesnsus harian pasien rawat inap yang berhubungan dengan statistik rumah
sakit
e. Menyediakan informasi melalui kompuetrisasi indeks utama pasien (langsung dari sistem
KIUP) dan
f. Menyediakan selengkap-lengkapnya data dasar semua informasi dan data idenstifiaksi
pasien
g. KKeadaan pasien terkini di rumah sakit (Pasien masuk, pindah dan keluar termasuk
meninggal
-
Dalam sistem terkomputerisasi untuk pasien masuk rawat, pasien pindah, pasien keluar semua
harus dilakukan pada saat pasien masuk di entri pasien masuk, pasien pindah dan pasien keluar
dan pasien meninggal harus di entry secara rinci segera pada saat itu juga.

a. Hal-hal penting dari sitem Komputerisasi

1) Semua pasien yang masuk rawat harus dan telah terdaftar dalam KIUP
2) System KIUP harus berhubungan dengan system pasien masuk, pindah dan keluar
perawatan yang dapat menambahkan, memanggil nama atau identitas lain pada KIUP
sewaktu masuk rawat
-124-
3) Laporan harian termasuk;
 daftar pasien masuk rawat
 daftar pasien pindah/keluar/meinggal
 daftar total keadaan pasien saat itu/pada hari yang sama
 daftar pasien yang di rawat selama kurun waktu 90 hari yang lalu

b. Laporan lain yang juga penting termasuk;


1) Kondisi dan perawatan
Siang hari, petugas RM/MIK harus mencetak laporan kondisi pasien masing-masing
ruang, kemudian mendistribusikan ke ruang rawat (jika ada perubahan posisi pasien
harus dibuatkan catatan). Cetak laporan ini juga dapat digunakan sebagai sensus harian
tempat tidur kemudian dikembalikan lagi ke bagian admisi yang kemudian petugas
RM/MIK akan medata entry bila ada perubahan.

2) Analisis statistik pelayanan


Semua rincian pelayanan klinis sudah dipersiapan oleh bagian administrasi. Di Bagian
RM/MIK petugas mengecek semua pelayanan yang telah diberikan dan terekam dalam
daftar pasien keluar. Rincian data dalam daftar tersebut terkunci dalam sistem untuk
menrbitkan suatu analisis statistik pelayanan.

3) Statistik informasi lain berkaitan dengan;


 kematian paska operasi dan anestesi
 informasi pelayanan kebidanan diantaranya persalinan, kematian ibu, kelahiran
kembar, kematian janin , kematian bayi.
 Data tersebut terkunci dalam waktu yang bersamaan, jika sudah tidak direkam (tidak
ada transaksi pelayanan pasien) dallam file.
c. Elemen data yang diuraikan pada bagian ini adalah informasi yang berhubungan dengan
asuhan kesehatan spesifik yang dicatat pada setiap kunjungan.

1) Jenis kunjungan
Elemen ini penting untuk penempatan kunjungan ke lokasi yang tepat (misalnya rawat
inap, rawat jalan, gawat darurat, observasi). Akan tetapi tidak terdapat batas yang tegas
mengenai lokasi kunjungan atau definisinya.
2) Tanggal masuk (rawat inap=ranap)
-125-
Tanggal masuk adalah pada saat penerimaan pasien secara resmi oleh rumah sakit untuk
memperoleh asuhan dari provider kesehatan atau layanan lainnya di samping
memperoleh layanan kamar, makan dan keperawatan. Tahun masuk dinyatakan dengan
menggunakan empat angka.
3) Tanggal keluar ranap
Pasien keluar adalah ketika dinyatakan keluar secara resmi oleh rumah sakit. Tahun
juga dinyatakan dalam empat angka.
4) Tanggal kunjungan rawat jalan dan kunjungan ke dokter
Tanggal kunjungan (rajal dan kunjungan ke dokter)
Setiap kunjungan memiliki tanggal layanan yang dapat digunakan untuk
menghubungkan kunjungan-kunjungan pasien tersebut. Pengelompokan layanan
serupa yang diberikan pada tanggal berbeda bisa bermasalah kalau kespesifikan butiran
data hilang. Objektif pencatatan ini adaalh mendorong identifikasi tanggal unik rekaman
untuk setiap kunjungan,
5) Identifikasi saryankes
Setiap saryankes harus memiliki nomor unik dalam sistem data, yang hendaknya
tersimpan dalam suatu bank nomor. Tujuan penomoran adalah untuk menyediakan
metode tunggal yang universal untuk asuransi kesehatan. Arsip nasional diharapkan
menjadi sumber semua identifikasi penyedia layanan, untuk institusi dan individu yang
akan melakukan tagihan secara tersendiri (misalnya dokter, perawat, atau psikolog
klinis).
6) Jenis saryankes/tempat kunjungan
Identifikasi saryankes mencakup nomor untuk rumah sakit, pusat bedah rawat jalan,
rumah perawatan, dan hospis. Kalau tidak terdapat nomor identifikasi untuk bagian
tertentu rumah sakit (misalnya gawat darurat, rawat jalan), elemen tambahan perlu
dicatat bersama identitas fasilitas untuk membedakannya. Jenis fasilitas tempat
kunjungan didasarkan pada istilah resmi untuk jenis tersebut.
7) Identifikasi provider rumah (rawat jalan=rajal)
Identifikasi provider rajal adalah nomor unik yang diberikan kepada provider yang
memberikan pelayanan pada setiap kunjungan. Provider ini bisa berupa seseorang yang
secara professional bertanggung jawab akan layanan, termasuk prosedur rajal kepada
pasien, atau beberapa provider untuk setiap layanan klinis yang dierima pasien. Alamat
kunjungan lengkap denan kode pos hendaknya cukup detail untuk memungkinkan
penghitungan area statistik kecamatan, kabupaten/kotamadya atau provinsi.
-126-
8) Identifikasi dokter yang melayani
Identifikasi dokter yang merawat (ranap) adalah nomor unik dokter yang bertanggung
jawab menuliskan ringkasan pulang pasien.
9) Identifikasi dokter yang mengoperasi
Identifikasi dokter yang melakukan operasi adalah nomor unik dokter yang
bertanggung jawab menuliskan laporan operasi.
10) Spesialisasi provider asuhan kesehatan
Identifikasi spesialisasi provider asuhan kesehatan adalah nomor unik provider asuhan
kesehatan yang melakukan asuhan kesehatan.
11) Diagnosis utama (ranap)
Diagnosis utama adalah kondisi yang ditentukan setelah penelaahan sebagai paling
bertanggung jawab akan kedatangan pasien ke rumah sakit atau rumah perawatan untuk
memperoleh asuhan.
12) Diagnosis primer (ranap)
Ini adalah diagnosis yang paling bertanggung jawab akan mayoritas asuhan yang
diberikan kepada pasien, atau penggunaan sumber daya terbesar untuk asuhan pasien.
Diagnosis primer tidak merupakan bagian dari Uniform Hospital Discharge Data Set
(UHDDS), dan pada umumnya diagnosis ini identik dengan diagnosis utama. Terdapat
kekhawatiran dalam penggunaan istilah ini karena bisa menimbulkan keraguan pada
personil medis.
13) Diagnosis-diagnosis lain (ranap)
Sebagaimana rekomendasi UHDDS, diagnosis lain adalah semua kondisi yang hadir
pada saat masuk atau berkembang setelahnya, yang mengganggu pengobatan yang
dierima atau lama perawatan. Diagnosis yang merujuk pada episode asuhan sebelumnya
yang tidak memiliki pengaruh pada perawatan sekarang tidak dimasukkan. Kondisi
yang harus dikode adalah yang menganggu asuhan pasien dalam hal evaluasi klinis,
pemberian terapi, prosedur diagnostik, lama perawatan, atau peningkatan asuhan
dan/atau pemantauan oleh perawat.
14) Informasi tambahan untuk diagnosis lain (ranap)
Tambahan berikut hendaknya digunakan untuk setiap diagnosis yang dikode pada
“diagnosis lain”, yaitu (1) munculnya sebelum masuk atau (2) munculnya setelah
masuk.
15) Alasan kunjungan atau keluhan utama yang dinyatakan pasien (rajal)
-127-
Elemen-elemen kondisi rajal berisi informasi mengenai alasan kunjungan menurut
pasien, disamping masalah, diagnosis, atau penilaian. Bagian terakhir ini dibagi lagi
atas diagnosis yang paling bertanggung jawab akan layanan yang diberikan dan
diagnosis lain.
Alasan kedatangan atau keluhan utama mencakup alasan yang dinyatakan oleh pasien
pada saat kunjungan untuk memperoleh asuhan. Bagian ini berusaha untuk menetukan
apa yang mendorong pasien mencari asuhan dan berguna untuk analisis tuntutan akan
layanan, evaluasi mutu asuhan, dan penyesuaian manajemen risiko. Badan penasihat
kesehatan AS, National Committee on Vital and Health Statistics (NCVHS)
menyarankan agar prioritas tertinggi diberikan pada penelitian akan kelayakan,
kemudahan, dan kepraktisan pengumpulan alasan kedatangan, sedekat mungkin dengan
ucapan pasien itu sendiri.
16) Diagnosis yang paling menentukan layanan yang disediakan (rajal)
Diagnosis yang paling menyebabkan pasien mencari asuhan rajal adalah diagnosis,
kondisi, masalah, atau alasan kunjungan untuk memperoleh layanan yang disediakan.
Kondisi harus direkam secara sangat spesifik, misalnya gejala, tanda, hasil uji
abnormal, atau alasan kunjunga lain, kalau diagnosis definitive belum berdiri pada akhir
kunjungan.
17) Diagnosis-diagnosis lain (rajal)
Diagnosis lain menguraikan setiap kondisi yang hadir bersamaan (kondisi kronik atau
semua kondisi yang tercatat ada pada waktu kunjungan dan mengganggu
penatalaksanaan pasien).
18) Penyebab cedera yang datang dari luar
Penyebab cedera yang berasal dari luar harus dicatat kalau terdapat diagnosis cedera,
keracunan, atau efek yang tidak dikehndaki. Prioritas pencatatan keadaan ini adalah (1)
diagnosis utama akan cedera atau keracunan, (2) diagnosis lain tentang cedera,
keracunan, atau efek yang tidak dikehendaki yang secara langsung berhubungan dengan
diagnosis utama, dan diagnosis lain yang penyebabnya berasal dari luar.
19) Berat badan bayi baru lahir
Berat badan bayi baru lahir dicatat dalam gram. Kegunaannya adalah dalam penelitian
hasil yang disesuaikan dengan risiko (risk-adjested outcome studies) dan
pengembangan kebijakan kesehaan sehubungan dengan kesehatan ibu dan bayi.
20) Tanggal prosedur (ranap)
-128-
Semua yang menonjol dan tanggal pelaksanaannya, harus dilaporkan. Prosedur
menonjol adalah tindakan yang bersifat pembedahan, atau memiliki risiko prosedur,
atau memiliki risiko anestetik, atau memerlukan latihan khusus.
21) Prosedur –prosedur lain (ranap)
Pembedahan meliputi penyayatan (insisi), pemotongan (eksisi), amputasi, memasukkan
sesuatu, endoskopi, perbaikan, penghancuran, jahitan dan manipulasi.
Elemen indicator pelengkap (qualifier) hendaknya dibuat untuk menentukan jenis
struktur pengkodean yang digunakan.
Prosedur utama adalah prosedur yang dilakukan sebagai pengobatan dfinitif, bukan
untuk tujuan diangostik atau eksplorasi, atau yang perlu untuk mengatasi kmplikasi.
Kalau terdapat dua prosedur utama, pilih prosedur yang berhubungan dekat dengan
diagnosis utama sebagai prosedur utama. NCVHS mnganjurkan penggunaan klasifikasi
prosedur tunggal untuk asuhan rawat inap dan rawat jalan. Prosedur lain adalah
prosedur yang memenuhi syarat sebagaimana diuraikan di atas. Tanggal prosedur
dibuat dengan menggunakan empat huruf untuk tahun.
22) Prodedur dan layanan (rajal)
Sebagaimana dianjurkan oleh Uniform Ambolaory Care Data Set (UACDS), semua
prosedur diagnostic dan layanan apa pun hendaknya dicatat. Dalam hal ini termasuk
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, laboratorium, x-ray atau radiografi lain, dan semua
yang berhubungan dengan alasan kunjungan pasien. Juga layanan terapi yang dilakukan
pada saat kunjungan dan semua layanan dan prosedur pencegahan yang dilakukan pada
saat kunjungan hendaknya dicatat. Selengkap mungkin jelaskan penyediaan obat-
obatan dan zat biologis, bahan-bahan habis, perlengkapan, dan peralatan.
23) Obat-obatan yang diresepkan
Semua obat yang diresepkan atau disediakan oleh praktisi asuhan kesehatan pada waktu
kunjungan (rajal) atau diberikan ssewaktu pasien pulang (ranap), diuraikan sedapat
mungkin. Disini termasuk kode obat, dosis, kekuatan obat, dan jumlah total yang
diresepkan.
24) Cara keluar pasien (ranap)
Disposisi pasien ini desesuaikan dengan butiran data Uniform Hospital Discharge Data
Set (UHHDS) dan terbagi atas pulang hidup, pulang meninggal dunia, dan tidak
dinyatakan. Untuk pulang hidup, disposisi dibagi ats (a) dipulangkan ke rumah atau
asuhan sendiri, (b) ke rumah sakit atau rawat jalan lain, (c) ke saryankes perawatan
khusus, (d) ke saryankes asuhan sementara atau intermediate care facility (ICF), (e) ke
-129-
rasilitas jenis lain untuk asuhan rawat inap atau ke layanan rawat jalan di institusi lain,
(f) ke rumah di bawah pengawasan saryankes, (g) ke rumah untuk asuhan dengan
fasilitas infuse di rumah dan (h) pulang paksa.

25) Cara pulang (rajal)


Ini adalah pernyataan provider asuhan kesehatan mengenai langkha berikut dalam
asuhan pasien. Berbagai respons bisa muncul. Sedikitnya klasifikasi berikut disarankan,
yaitu (a) tanpa rencana atau kembali kapan perlu, (b) follow up direncanakan
dijadwalkan, (c) dirujuk ke tempat lain, misalnya rumah sakit, dan (d) meninggal dunia.
26) Sumber pembayaran yang diharapkan dari pasien
Sumber pembayaran pasien terbagi atas primer dan sekunder. Sumber primer adalah
sumber yang membayar presentase terbesar dari tagihan terhadap pasien. Sumber
sekunder adalah sumber yang bertanggung jawab membayar presentase terbesar kedua
tagihan pasien, misalnya bayar sendiri, asuransi kesehatan pegawai negeri sipil (PNS),
swasta, miskin atau pembayaran lain dari pemerintah, asuransi pribadi, gratis, lainnya,
dan tidak diketahui
27) Cedera akibat pekerjaan
Jawaban untuk elemen data ini adalah ya atau tidak.
28) Tagihan total
Semua tagihan untuk prosedur dan pelayanan yang diberikan kepada pasien sewaktu
dirawat atau sewaktu kunjungan.
-130-

2.) Sistem indeks penyakit dan tindakan


Aplikasi yang ketiga yang harus terkomputerisasi adalah sistem indeks penyakit dan
prosedur/tindakan. Namun demikian sistem ini berjalan dengan sendirinya, juga merupakan
bagian dari seting dari semua system yang berhubungan dengan pelayanan informasi dan
administrasi pasien.

Komputerisasi Sistem indeks penyakit dan tindakanseharusnya dikembangkan untuk pelayanan


riset/penelitian di rumah sakit. Sistem ini berisi informasi yang berkaitan dengan diagnosis dan
tindakan, pengkodean, dan dapat mencari/memanggil suatu kasus per individu untuk
kepentingan riset medis. Hal ini juga dapat emnggunakan ATD system sebagai data dasar untuk
beberapa kode penyakit dan tindakan dengan menambahkan atau melengkapi data rekam medis
pasien keluar / emninggal.

1) System ini dapat mengakomodasi informasi yang berkaitan untuk test yang dilakukan
selama pasien dirawat untuk kemudian dapat dilakukan tinjauan ulang terhadap
pemanfaatan pelayanan rumah sakit.
2) Tujuan program ini merupakan proses pasien keluar yang dientry pada file utama ATD
(pada sistem pasien masuk, pindah dan keluar), kecocokan dan kepastian rekaman dalam
area pasien keluar terakses.
-131-

1. Pengkodeaan

Diagnosis utama dan tindakan adalah kode yang dibuat oleh petugas RM/MIK atau petugas
yang diberi tanggung jawab untuk memberikan kode nomer untuk penyakit dan tindakan
kemudian dientry dalam rekam medis pasien melalui terminal komputer.

2. Pengambilan data

System ini di rancang untuk bisa memanggil/mengeluarkan dan laporan informasi sesuai
dengan type penyakit/tindakan yang berlaku di rumah sakit . Laporan dapat dikeluarkan terinci
seperti penyakit/tindakan / jenis kelamin/ umur/ dokter yang merawat/ gabungan beberapa
penyakit dan nomor rekam medis.

3. Laporan dari Sistem indeks penyakit dan tindakan dapat berisi :

a. daftar semua pasien keluar yang tidak terkode


b. daftar semua pasien dengan kode khusus atau menampilkan kode sesuai dengan tingkatan
terbanyak ( misal menampilkan 10 besar penyakit)(range of codes)
c. daftar semua pasien keluar bulan lalu melalui panggilan Kode ICD
d. daftar pasien keluar melalui panggilan kode penyakit yang diiinginkan
-132-
-133-

3.) System penelusuran otomatisasi RM

Seperti kita ketahui bahwa ketika kita menjalankan prosedur rekam medis manual, maka sistem
pengendalian rekam medis dibuat dalam kartu kendali. Tujuannya agar memudahkan ketika
kita akan mencari dan menggunakan rekam medis.
Hal nya dengan system otomatisasi rekam medis, melalui aplikasi komputerisasi penelusuran
(tracking system), kita dapat mengetahui keberadaan rekam medis itu berada. System ini harus
dilaknakan dengan cara menginput semua rekam medis yang keluar dari ruang penyimpanan,
begitu pula ketika rekam medis telah kembali atau selesai digunakan di pelayanan. System ini
terhubung dengan registrasi pasien.
-134-

5. System monitoring kelengkapan Rekam Medis


-135-
a. System monitoring kelengkapan rekam medis secara komputerisasi disediakan untuk alata
yang efisien untuk menelusuri ketidaklengkapan rekam medis dan tersedia daftar rekam
medis yang tidak lengkap dengan nama indivisu dokternya.

b. Beberapa program tersebut tersambung dengan system MPK system pada pasien
pulang/keluar. Dengan system ini, petugas dapat menghubungi dokter dan melalui nama
pasien dapat mengetahui nama dokter yang belum melengkapi RM. Kekuran lengkapan
data ini diinput dan tersimpan dalam memory komputer. System akan mengumpulkan
secara total daftar nomor RM yang tidak lengkap setiap dokter, tim/kelompok dokter dan
jumlah RM yang menunggu untuk di kode.

6. System abstrak Ringkasan pasien Pulang

Dengan membangun pusat data base informasi pasien yang terhubung dengan system MPK,
Ringkasan pasien yang dirawat di rumah sakit dapat dihasilkan. Ringkasan pasien pulang
termasuk inditifikasi pasien tanggal masuk dan keluar, Diagnosia kahir, pengobatan saat
pulang, rencana tindak lanjut. Terhubung dengan System MPK. Statistik rumah sakit juga akan
terkumpul dan diproses melalui komputer untuk menghasilkan laporan secara efisien dan tepat
waktu. Hal ini hanya diberikan untuk ketersediaan aplikasi kompter yang berhubungan dengan
prosedur rekam medis di rumah sakit. Spesifikasi untuk memebrapa system komputer
-136-
seharusnya dikembangkan mengikuti diskusi dari Tim perencana saat itu untuk memutuskan
dibuatnya tipe dan kapasitas komputer dapat dinstal. Sebagai tambahan untuk jumlah aplikasi
komputerisasi dan pengembangan yang sempurna dari SIRS di beberapa rumah sakit
pemerintah juga melihat kemungkinan rekam kesehatan/rekam medis yang lebih lengkap.

7. System perjanjian pasien

System ini dikembangkan untuk memberi kemudahn bagi petugas rekam medis dalam
memberikan kecepatan pelayanan dan mendistribusikan rekam medis. System ini terhubung
dengan Aplikasi komputerisasi dalam program MPK. Ketika pasien dinyatakan boleh pulang,
makan petugas ruang rawat inap akan menginput data untuk perjanjian> Aplikasi ini akan
terhubung dengan system aplikasi registrasi.
-137-

BAB IV

REKAM KESEHATAN ELEKTRONIK (RKE)

Memperkenalkan Rekam kesehatan elektronik akan merubah secara drastis UKRM, umumnya
prosedur dasar rekam medis seperti prosedur MPK. Dengan beberapa problem yang berkaitan
dengan pemeliharaan RM manual, seperti tempat penyimpanan RM, beberapa profesi pelayanan
kesehatan dan pihak manajemen yang ingin merubah rekam medis kertas dengan menghilangkan
bentuk kertas / paperless. Seharusnya tidak demikian mendadak, namun difokuskan menuju
paperless. Fokusnya pada kemungkinan mengembangkan RKE artinya mendorong UKRM dan
menyediakan pelayanan kesehatan untuk share data dan meningkatkan akses semua orang melalui
RKE yang tersedia setiap waktu untuk pelayanan pasien. Hal ini berharap bahwa pengenalan RKE
mempunyai banyak masalah dari beberapa pengalaman dalam memelihara rekam kesehatan pasien
yang dihilangkan.

Untuk diingat : Penggunaan RKE tidak sesederhana dibandingkan dengan penyelenggaraan rekam
medis manual

Sebelum KE diperkenalkan, lakukan diskusi secara rinci beberapa problem yang mungkin timbul
seperti : biaya yang terlibat, pembiayaan yang tersedia untuk pelayanan kesehatan, ini yang terbatas
di beberapa negara, keterbatasan keahlian komputer dan tenaga ahli medis dan staf administrasi
dan beberapa dokter yang belum mau jalankan dengan RKE atau menuju perubahan dari manual
ke elektronik rekam medis.
-138-
Untuk melakukan perubahan ke EMR merupakan hal besar dan tidak dapat dianggap mudah.
Selama beberapa tahun. Beberapa negara telah coba memperkenalkan suatu bentuk RKE
diataranya berhasil dan beberapa belum berhasil.

Sebagai gantinya beberapa Negara telah memperkenalkan RKE sementara sebagian kecil negara
telah menerapkan apa yang didiskripsikan sebagai RKE secara nasional.
Penjabarannya, walaupun bervariasi dan salah satu Negara mengartikan melaui RKE tidak sama
dengan yang didefinisikan oleh Negara lain. Komputerisasi di sejumlah aplikasi RS seperti
patologi, biokemistri dan lain-lain dinilai lebih berhasil setelah melaksanakan IUP dan MPK secara
komputerisasi. Juga dibeberapa Unit seperti hematologi, kardiologi dan ICU, system klinis secara
komputerisasi diperkenalkan dan telah berhasil.

Komputerisasi semua data klinis dalam rekam medis / rekam kesehatan, namun belum menyebar
secara luas, Beberapa percobaan awal pada otomasi dirujuk ke rekam medis secara otomatisasi,
yang dikumpulkan dalam penyimpanan gambar pada rekam medis manual. Type dokumen ini di
scan ke dalam komputer dan gambar yang tersimpan pada optical disk. Tipe system ini tergantung
pada input dari dokumen kertas dan berisi terutama data administratif dan system penunjang klinis
seperti test laboratorium, hasil X-ray, dll. Form otomatisasi diutamakan pada aspek seperti akses,
tempat, dan pengendalian masalah yang berhubungan untuk rekaman berbasis kertas tetapi tidak
ditujukan pada data input/output.

Definisi R K E
Gudang penyimpanan informasi secara elektronik mengenai status kesehatan dan layanan
kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya tersimpan sedemikian rupa sehingga dapat
melayani berbagai pengguna yang syah
Komponen fungsional R K E
1. Data pasien terintegrasi ( Integrasi data dari setiap unit pelayanan)
2. Dukungan keputusan klinik ( Relationship model dari beberapa variable )
3. Entry perintah klinisi (untuk setiap klinisi)
4. Akses terhadap sumber pengetahuan
5. Dukungan komunikasi terpadu
-139-
Standar fungsional
1. Mengurangi biaya pengembangan
2. Meningkatkan keterpaduan data
3. Memfasilitasi pengumpulan data agregasi yang bermakna
4. Meningkatkan kualitas dan pengembangan kebijakan kesehatan
5. Memfasilitasi komunikasi antar bagian dan organisasi pelayanan kesehatan

Standar Terminologi
1. International Classification of Diseases Tenth Edition ( ICD 10, ICD O)
2. International Classification of Procedures ( ICD 9 CM dan atau ICHI)
3. W H O Drug Dictionary
4. Unified Medical Language System
5.Pengembangan

System R K E
adalah penambahan alat dan sarana manajemen informasi untuk dapat menghasilkan
1. Peringatan dan pewaspadaan klinik
2. Hubungan dengan sumber pengetahuan untuk penunjang keputusan pelayanan kesehatan
3. Analisis data terpadu
4. Perintah dokter melalui komputer
5. Pengambilan data sinyal biologis secara otomatis
6. Pengembangan

Rekam Medis Elektronik

adalah pendokumentasian atau rekam medis pasien yang dikerjakan secara elektronis dan bernaung
dalam sistem yang dirancang secara khusus guna mendukung pengguna dalam mengakses data
secara lengkap dan akurat, yakni dengan memberikan tanda peringatan, waspada dan sistem
pendukung pengambilan keputusan klinis yang merujuk data kepada sumber pengetahuan medis
dan sarana bantuan lainnya.

Dalam rancangannya, Rekam Medis pasien (file) terpusat pada jaringan komputer sehingga
memudahkan pemutakhiran data dan pengelolaannya. Selain itu Rekam Medis Elektronik dalam
waktu yang sama dapat dibaca oleh rata rata 150 pengguna dari tempat yang berlainan sementara
-140-
sebuah Rekam Medis manual hanya dapat dibaca oleh satu orang pada waktu dan tempat yang
sama.

a. Dasar Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik


1) Harus mempunyai kemampuan mengidentifikasi seluruh informasi pasien yang
dibentuk dan dikelola oleh Sarana Pelayanan Kesehatan (Saryankes). Informasi yang
lazim yang dapat dibuat dalam template kedalam system rekam medis elektronik
dengan isi dan struktur data (structure and data content) sebagai berikut :
2) Riwayat medis yang lengkap: keluhan utama, penyakit sekarang, penyakit terdahulu,
data sosial dan riwayat pribadi, riwayat sakit keluarga, telaahan sistem tubuh.
3) Pemeriksaan fisik: kondisi umum, tanda kehidupan (vital), kulit, kepala, mata, telinga,
hidung dan sinus, mulut, kerongkongan, leher, toraks (anterior, posterior), buah dada,
paru-paru, jantung, perut, organ alat kelamin pria, organ reproduksi perempuan, rektum,
sistem musculoskeletal, limpatik, pembuluh darah, sistem syaraf, diagnostik.
4) Obeservasi klinis menggunakan berbagai format termasuk catatan perkembangan (CP),
laporan konsultasi dan catatan penunjang. CP dapat disi dengan menggunakan satu jenis
formulir yang ditulis secara kronologis oleh berbagai tenaga kesehatan/lainnya yang
terlibat pelayanan (integrated record) atau dengan menggunakan beragam jenis
formulir yang berbeda sesuai dengan cabang keilmuan tenaga kesehatan/lainnya yang
ada (source oriented record). CP yang ditulis oleh dokter utama yang merawat pasien
mencatat perkembangan sehari-hari sebagai hasil kunjungannya ke ruang perawatan
atau bila terjadi reaksi intervensi terpeutik. Dokter utama wajib memeriksa laporan dan
hasil tes diagnostik yang diterima dari konsultan. Dokter utama bertanggung jawab
untuk membuat interpretasi dan mencatat hasil pembicaraannya dengan pasien atau
wali/keluarganya. CP juga digunakan untuk mencatat recana kepulangan paisen dan
instruksi pascarawat serta keadaan pasien menjelang kepulangannya. Dalam sistem CP
terintegrasi, perawat memberikan masukan pada lembaran CP yang diberi tanda inisial
professi (S= suster atau Zr = zuster) sehingga membedakannya dari profesi kesehatan
lain (dr = dokter dan lainnya). Perawat memberikan catatan kronologis tentang tanda
kehidupan (vital) pasien (tekanan darah, detak jantung, pernafasan, suhu badan)
maupun mengenai tingkatan ketidaknyamanan pasien dalam perawatan. Perawat juga
memberikan catatan medikasi khusus (pemberian obat), jenis obat, cara dan waktu
pemberian serta melaksanakan pengkajian terhadap pasien (assessment).
-141-
5) Perintah Dokter tentang Diagnostik dan Terpeutik. Perintah dokter adalah instruksi
doker kepada tenaga professional lain di Saryankes yang sama-sama terlibat dalam
penyembuhan pasien untuk melaksanakan perintah dokter tentang prosedur diagnostik,
terapeutik, pelayanan perawatan, memformulasikan dan memberikan medikasi serta
memberikan pelayanan nutrisi kepada pasien. Perintah dokter sering berubah dan dibuat
mutakhir sesuai dengan respons pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
6) Laporan dan Hasil Prosedur Diagnostik dan Terapeutik, produk yang dihasilkan
menjadi bagian yang kekal (permanen) dari rekaman yang terbagi dalam 2 (dua) jenis
yaitu:
i. Laporan diangostik seperti hasi tes laboratorium (darah, urine dan sampel lain),
pemeriksaan patologis, scan radiologi dan pencitraan (imaging) X-ray.
ii. Laporan operasi, merupakan prosedur pembedahan terhadap pasien, isinya
merupakan informasi mengenai:
1) Diagnosis pre dan pascaoperasi,
2) Deskripsi tentang prosedur pembedahan,
3) Deskripsi tentang selruh temuan normal dan tidak normal,
4) Deskripsi tentang kejadian yang unik dan tidak lazim dalam pembedahan,
5) Jumlah ikatan, tekukan, jahitan (ligature dan suture) dan jumlah pak, drain, spons
yang digunakan,
6) Deskripsi tentang specimen yang diambil,
7) Nama ahli bedah (operator) dan asisten yang membantu,
8) Tanggal dan lama proses pembedahan.
c, Laporan konsultasi adalah hasil semua konsultasi yang berasal dari berbagai pandangan
klinis tenaga kesehatan memuat
1.) Nama dokter yang menghendaki dilakukannya konsultasi dan alasannya,
2.) Tanggal dan waktu konsultasi pemeriksaan pasien,
3.) Temuan terkait hasil pemeriksaan,
4.) Pendapat konsulen, diagnosis dan kesannya,
5.) Rekomendasi untuk tes diagnostic dan atau perawatan,
6.) Tanda tangan, profesinya dan spesialisasi konsulen.
4.) Ringkasan Riwayat Pulang (Resume) adalah informasi yang terdapat dalam ringkasan
riwayat pulang (resume atau discharge summary) merupakan ringkasan seluruh masa
perawatan dan pengobatan pasien yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan
dan pihak terkait.
-142-
5.) Instruksi untuk pasien berisi keterangan yang diberikan oleh tenaga professional
sebelum pasien pulang tentang apa yang harus dilakukan pasien sekembalinya di
rumah. Instruksi untuk pasien menggunakan formulir khusus untuk mencatat semua
yang telah disampaikan dan ditanda-tangani serta diberi nama jelas.
d. Harus mempunyai kemampuan untuk menyiapkan seluruh informasi pasien
agar siap digunakan oleh seluruh pemberi layanan yang bekerja di Saryankes.
Adapun langkah-langkah menyiapkan informasi adalah:
6.) Membuat standarisasi perangkat dan elemen yang dikumpul oleh seluruh perencana
kesehatan dan pemberi pelayanan (provider);
7.) Menghubungkan semua sistem;
8.) Membuat standarisasi cara informasi medis didefinisi dan dikodekan;
9.) Menyaring dan monitor semua data secara teratur;
10.) Membuat protocol yang menjamin kerahasiaan dan sekuritas rekaman
pasien;
11.) Menyimpan rekam medis purna otomatisasi;
12.) Membagi data antara perencana kesehatan, provider,
pemerintah/masyarakat dalam mendukung ukuran kinerja dan peningkatan.
e. Ketersediaan stasiun kerja (workstation) yang dapat didayagunakan oleh setiap
pemberi layanan
f. Ketersediaan sistem keamanan yang mampu melindungi integritas dan
kerahasiaan setiap informasi pasien dalam sistem tersebut

b. Proses Pengolahan Rekam Medis Elektronik


Proses ini memerlukan teknologi yang dapat mendukung sistem rekam medis elektronik
meliputi :
1. Pangkalan data dan sistem pengelolaan data
2. Pemrosesan pencitraan dan penyimpanannya
3. Pemrosesan teks
4. Masukan data
5. Pengambilan data
6. Pertukaran data
7. Sistem komunikasi dan jaringan
8. Sambungan (linkages)
-143-

B. Registrasi Pasien

Model proses dan alur kerja rekam medis- kesehatan berbasis komputer diawali dari kegiatan rawat
jalan melalui proses registrasi,

Pengumpulan data pasien pertama kali adalah saat melakukan registrasi, baik di rawat jalan ataupun
ke fasilitas pelayanan lainnya, dan tanggung jawab ini hanya pada satu area. Bila terdapat fasilitas
pelayanan RS yang lebih besar/luas maka registrasi dapat terjadi di beberapa tempat, misalnya
pasien akan dirawat di rumah sakit akut, registrasi seringkali terjadi pada Bagian registrasi pasien
dirawat. Dan jika pasien datang di Emergensi untuk dilakukan diagnosis atau tindakan, registrasi
pasien terjadi di bagian yang sama.

Selama proses registrasi, petugas administrasi dari UKRM yang mempersiapkan registrasinya.
Butiran data yang dientry menjadi informasi pasien dibutuhkan untuk identifikasi, pengobatan dan
pembayaran pelayanan kesehatan. Misalnya data-data demografi ; nama, alamat, nomor telepon
dan orang yang dapat dihubungi saat emergensi, juga sistim pembayaran (perusahaan asuransi,
member dari grup asuransi )

Pada organisasi modern, dan dalam bahasan ekonomis secara luas, informasi telah menjadi
komoditas yang sangat berharga, dan telah berubah dan dianggap sebagai sumber daya habis
terpakai, bukannya barang bebas. Dalam suatu organisasi perlu dipertimbangkan bahwa informasi
memiliki karakter yang multivalue, dan multidimensi. Dari sisi pandangan teori sistem, informasi
memungkinkan kebebasan beraksi, mengendalikan pengeluaran, mengefisiensikan pengalokasian
sumber daya dan waktu. Sirkulasi informasi yang terbuka dan bebas merupakan kondisi yang
optimal untuk pemanfaatan informasi.

Di samping iming-iming keuntungan dari pemanfaatan teknologi informasi, sangatlah tidak


realistik bila mengasumsikan bahwa teknologi informasi tidak menimbulkan permasalahan dalam
penerapannya. Informasi jelas dapat disalah-gunakan. Polusi informasi, yaitu propagasi informasi
yang salah, dan pemanfaatan informasi (baik benar atau salah) untuk mengendalikan hidup
manusia tanpa atau dengan disadari merupakan suatu akibat dari penyalah-gunaan ini.
Misinformasi akan terakumulasi dan menyebabkan permasalahan pada masyarakat. Semakin tua
suatu masyarakat, semakin besar pula kemungkinan mengakumulasi beragam misinformasi ini,
dan mulailah mengalami berbagai dampak buruk.
-144-
Pengembangan dan perencanaan dan implementasi beberapa sistem yang dipersyaratkan serta
kerjasama antara petugas rekam medis/informasi kesehatan, petugas komputer (EDP/SIRS) dan
juga petugas administrasi lainnya.

Seperti yang telah diuraikan pada Bab I tentang ruang lingkup pelayanan MIK di Indonesia,
beragamnya kemampuan sarana pelayanan kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanan rekam
medis mulai dari penyelenggaraan manual/tradisional hingga yang telah mampu
menyelenggarakan dengan sistem komputerisasi. Namun pada buku Pedoman ini akan diuraikan
implementasi hanya pada tahap III yang akan memudahkan dalam persiapan ke tahap IV
selanjutnya.

Hal yang paling penting dan harus dipertimbangkan bagi sarana pelayanan kesehatan dalam
menyelenggarakan pelayanan rekam medis dari tahap II ke tahap III dan IV, otomatisasi sistem
rekam medis prosedur Kartu indeks Pasien seharusnya pertama kali yang dikomputerisasi. Jika
Komputerisasi Indeks Utama Pasien talah berjalan baik, kemudian prosedur pasien masuk rawat/
pindah/ keluar dan sistem prosedur indeks.

Hal penting yang harus dipertimbangkan adalah pemberian komputerisasi pasien berhubungan
dengan data rekam medis, ini menjadi tanggung jawab administrasi untuk menilai :

1. Penunjang perangkat keras dan lunak siap tersedia

2. Melatih petugas pengentry data, dan juga dilatih dalam menggunakan perangkat lunak yang
relevan

3. Terminal komputer tersedia untuk staf dan seharusnya tidak di terkunci (Log system) bagi
manajer

4. Kecukupan sarana seperti ( power, adaptor, stabilizer, kabel, kursi dan meja) yang dirancang
khusus di bagian rekam medis yang selalu dapat dikontrol oleh manajer dan tidak memerlukan
izin akses.

5. Prosedur keamanan seharusnya diatur tidak membenarkan untuk penggunaan komputer


permainan ( games) dan yang bukan untuk fungsi rekam medis serta sistem komputerisasi harus
di lindungi dari bahaya virus

6. Otorisasi penggunaan komputer dengan menggunakan pasword untuk masing-masing petugas


dan dapat dirubah sewaktu-waktu untuk akses yang tak berwenang.
-145-
B. Penyimpanan

1. Unit kerja Rekam Medis (Manajemen Informasi Kesehatan) berkewajiban untuk


menyimpan berkas rekam medis yang disesuaikan dengan perkembangan keilmuan yang
berlaku dan teknologi yang berkembangan (RKE).

2. Berkas rekam kesehatan atau yang dikelola secara elektronik (RKE) harus disimpan dengan
memiliki data/informasi yang mudah diperoleh, akurat, konsisten, lengkap, ada nilai tukar
data (kurensi), definisi data, ada hubungan relevansi, ketepatan (presisi), tepat waktu;
misalnya suatu proses merubah atau mentransfer gambar dalam bentuk kertas atau film
(radiology) ataupun gambar medis ( seperti grafik EKG, EEG, CTG, USG, Echo dan lain-
lain) kedalam software melalui data digital seperti scanner./ pencitraan. Dalam rekam
medis manual (paper based record) film radiologi disimpan tersendiri di unit radiologi,
sedangkan untuk hasil gambar USG, Echo, EEG dan ECG biasanya ditempatkan pada
berkas rekam medis.

3. Lama penyimpanan berkas rekam medis sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat;

4. Rekam medis yang berkaitan dengan hal-hal yang bersifat khusus dapat disimpan lebih dari
5 (lima) tahun;

5. Penyimpanan rekam medis dapat disesuaikan dengan perkembangan teknologi


penyimpanan, antara lain dengan microfilm, CDROM, digital devices dan lainnya;

6. Proses penyimpanan berbasis komputer dilakukan setelah pelayanan pasien selesai,


dilakukan analisis dan kemudian dilakukan scanning ( transfer data text dan image ke dalam
sistem), sehingga data dapat di lihat langsung bagi pengguna dalam sistem on line.

C. Pelepasan

Akses memilili informasi dan pelepasan informasi dari rekam kesehatan pasien. Permintaan
pasien untuk mengirimkan copy rekam kesehatan kepada RS. Permintaan tersebut harus
tertulis, tandatangan pasien dalam ROI dan tandatangan dalam berkas rekam kesehatan.
Contoh lain, rekam kesehatan diminta sebagai barang bukti hukum (subpoena duces tecum)
adalah permintaan juridis dari informasi yang berkaitan dengan barang bukti). Bagian MIK
harus memverifikasi subpoena tersebut sah dan permintaan informasi dapat dilepaskan untuk
-146-
pengadilan. Data dan atau informasi medis dan kesehatan yang dikelola secara elektronik harus
dijaga tata tertib privasi, kerahasiaan (confidentiality) dan keamanan (security) oleh semua
pihak yang mengeluarkan sumber data.
D. Analisis

Rekam kesehatan berbasis komputer (CPR= computer-based patients record) akan dapat
menilai baik isi dan autentik dari sistim CPR yang berkatian juga dengan permintaan akreditasi
dan perizinan serta berpartisipasi dalam penggunaan rancangan data input komputerisasi.
Analisis kelengkapan rekam medis berbasis computer dan analisis kualitatif juga dapat
dilakukan

E. Riset dan Statistik

Dalam hal ini, divisi atau bagian atau urusan riset dapat menggunakan indeks penyakit dan
prosedur untuk mengidentifikasi dan juga dapat dilakukan dengan menggunakan pengambilan
rekam kesehatan yang berguna untuk proses tinjauan ulang terhadap kasus atau masalah yang
terkait dengan riset, pemilihan data melalui resume atau secara aktif mengumpulkan data dari
riset-riset dokter terdahulu (referensi).

H. From Paper to Hybrid to Electronic

Proses transformasi ada 3 tahapan:

 Rekam medis kertas

 Masa transisi : hybrid system antara kertas dan RKE

 Tahapan selanjutnya RKE

C. TRANSFORMASI RKE DI INDONESIA

Penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit di Indonesia sangat bervariasi, berdasarkan


tingkatannya dapat dibagi sebagai berikut :

 Rekam Medis diselenggarakan secara tradisional/Manual

 Rekam Medis diselenggarakan manual dan system registrasi Komputerisasi

 Penyelenggaraan Rekam Medis yang sudah Terkomputerisasi terbatas pada Unit kerja
rekam medis dan pelayanan lain dan belum tersambung (HYBRID)
-147-
 Rekam Medis Elektronik Dengan LAN (SIM-RS)

 Rekam Kesehatan Elektronik (WAN)

Tanggung Jawab ahli RMIK dalam lingkup hybrid  RKE

1. Ahli RMIK akan melayani informasi kesehatan pasien yang berkaitan dengan media lain
seperti film, video, kertas dan media lain)

2. Ahli RMIK akan membangun dan mengembangkan kebijakan dan prosedur, sistem dan
keamanan data untuk menilai bahwa informasi kesehatan tersebut terdokumentasi,
terpelihara dan aman dalam kaitannya dengan semua aspek hukum dan peraturan termasuk
standard

3. Ahli RMIK akan memelihara sumber data untuk Laporan atau permintaan jenis informasi
yang beragam dari the hybrid health record.

4. Ahli RMIK harus melakukan evaluasi dan validasi otorisasi dan permintaan informasi
kesehatan pasien, dipastikan bahwa sumber yang menggunakan adalah memang yang
berwenang di dalam organisasi / RS

5. Ahli RMIK akan berpartisipasi aktif secara periodic melakukan penilaian atas kebijakan
dan prosedur untuk akses dan pengularan informasi (ROI)

6. Ahli RMIK akan menilai standarisasi dan memelihara terus menerus semua jenis form
(paper-based) atau templates (electronic)

7. Ahli RMIK akan bertindak sebagai peran kunci dalam menilai fungsi sistem RKE dan
tanggap sebagai Ahli RMIK yang selalu menunjang bisnis proses pelayanan di
organisasi/RS

Beberapa prosedur rekam medis- kesehatan berbasis elektronik dapat dilakukan melalui beberapa
modul minimal yang terdiri dari :

1. Registrasi pasien baru

2. Registrasi pasien lama (rawat jalan)

3. Registrasi pasien masuk rawat inap

4. Cetak kartu embos

5. Tracer
-148-
6. Indeks utama pasien

7. Master penomoran

8. Master data klasifikasi penyakit dan prosedur

9. Ringkasan riwayat pasien rawat jalan

10. Ringkasan riwayat pasien rawat Inap

11. Status pasien (sistem kendali rekam medis)

12. Pelaporan RS (harian, bulanan dan tahunan)

13. Indikator pemanfaatan RS

A. Modul Data

- Data pasien

- Dokter

- Tim Kerja

- Dokter luar

- Rujukan

- Tipe layanan

- Unit Layanan

- ICD

- User/pengguna

B. Modul Pasien

- Ringkasan riwayat pasien

- Tracer rekam medis pasien

- Status rekam medis pasien

- Rekapitulasi status rekam medis pasien


-149-
C. Modul Rekapitulasi

- Rekapitulasi Registrasi harian

- Rekapitulasi layanan harian

- Rekapitulasi Harian untuk layanan bedah

- Sensus Rawat Inap

- Sensus Pasien kamar

- Mutasi Pasien Rawat Inap

- Data entry ICD per pasien

- Rekapitulasi data ICD

- ICD Modus

- ICD dan Indeks penyakit

D. PEMELIHARAAN DAN MONITORING REKAM MEDIS ELEKTRONIK

Data akan terpelihara bila pemeliharaan perangkat keras khususnya perangkat lunak melalui
beberapa system berjalan sesuai yang diinginkan. Pemeliharaan system harus pula terkontrol.
Beberapa pemakai yang menggunakan system dalam waktu yang bersamaan. Permintaan control
ini untuk mencegah update data yang tidak valid. Harus ada arti penyelesaian dari kegagalan dan
system (crashes) untuk meyakinkan data tidak rusak atau hilang. Jika terjadi kegagalan, operasi
harus di back out/dikembalikan ke oint dimana dimulai lagi dengan aman. Point permulaan yang
semestinya atau checkpoint diperlukan. Kontrol keamanan juga diperlukan, peralatan diperlukan
bagi editor untuk meyakinkan bahwa mereka dapat meneliti penggunaan system dengan
semestinya. Audit trail mungkin dibuat secara otomatis.

A. System Back Up / Storage

Sistem penyimpanan rekam medis fisik sesuai dengan Buku petunjuk teknis penyelenggaraan
rekam medis di Rumah Sakit yang telah diterbitkan Dirjen Bina Yan. Medik tahun 1997.

Namun untuk penyimpanan data dan informasi dalam system komputerisasi harus bekerjasama
dengan petugas IT RS. System Back up data dapat menggunakan :
-150-
- Server dengan kapasitas sesuai dengan kemampuan RS

- Media lain : Floppy disk, CD, USB

- Cara penyimpanan melalui data yang mengalir setiap ada transaski akan otomatis tersimpan
dalam server, sedangkan back-up data melalui CD-R dapat dilakukan tiap minggu, atau
bulanan. CD diberi nama harian ( Senin hingga Minggu) dilakukan penyimpanan ulang setiap
hari, begitu pula dengan bulanan yang diberi nama (Januari hingga Desember). Baik CD
ataupun media penyimpanan lain harus disimpan ditempat yang lebih aman jauh dari risiko
hilang dan atau terbakar.

A. Keamanan Data

Keamanan computer mengapa dibutuhkan?

“information based society”, menyebabkan nilai informasi menjadi sangat penting dan menuntut
kemampuan mengakses dan menyediakan informasi secara tepat, cepat dan akura menjadi sangat
esensial bagi sebuah organisasi.

Infrastruktur jaringan computer, seperti LAN dan internet, memungkinkan untuk menyediakan
informasi secara cepat sekaligus membuka potensi adanya lubang keamanan ( security hole )

Kejahatan computer semakin emningkat karena:

- aplikasi pelayanan berbasis TI dan jaringan computer meningkat

- desentralisasi server

- transisi dari single vendor ke multi vendor

- meningkatnya kemampuan pemakai (user)

- Kesulitan penegak hukum dan belum adanya ketentuan yang pasti

- Semakin kompleknya system yang digunakan, semakin besarnya source code program yang
digunakan

- Berhubungan dengan internet


-151-

Pencegahan keamanan :

- Hal-hal yang berhubungan dengan sistem akses ke kabel (Wire tapping) atau dari computer
luar (bukan dari jaringan rumah sakit)

- Melakukan system mematikan peralatan suatu waktu dibutuhkan untuk keamanan data, atau
dengan cara melakukan warning, message ke setiap user (denial of service)

- Banayak data yang masuk, berhubungan dan dibanjiri permintaaan user dari berbagai pihak
menyebabkan system error, hang

- Identifikasi user lebih ketat dalam penggunaan password

- Profil risiko dari orang yang mempunyai akses (pemakai dan pengelola

- Penggunaan data dan media serta teknik komunikasi

- Adanya prosedur yang digunakan untuk mengatur dan mengelola system keamanan dan juga
termasuk prosedur setelah serangan (post attack recovery)

Aspek keamanan computer

1. Privacy

Menjaga informasi dari orang yang tidak berhak mengakses

- Data identifkasi/data social, data medis harus diproteksi dalam penggunaan dan
penyebarannya

- Cegah serangan usaha penyadapan data

- Meningkatkan privacy dan confidensial; dengan menggunakan teknologi tertentu


(kriptografi)

2. Integrity

Informasi yang tidak boleh diubah tanpa seijin pemilik informasi

3. Autentil

Informasi rekam medis elektronik adalah data asli yang didapat dari wawancara pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan perawatan yang dicatat oleh tenaga kesehatan
-152-
4. Availability

Ketersediaan data social, data medis dan data penunjang yang sewaktu-waktu dapat diambil,
dicari dengan aman

5. Kontrol akses

Kontrol akses terhadap aplikasi pelayanan rekam medis atau pelayanan medis l;ain dengan
menggunakan hak akses seperti login, password atau dengan mekanisme lain yang diatur se
aman mungkin.

6. Non-repudiaction

Model keamana ini, di design menjaga agar dapat memonitor, bahwa orang yang melakukan
akses atau merubah suatu transaksi tidak dapat menyangkal.

Kebijakan dan Mekanisme Keamanan

Pemisahan antara kebijakan dan mekanisme keamanan akan membantu memisahkan kebutuhan
implementasinya

 Kebijakan menspesifikasikan kebutuhan

 Mekanisme menerapkan spesifikasi kebijakan tersebut

Berdasar spesifikasi dari OSI, sebuah layanan (kebijakan) keamanan meliputi :

 Access Control, Perlindungan terhadap pemakaian tak legak

 Authentication, Menyediakan jaminan identitas seseorang

 Confidentiality (kerahasiaan), Perlindungan terhadap pengungkapan identitas tak legak

 Integrity, Melindungi dari pengubahan data yang tak legak

 Non-repudiation (penyangkalan), Melindungi terhadap penolakan

komunikasi yang sudah pernah dilakukan

Untuk mencapai layanan keamanan tersebut, mekanisme-mekanisme yang dapat diterapkan :


-153-
 Enkripsi

Digunakan untuk menyediakan kerahasiaan, dapat menyediakan authentication dan


perlindungan integritas

Enkripsi dapat digunakan untuk melindungi data, baik pada saat ditransmisikan maupun
pada saat disimpan. Beberapa vendor menyediakan device-device perangkat keras untuk
enkripsi yang dapat digunakan untuk mengenkrip dan mendekrip data pada koneksi point
to point.

Enkripsi dapat didefinisikan sebagai proses konversi suatu informasi dalam bentuk yang
dapat dibaca kedalam bentuk yang tidak dapat dimengerti oleh pihak lain. Bila penerim
data yang sudah dienkrip ingin membaca data semula, maka penerima tersebut harus
mengkonversikannya kembali kebentuk semula melalui proses deskripsi.Deskripsi adalah
invers dari proses enkripsi. Untuk melakukan deskripsi, penerima harus memiliki suatu data
khusus sebagai kunci. Kunci tersebut harus didistribusikan dan dijaga secara hati-hati.

Keuntungan penggunaan enkripsi adalah bila metode lain untuk melindungi data (daftar
kontrol akses, file pemissions, password dan lain-lain) berhasil dibongkar oleh penyusup,
maka data yang diperoleh penyusup tersebut tidak ada artinya bagi penyusup tersebut.

Gambar : Server Penyimpan Kunci Publik


-154-

Enkripsi File

Enkripsi dapat dilakukan dengan meng-click kanan file yang akan diacak pada

Windows Explorer (gambar 10)


-155-

Dekripsi File

Kebalikan dari enkripsi adalah dekripsi (gambar 12).

 Digital Signature
Digunakan untuk menyediakan authentication, perlindungan integritas, dan non-
repudiation (UU No. 29 Praktek Kedokteran)

 Algoritma Checksum/Hash
Digunakan untuk menyediakan perlindungan integritas, dan dapat menyediakan
authentication Satu atau lebih mekanisme dikombinasikan untuk menyediakan security
service

Otorisasi
Otorisasi dalam rekam medis elektronik di rumah sakit adalah petugas yang diberi wewenang untuk
melakukan kegiatan entry data dan informasi ataupun petugas yang diberi kewenangan untuk
membuka data dan informasi. Sedangkan petugas yang lebih tinggi dalam tugas dan fungsi
kerjanya (Adinistrator) akan diberikan kewenangan untuk melakukan perubahan, menambah,
mengedit, menghapus data yang tidak sesuai .
-156-
Masing-masing petugas yang diberi otorisasi akan diberikan identifikasi password dalam
menjalankan tugasnya.

A. Evaluasi system

Internal audit

Digunakan sebagai bahan evaluasi kinerja kepentingan kualitas koding dari sistim informasi
kesehata dan juga bagi pihak ketiga seperti asuransi dan provider.

Audit Coding

Dilakukan untuk penilaian kualitas koding dan dilakukan melalui dalam proses reviev atau tinjauan
ulang dari kegiatan internal manajemen informasi kesehatan seperti koding pasien rawat jalan yang
dikombinasikan dengan petunjuk dari Dep.Kes. DTD dan koding rawat inap melalui Buku
Petunjuk ICD Rev, 10 dan Buku petunjuk Koding Tindakan – ICOPIM )

Audit Controls for MIS

Audit ini adalah suatu persyaratan yang dibangun dari suatu sistem kegiatan pengelolaan informasi
kesehatan untuk pengawasan dan perlindungan data. Rumah Sakit harus mempunyai beberapa
dokumen seperti Buku catatan ( Logs book/document) untuk sistem akses dan akses percobaan
lainnya Beberapa prosedur yang berkaitan dengan ini adalah :

a. Prosedur Akses
-157-
b. Pengawasan otorasi

c. Keabsahan data

d. Keabsahan kesatuan data

Audit Trail/ Jejak

Adalah suatu audit yang dilakukan dalam mengantisipasi peluang-peluang untuk keamanan data
Audit trail dilakukan untuk pengawasan aplikasi software ( perangkat lunak) pada akses langsung
terhadap komputerisasi informasi kesehatan.

Seperti misalnya : mengakses data satu nama individu, tanggal dan waktu, dan aktifitas yang
berhubungan dengan modifikasi data, membaca data, dan menghapus data.

Pengwasan aplikasi ini sangt penting oleh karena proses otomatis (authomatization process) dapat
membantu penyimpanan, pengamanan dan keterpaduan data.

Audit Keamanan Data Informasi

Audit yang dilakukan sebagai pengendalian keamanan data.

Proses audit dapat dilakukan terhadap Unit Kerja MIK dengan melihat beberapa prosedur yang ada
seperti;

a. Pengelolaan Keamanan konfigurasi

b. Prosedur Keamanan Insiden

c. Proses Pengeleloaan keamanan ( Backup data)

d. Prosedur Terminasi

e. Pelatihan karyawan

Audit Tracking dan Penyisipan Slip

Dalam proses Pengambilan dan pendistribusian berkas Rekam medis akan diikuti dengan sistim
tracking dan slip penyisipan yang dientri dan akses langsung secara otomati melalui sistem rekam
medis berbasis komputer. Audit yang dilakukan dalam sistem ini ini menggambarkan kegiatan di
-158-
area penyimpanan, dimana ketepatan sistem penyimpanan dan sistem tracking sangat berperan
dalam audit penyimpanan dan pencarian serta distribusi berkas. Kegaiatan tracking dan
penyisipan slip untuk mengatahui dimana dan kemana kesehatan tersebut keluar dari ruang
penyimpanan serta dapat mengetahui pula rekam kesehatan mana yang tidak kembali sesuai waktu
yang ditentukan.

Audit Prosedur

Audit yang dilakukan terhadap pendokumentasian setiap kegiatan dimana tidak ada kesesuaian
diantara kegiatan dan prosedur di Unit kerja Manajemen Informasi Kesehatan. Misalnya : Proses
kegiatan pendaftaran rawat jalan dan pendaftaran rawat inap serta peminjaman rekam kesehatan
dan pendistribusia rekam kesehatan

Perubahan teknologi banya membuat perubahandalam Profesi Sistem informasi kesehatan. Salah
satu diantaranya adalah dimana bantuan teknologi dalam melakukan efisiensi pekerjaan dalam
membuat koding. Satu perangkat yang digunakan dalam proses koding seefisien dan seefektif
mungkin. Pengembangan dari teknologi tersebut termasuk dalam proses kegiatan bahasa medis
yang sederhana.
-159-

BAB VI
PENUTUP

Standar Pelayanan RMIK merupakan acuan bagi semua fasilitas pelayanan


kesehatan yang ada di Indonesia. Mutu pelayanan RMIK yang sesuai standard dapat
dimanfaatkan untuk manajemen, pendidikan, penelitian, hukum, keuangan,
dokumentasi, kesehatan masyarakat dan sebagai sarana komunikasi bagi pemberi
pelayanan kesehatan.
Standar atau kriteria minimal yang harus dipenuhi dalam penyelenggaraan
pelayanan RMIK di fasilitas pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit dan Puskesmas
penting menjadi bagian tak terpisahkan dalam standar pelayanan minimal serta menjadi
bagian dari penilaian akreditasi fasilitas pelayanan kesehatan itu sendiri agar selaras
dengan semangat peningkatan mutu dan aksesibilitas pelayanan kesehatan. Dalam
penerapannya dapat dikembangkan serta dievaluasi sesuai dengan situasi dan kebutuhan
yang dinamis. Untuk itu, keterlibatan semua pihak termasuk organisasi profesi amatlah
diperlukan.

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,

NILA FARID MOELOEK

i
Tenaga Kesehatan Profesional Pemberi Asuhan Pasien (TKPPAP) adalah tenaga kesehatan pemberi pelayanan langsung kepada
pasien (Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014)
-160-

1. . Profesionalisme yang luhur;


a. Berke-Tuhan-an Yang Maha Esa/Yang Maha Kuasa
b. Bermoral, beretika dan disiplin
c. Sadar dan taat hukum
d. Berwawasan sosial dan budaya
e. Berperilaku profesional

2. Mawas diri dan pengembangan diri;


a. Menerapkan sikap mawas diri
b. Mempraktekkan belajar sepanjang hayat
c. Mengembangkan pengetahuan baru

3. Komunikasi Efektif
4. Manajemen data kesehatan;
a. Mengelola struktur, isi dan standar data kesehatan
b. Menyusun standar dan persyaratan informasi pelayanan kesehatan
c. Merancang sistem klasifikasi
d. Merancang metodologi pembayaran pelayanan kesehatan.

5. Statistik kesehatan, riset biomedis dan manajemen kualitas


a. Membuat statistik asuhan kesehatan dan riset
b. Mengelola kualitas dan peningkatan kinerja

6. Organisasi, Manajemen dan Kepemimpinan


a. Mengelola sumber daya manusia
b. Manajemen keuangan
c. Menyusun perencanaan strategis dan pengorganisasian
-161-

d. Mengatasi masalah dan kepemimpinan.


e. Menyelenggarakan sistem asuhan pelayanan kesehatan
f. Menjaga privacy, confidentialitas, hukum dan isue etik.

7. Sistem dan teknologi informasi


a. Menyelenggarakan pelayanan teknologi informasi
b. Menyusun data informasi dan struktur penjajaran
c. Melaksanakan securitas data