ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD: kesalahan pemberian obat

Tim RCA :
Ketua : dr. Mounika Muchlis
Anggota : drg. Delvita Putri
Yuni Shinta Bahroza, Amd. Kep
Hafriyulianti, A.Md.Ak
Hadistilora
Rosa Fitriana
Rita Yusriza

Diskripsi singkat kejadian : kesalahan pemberian obat 1 x dalam 6

bulan; Januari s/d Juni 2017

Faktor yang menjadi pencetus (trigger) : petugas kurang teliti dalam

membaca resep dokter, tulisan dokter kurang jelaspasien banyak saat
kejadian

Kronologi kejadian : pada hari tgl 4 maret 2017 jam 10:00 Wib atas
nama ibu A umur 45 tahun dengan no antrian 30.datang berobat
dengan keluhan mata merah. Pada saat kejadian pasien banyak, dan
pasien yang bersangkutan terburu-buru karena ada urusan lain. Terjadi
kesalahan pemberian obat yang seharusnya diberikan cloramfenicol salf
mata, yang diberikan oleh petugas apotik cloramfenicol salf kulit.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:

Petugas apotik , dokter

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Letak obat yang berdekatan
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulangikan/pohon masalah)

Salah memberikan obat sehingga

matanya merah dan gatal

Manusia
Alat/ obat

Dokter , Petugas,
tulisan kurang kurang teliti Letak obat
jelas
berdekatan

Rencana solusi:

 Dokter supaya menulis resep lebih jelas

 Petugas lebih teliti dalam bekerja sesuai SOP
 Obat disusun sesuai LASA

Implementasi dan Tindak lanjut:

 Menanyakan kembali kepada pasien saat pemberian obat
 Masalah dibahas pada rapat tinjauan manajemen

Pelaporan:
Melaporkan kepada pimpinan puskesmas
 FMEA

Unit kerja: Puskesmas Lapai

Tim FMEA: dr. Mounika Muchlis

drg. Delvita Putri

Peranmasing-masingketuadananggota
Ketua : mengkoordinir masalah-masalah yang berkaitan dengan
peningkatan mutu klinis dan keselamatn pasien
Anggota :1. mengumpulkan dan mengolah data dalam mengatasi
masalah-masalah yang berkaitan dengan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
2. menganalisa data
3. dokumentasi

Jadualkegiatantim: 1x 6 bulan

Alur proses yang sekarang:

1. Petugas memanggil nomor antrian pasien
2. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien dan menanyakan:
- Pasien umum/BPJS
- Pasien baru (membuat nomor rekam medis pasien dan
menanyakan identitas pasien). Pasien lama (nomor rekam medis)
3. Petugas pendaftaran mengambil berkas rekam medis dan
mengeluarkan status pasien yang akan berobat.
4. Petugas Pendaftaran menginputkan nomor kartu KIS,BPJS atau
ASKES ke komputer dan dicatat ke buku register pasien BPJS dan
untuk pasien umum di catat ke buku register pasien umum.
5. Petugas meminta pasien menunggu ke poli yang dituju.
6. Petugas mengantarkan berkas rekam medis ke poli yang di tuju.
 Pasien Datang

Pendaftaran

Poli Poli Poli Poli Poli Poli

Umum Ibu Anak Lansia Imunisasi KB

Tabel 1. FMEA

EFEK
PROSES
APA YANG PENYEBAB KEGAGALAN
OCC

RPN

NO /LANGK
DT
SV

MUNGKIN GAGAL KEGAGALAN TERHADAP

AH
PASIEN
Petugas
pendaftaran
Pendafta
Identitas pasien tidak RM yang
1 ran 2 2 2 8
tidak lengkap memeriksa diambil salah
pasien
kelengkapan
identitas
Data identitas
Pendafta
Kesalahan entry pasien kurang RM yang
2 ran 4 4 2 32
identitas lengkap di diambil salah
pasien
status
 Kesalahan
petugas RM Kesalahan
Pendafta Satu family folder dalam dalam
3 ran untuk satu meletakkan pemberian 4 4 2 32
pasien keluarga kertas resep terapi/tatalak
pada status sana
pasien

Tabel 2. Cut Point kegagalan

EFEK KEGAGALAN PRESENTASE

NO RPN KOMULATIF
TERHADAP PASIEN KOMULATIF

1 RM yang diambil salah 32 32 44,44%

Kesalahan dalam
2 pemberian 32 64 88,88%
terapi/tatalaksana

3 RM yang diambil salah 8 72 100%

 Tabel 3. Solusi dan indikator keberhasilan

EFEK
PROSES APA YANG INDIKATOR WAKTU
N PENYEBAB KEGAGALAN
/LANGK MUNGKIN SOLUSI KEBERHASIL EVALU
O KEGAGALAN TERHADAP
AH GAGAL AN ASI
PASIEN

Pendaf Identitas Petugas RM yang Petugas Tidak ada Setiap

taran pasien pendaftaran diambil memeriksa salah bulan
pasien tidak tidak salah kelengkapa identitas
1
lengkap memeriksa n identitas pasien
kelengkapan
identitas

Penyusunan alur baru sesuai solusi yang telah ditetapkan

Prosedur pelayanan

1. Petugas memanggil nomor antrian pasien

2. Petugas pendaftaran mendaftarkan pasien dan menanyakan:
- Pasien umum/BPJS
- Pasien baru (membuat nomor rekam medis pasien dan
menanyakan identitas pasien). Pasien lama (nomor rekam medis)
3. Petugas pendaftaran mengambil berkas rekam medis dan
mengeluarkan status pasien yang akan berobat.
4. Petugas Pendaftaran menginputkan nomor kartu KIS,BPJS atau
ASKES ke komputer dan dicatat ke buku register pasien BPJS dan
untuk pasien umum di catat ke buku register pasien umum.
5. Petugas pendaftaran memeriksa kelengkapan identitas pasien pada
rekam medis
6. Petugas meminta pasien menunggu ke poli yang dituju.
7. Petugas mengantarkan berkas rekam medis ke poli yang dituju.