PENDAHULUAN
Dasar Hukum
Landasan Peraturan
Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RSUD Bula Kab
Seram Bagian Timur adalah :
1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
RSUD Bula Kab Seram Bagian Timur merupakan Rumah Sakit Pemerintah Daerah
sebagai tempat rujukan spesialistik yang ada di Kabupaten Seram Bagian Timur.
Mempunyai
“Visi : Menjadi Rumah Sakit Pilihan Dalam Pelayanan Kesehatan Berbasis Budaya Kerja.”
“Misi :
1. Memberikan pelayanan bermutu dan terjangkau oleh tenaga professional.
2. Mengutamakan kenyamanan dan keselamatan.
”
“ Motto : Kesembuhan dan Kepuasan Anda adalah kebahagiaan kami”
“Falsafah :
1. Responsif
Responsif adalah cepat tanggap dalam menjalankan setiap perubahan
2. Amanah
Amanah adalah menjalankan tugas dengan penuh tanggung jawab
3. Manusiawi
Manusiawi adalah memperlakukan orang lain sebagaimana kita ingin
diperlakukan
4. Aman
Aman adalah bebas dari rasa takut
5. Handal
Handal adalah mampu menjalankan tugas pekerjaan dengan
profesional
Rumah Sakit Umum Daerah Bula Kabupaten Seram Bagian Timur berkedudukan di
kota Bula (Ibu Kota Kabupaten Sementara) yang beralamat di Jalan Wailola Raya No. 11-
12 Kecamatan Bula, adalah Rumah Sakit baru yang didirikan oleh Pemerintah Daerah
Kabupaten Seram Bagian Timur melalui Peraturan Daerah Kabupaten Seram Bagian
Timur Nomor 19 Tahun 2010 tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat
Daerah, Badan Perencanaan Pembangunan dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten
Seram Bagian Timur.
Rumah Sakit ini mulai dibangun tahun 2005 atas biaya APBN hingga sekarang
pembangunannya hampir mendekati 80%. Operasionalisasi Rumah Sakit ini mulai
diselenggarakan tahun 2008 dengan Izin Penetapan oleh Bupati Seram Bagian Timur
Nomor : 445/077/2008 tanggal 21 Juni 2008. RSUD Bula Kabupaten Seram Bagian Timur
diresmikan oleh Gubernur Maluku (Karel A. Ralahalu) dan Bupati Seram Bagian Timur
(Abdullah Vanath) pada tanggal 20 Juni tahun 2008 dan dipimpin oleh seorang direktur
yaitu dr. H. Diki Achmad Hidayat. M.Kes. Setelah diresmikan, langkah awal operasionalnya
ditandai dengan pelaksanaan Operasi Bedah Perdana Pasien Hernia dengan bantuan
tenaga dan peralatan dari RSUD Tulehu Provinsi Maluku Tengah. Adapun fungsi Rumah
Sakit Umum Daerah Bula Kabupaten Seram Bagian Timur adalah menyelenggarakan
Pelayanan Medis dan Non Medis, Asuhan Keperawatan, Rujukan, Penelitian dan
Pengembangan, serta menyelenggarakan Administrasi Umum dan Keuangan.
RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur keberadaanya telah dimulai sejak zaman
penjajah Belanda pada tahun 1915 sebagai balai pengobatan. Kemudian pada tahun 1944
direhabilitasi menjadi Rumah Sakit yang diprakarsai oleh dr. Soeroto
Berikut lintas sejarah berdirinya RSUD dr Soeroto Kab. Ngawi :
1. 1915-1919 … Dr. Jemblug
2. 1919-1922 … Dr. Hoege Ride
3. 1922-1925 …. Dr. Luiter
4. 1925-1927 …..Dr. Dicky M
5. 1927-1932 …..Dr. Moch Anwar
6. 1932-1934 ……Dr. Johnker
7. 1934- 1937 ….Dr. Budi Songkosoemo
8. 1937-1940 …..Dr. Masetyo
9. 1940-1944 …..Dr. Hardadi
10. 1944-1949 …..Dr. Soeroto
Adapun susunan Direktur RSUD dr Soeroto Kab. Ngawi semenjak berdirinya balai
pengobaan sampai saat ini tercatat sebabai berikut :
2. Dr Jemblug ( 1915 – 1919)
3. Dr Hoege Ride ( 1919 – 1922)
4. Dr Luiter ( 1922 – 1925)
5. Dr Dicky M ( 1925 – 1927)
Berbagai peningkatan telah dilakukan RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur tidak
lepas dari Visi, Misi dan Motto yang dijadikan landasan gerak dan langkah kerja dalam
memberikan pelayanan yang komprehensif.
Pelayanan yang disediakan di RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur baik pelayanan rawat
jalan maupun rawat inap merupakan bagian yang harus diperhatikan mutu dan
keselamatan pasien. Data yang ada baik insiden keselamatan pasien maupun data
potensial risiko mendpatkan perhatian khusus dari Direktur RS sehingga menjadi tolak
ukur penilaian terhadap mutu pelayanan RS
BAB III
TUJUAN PMKP
TujuanKhusus :
Meningkatkan mutu pelayanan klinis
Meningkatkan mutu manajemen
Meningkatkan pemenuhan sasaran Keselamatan Pasien
KEBIJAKAN MUTU
”Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu
pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur
yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai
dan Patient Safety”
B. Area manajerial
1. Pengadaan rutin ALKES & Obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien :
2. Pelaporan aktifitas yang diwajibkan oleh peraturan Perundang Undangan Yang
Berlaku :
3. Manajemen Resiko :
4. Manajemen Sumber Daya :
5. Harapan dan Kepuasaan Pasien
6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik :
8. Manajemen Keuangan
9. Pencegahan dan Penegndalian dari Kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf
BAB V
DEFINISI PMKP
Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang
komplek, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RSUD
Bula Kab. Seram Bagian Timur menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur
mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka RSUD Bula Kab. Seram Bagian
Timur harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RSUD Bula Kab. Seram Bagian
1. KESELAMATAN PASIEN
Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm /
cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi
( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan
pelayanan kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya
terjadi.
Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang
seharusnya dapat dicegah.
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan
atau kematian yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian
atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan
langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak
perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit
terkait antara lain :
Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RSUD Bula Kab. Seram Bagian Timur:
a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
c. Alat Medis
Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
Hemodialisa
1. Alat HD tidak berfungsi
2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas
d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini
bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian
Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
TINDAKAN
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
consequences againts cost undertaken by senior Board level. Director
of treating the risk management must be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.
� Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
� Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif / RCA
Level/Band Tindakan
Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45
hari Membutuhkan tindakan segera, perhatian
sampai ke Direktur
High (tinggi) Risiko tinggi Dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan
detil & perlu tindakan segera serta membutuhkan
perhatian top manajemen
Moderat (sedang) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama
2 minggu. Manajer/Pimpinan klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko
A. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
b. Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
c. Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan,
praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management
Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian
yang berlangsung lama.
D. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1. 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah
pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2. Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan
mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan
prakteknya. Langkah-langkahnya :
1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)
2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)
3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat
pada kolom yang telah disediakan (kolom 3)
4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”
4. Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
Informasi
tambahan
Good
Practice
Masalah
Pelayanan
staf yang
terlibat
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada
baris A, B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan
pada baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
Mengeliminasi risiko bila memungkinkan
Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko
BAB VI
STRUKTUR ORGANISASI
Komite Peningkatan mutu Rumah Sakit yang dibentuk oleh RS dengan SK Nomor
188/55.1/404.211/2015 Komite Peningkatan Mutu RS ini menjalankan kegiatannya
berkolaborasi dengan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang telah mendapatkan SK
direktur Nomor 188/146/404.211/2012 ( terlampir 1 dan terlampir 2)
Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit dalam menganalisa data akan dibanu oleh PIC
(pengumpul data ) dan validasi data serta Komite Keselamatan Pasien RS yang melakukan
pengumpulan data Insiden keselamatan pasien,melakukan grading, RCA dan FMEA serta
melakukan budaya patient safety Sasaran Keselamatan Pasien
URAIAN JABATAN
- Mengkoordinir pelaksanaan
program kerja dan kegiatan divisi
WEWENANG
Pelaksanaan program K3 V
HUBUNGAN KERJA
Internal :
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
1. Seluruh unit/ Instalasi Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
di RS
3. Komite Medis / SMF Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus
Eksternal:
Pihak yang
Tujuan Interaksi
berhubungan
Insiden pada pasien Mengisi Form tindakan Korektif & Pencegahan Sering
,dicari akar masalah oleh unit
bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi
keefektifannya
Pelaksanaan Total Membuat jadwal tahunan audit dan Sesuai jadwal masing-
Quality Hospital meninformasikannya ke unit terkait masing SMF
( Audit klinis & Audit
Indikator Klinis )
SPESIFIKASI JABATAN
Pendidikan Formal : Dokter umum atau dokter spesialis
Kompetensi :
Pelatihan Manajemen Resiko Klinis
Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit
Pelatihan Audit Mutu Internal
Unit terkait :
1. Komite Rekam Medis
Hubungan Kerja dengan Komite Rekam Medis adalah :
Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis
Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis
Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan
Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis
3. Diklat AParatur
Hubungan kerja dengan Diklat Aparatur adalah :
Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan
Pengajuan kebutuhan SDM
4. instalasi Ruang Rawat Inap bedah, Rawat inap Non Bedah anak dan IGD
Hubungan kerja dengan Ruangan diatas adalah :
Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP
Penyediaan data indikator klinis dari unit
Pelaksanaan program PMKP
Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya
Pelaksanaan audit keperawatan
Komite
Komite Komite
Rekam keselamatan
Medik pasien RS
(KPRS)
Komite mutu
Anggota : seluruh
instalasi
Tata Hubungan Kerja Komite Peningkatan Mutu RS selalu berkaitan dengan Komite Keselamatan
Pasien RS, Komite Rekam Medis, Komite Medik dan Komite Keperawatan serta Komite PPI
b.Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka Direktur
mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap
program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
c.Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal
5. Laporan kegiatan PMKP
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
8. Laporan Realisasi pencapaian program kepada Direktur
Kegiatan
1. Clinical Pathway
2. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien )
3. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
4. Indikator Klinik pelayanan Medis
5. Audit Klinis Pelayanan Medis
6. Pendidikan dan pelatihan PMKP
7. Kegiatan pembentukan Champion cuci tangan
8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Akreditasi RS
6 IAM 6 KEPUASAN
- Tingkat kepuasan PEWARAT NON
karyawan PNS
- Tingkat kepuasan
dokter
- Tingkat kepuasan
perawat non pns
dengan teori two faktor
7 IAM 7 LAPORAN 10
- Laporan 10 besar BESAR PENYAKIT
penyakit (demografi
pasien rawat jalan)
- Demografi pasien
dengan diagnosis klinik
dhf
8 IAM 8 COST RECOVERY
- Cost recovery rate RATE
- Current ratio
- Return of investment
9 IAM 9 KETAATAN
- Edukasi hand hygiene PENGGUNAAN
pengunjung APD
Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria
Adalah spesifikasi dari indikator
Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
9. Akreditasi RS
Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
Pembentukan Tim Akreditasi RS
Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
Melengkapi dokumen akreditasi baru
Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
Self assesmen persiapan akreditasi
Penilaian akreditasi dari KARS
BAB IX
MODEL /METODE PMKP
Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat
karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci
informasi.
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa
disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional,
berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu
Proses PDCA yang akan digumakan di RSUD BULA merupakan salah satu lagkah
awal untuK menuju perbaikan
Langkah langkah sebelum menentukan PDCA antara lain :
1. Identifikasi masalah
2. Pilih prioritas penetapan indikator
3. Tentukan kamus indikator kunci
4. Lakukan pengumpulan data sekaligus rekapitulasi data
5. Lakukan validasi data, bila valid lakukan langkah analisa data, bila tidak valid telaah
ulang indikator data
Pencatatan PMKP merupakan langkah langkah bagaimana proses pencatatan kegiatan PMKP,
misalnya sensus harian indikator mutu, sensus harian SPM yang ada di program PMKP
unit/instalasi. Berdasarkan hasil sensus instalasi harus di laporkan kepada komite peningkatan
mutu dan laporan insiden juga dilaporkan ke instalasi kemudian ke komite keselamatan pasien
RS (KPRS)
Alur laporan data indikator mutu dan keselamatan pasien RS sesuai dengan gambar dibawah
ini, dengan alur insiden direktur dapat langsung feedback ke unite/instalasi/ruangan
KOMITE PENINGKATAN
MUTU / KOMITE
KESELAMATAN PASIEN RS
DIREKTUR RS
Tiap 1 tahun
BUPATI
BAB XI
MONITORING DAN EVALUASI
Monitoring program PMKP oleh ketua Komite Mutu RS dan Komite Keselamatan pasien
RS dengan Direktur bersama jajaran struktural secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit
internal dan audit medis dalam komite medis ( sub komite Mutu) RSUD Bula Kab.Seram Bagian
Timur
.
Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang
ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka ketua Komite mutu
mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap
program ataupun proses / SPO yang ada saat ini
Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan Hasil Audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal (diklat aparatur)
5. Laporan kegiatan Champion / lomba terkait membentuk budaya patient safety
6. Laporan kegiatan Tim PPI
7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan Komite Peningkatan Mutu RS dan Komite Keselamatan Pasien RS
dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan
mutu dan Keselamatan pasien di rumah sakit Bula.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit
dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di RSUD Bula Kab.Seram Bagian Timur
.
Direktur
Rumah Sakit Umun Daerah Bula