Kepatuhan terbatas Peripheral Pedoman Penyakit Arteri dan Suboptimal Ankle Brachial Index

Keandalan di Primary Care Belanda

David Hageman Sebuah . b . Niels Pesser Sebuah . Lindy NM Gommans Sebuah . Edith M. Willigendael c . Marc RHM van Sambeek Sebuah . ellen Huijbers d .
Aafke Snoeijen e . Marc RM Scheltinga f . Joep AW Teijink Sebuah . b . *
Sebuah Departemen Vascular Surgery, Rumah Sakit Catharina, Eindhoven, Belanda
b Departemen Epidemiologi, CAPHRI Sekolah Kesehatan Masyarakat dan Perawatan Primer, Fakultas Kesehatan, Kedokteran dan Ilmu Pengetahuan, Maastricht University, Belanda

c Departemen Vascular Surgery, Medisch Spectrum Twente, Enschede, Belanda

d Praktik Umum, Zorggroep DOH, Eindhoven, Belanda
e Praktik Umum, Elan, Helmond, Belanda
f Departemen Vascular Surgery, Máxima Medical Center, Veldhoven, Belanda

APA KERTAS INI ADDS

Belanda College of Dokter Umum ' pedoman pada penyakit arteri perifer (PAD) memberikan rekomendasi univocal mengenai pengelolaan PAD.
dokter umum (dokter) disarankan untuk mengukur indeks ankle brachial (ABI), meresepkan obat antiplatelet dan statin, dan memulai terapi latihan
diawasi pada pasien dengan klaudikasio intermiten. Studi ini menunjukkan bahwa dokter Belanda masih memiliki dif fi kesulitan dalam mengikuti
masyarakat mereka sendiri ' s PAD pedoman, sehingga perawatan suboptimal untuk populasi pasien yang rapuh ini. Dengan asumsi bahwa nilai-nilai
ABI diperoleh di rumah sakit ' s laboratorium vaskular adalah standar emas, nilai-nilai dalam perawatan primer bervariasi secara substansial.
Kolaborasi antara perawatan primer dan sekunder mengenai PAD membutuhkan optimasi.

Tujuan / Latar Belakang: Belanda College of Dokter Umum ' pedoman pada penyakit arteri perifer (PAD) memberikan rekomendasi yang jelas
tentang pengelolaan PAD. Indeks ankle brachial (ABI) pengukuran, resep obat antiplatelet dan statin, dan diawasi terapi latihan (SET) untuk
klaudikasio intermiten (IC) disarankan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan kepatuhan dari dokter umum (dokter) untuk
pedoman mereka sendiri pada PAD dan untuk mengevaluasi keandalan perawatan primer pengukuran ABI.
Care, European Journal of Vascular dan Endovascular Bedah (2018), https: //. Doi. org / 10,1016 / j.ejvs.2018.02.011 Eur J Vasc Endovasc Surg (2018) -, 1 e 7

metode: Penelitian ini merupakan studi cross-sectional. Semua pasien yang diduga menderita PAD gejala yang dirujuk oleh dokter ke rumah sakit
besar di 2015 dievaluasi mengenai tiga kriteria pedoman: (i) pengukuran ABI; (Ii) resep pencegahan sekunder; (Iii) inisiasi SET. nilai-nilai ABI
diperoleh dalam perawatan primer dan rumah sakit ' s laboratorium vaskular dibandingkan dengan menggunakan korelasi koefisien fi koefisien dan
analisis regresi. ABI abnormal de fi didefinisikan sebagai nilai <0,9 (normal ABI
. 9).
hasil: Dari 308 pasien potensial dengan PAD onset baru, 58% ( n ¼ 178) telah menjalani ABI pengukuran sebelum rujukan. Sebuah korelasi
sederhana antara nilai-nilai ABI diperoleh dalam perawatan primer dan laboratorium vaskular ditemukan ( r ¼. 63, p < . 001). Selain itu, keandalan
moderat dihitung (korelasi koefisien intraclass fi sien
0,60, 95% con fi dence Interval 0,49 e 0,69, p < . 001). Dari pasien baru dengan ABI normal, 59% digunakan obat antiplatelet dan 55% digunakan
statin. Sebuah rujukan untuk SET diprakarsai oleh GP di 10% dari pasien PAD baru dengan gejala IC.

kesimpulan: Kepatuhan Belanda dokter untuk masyarakat mereka sendiri ' s PAD pedoman memiliki ruang untuk perbaikan. Keandalan
pengukuran ABI adalah suboptimal, sedangkan tingkat resep pencegahan sekunder dan inisiasi SET sebagai pengobatan utama untuk IC
perlu upgrade.
2018 European Society untuk Vascular Surgery. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd All rights reserved. Pasal sejarah:
Diterima 22 Juli 2017, diterima 9 Februari 2018, Tersedia online XXX
Kata kunci: ankle brachial index, Praktek Umum, kepatuhan Pedoman, klaudikasio intermiten, Peripheral
Penyakit arteri, perawatan primer, Pencegahan sekunder, terapi latihan diawasi

PENGANTAR
* Penulis yang sesuai. Departemen Vascular Surgery, Rumah Sakit Catharina, Michelangelolaan dokter umum (dokter) memainkan peran kunci dalam pengelolaan penyakit
2, 5623 EJ Eindhoven, PO Box 1350, 5602 ZA Eindhoven, Belanda.
arteri perifer (PAD). Belanda College of Dokter Umum ' pedoman pada PAD

Alamat email: joep.teijink@catharinaziekenhuis.nl (Joep AW Teijink). 1078-5884 / 2018

ini sejalan dengan pedoman baru-baru ini dipublikasikan di diagnosis dan
European Society untuk Vascular Surgery. Diterbitkan oleh Elsevier Ltd All rights reserved. pengobatan PAD oleh European Society of Cardiology dan

https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2018.02.011

Silakan mengutip artikel ini dalam pers sebagai: Hageman D, et al, Kepatuhan Terbatas untuk Arteri Perifer Pedoman Penyakit dan Suboptimal Ankle Brachial Index Keandalan di Belanda Primary
2 David Hageman et al.
Masyarakat Eropa untuk Vascular Surgery. 1,2 Rekomendasi disediakan
untuk pendekatan diagnostik yang memadai dengan pengukuran indeks
ankle brachial (ABI). 1 Jika tidak normal, diawasi terapi latihan (SET) adalah
pengobatan utama untuk klaudikasio intermiten (IC). Merokok hati dan
faktor risiko kardiovaskular lainnya yang diidentifikasi fi ed dan diobati, bila
diperlukan. obat antiplatelet dan statin juga diresepkan sebagai bagian dari
manajemen risiko kardiovaskular (CVRM). 3 Selain itu, pedoman ini
memberikan rekomendasi pada saat merujuk pasien ke dokter bedah
vaskular. 1
Konsultasi dengan ahli bedah vaskular diindikasikan untuk iskemia tungkai
kritis atau insufisiensi fi sien bantuan gejala setelah pengobatan non-invasif
maksimal.
ABI adalah penting dalam diagnosis PAD di primer, serta perawatan
sekunder. ABI < 0,9 menunjukkan adanya PAD di gejala, serta pasien tanpa
gejala. Selain itu, menurunkan ABI ulang fl dll kehadiran penyakit
aterosklerosis umum dan terkait peningkatan risiko kardiovaskular. 4 pengukuran
ABI non-invasif dan murah ini memiliki karakteristik prediksi positif dan
negatif optimal jika dilakukan oleh para profesional terlatih. 5,6
Namun, reproduktifitas tergantung pada pelatihan dan pengalaman
operator, yang dapat dif fi kultus dalam praktek perawatan primer. Mengingat
pentingnya ABI sebagai alat diagnostik, serta prediktor morbiditas dan
mortalitas kardiovaskular, penentuan dasar akurat dari ABI sangat penting.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan kepatuhan dokter
untuk pedoman mereka sendiri pada PAD mengenai ABI pengukuran, resep
obat antiplatelet dan statin, dan inisiasi SET pada pasien dengan IC, serta
untuk mengevaluasi keandalan ABI pengukuran dilakukan di perawatan
utama.
METODE
Pengaturan dan peserta
Semua pasien yang dirujuk oleh dokter ke klinik bedah rawat jalan
pembuluh darah dari Rumah Sakit Catharina di Eindhoven, Belanda, antara
1 Januari dan 31 Desember 2015, yang mengidentifikasi fi ed dari rumah
sakit ' s catatan kesehatan elektronik. Agar memenuhi syarat untuk
dimasukkan dalam penelitian cross sectional ini, pasien harus dirujuk
karena diduga PAD gejala, seperti yang didokumentasikan dalam surat
rujukan. Studi ini disetujui oleh komite etik medis dari Rumah Sakit
Catharina dan dilaporkan sesuai dengan pedoman STROBE. 7 Dokter tidak
diberitahu penelitian seperti yang berpikir bahwa melakukan hal itu akan
bias hasilnya.
Kepatuhan terhadap pedoman PAD nasional
Setelah pasien disajikan di klinik bedah rawat jalan vaskular, dua penulis
(DH dan NP) secara independen disaring surat rujukan, menyertai daftar
obat, entri dalam catatan kesehatan elektronik, dan kemungkinan laporan
ABI sebelumnya rumah sakit ' s laboratorium vaskular. Bila perlu, informasi
tambahan diperoleh dari pasien ini dengan
Silakan mengutip artikel ini dalam pers sebagai: Hageman D, et al, Kepatuhan Terbatas untuk Arteri Perifer Pedoman Penyakit dan Suboptimal Ankle Brachial Index Keandalan di Belanda Primary Care,
European Journal of Vascular dan Endovascular Bedah (2018), https: //. Doi. org / 10,1016 / j.ejvs.2018.02.011
panggilan telepon. Suatu bentuk pengumpulan data standar yang digunakan untuk
ekstraksi data dan perbedaan pendapat diselesaikan dengan diskusi.
Pasien dievaluasi mengenai tiga kriteria seperti yang direkomendasikan
di Belanda College of Dokter Umum ' ditetapkan dalam pedoman pada PAD. 1
Pertama, itu ditentukan apakah pasien telah menjalani pengukuran ABI
sebelum rujukan. Kedua, itu diperiksa apakah pasien menerima resep obat
CVRM. Ketiga, itu ditentukan apakah SET telah dimulai jika pasien
mengalami gejala IC. Masing-masing dari tiga kriteria pedoman terdaftar
sebagai ada atau tidak ada. Hanya pasien yang diduga PAD onset baru
dimasukkan dalam analisis ini untuk mengurangi bias potensial.
pengukuran ABI
Dalam setiap pasien, pengukuran ABI diulang di laboratorium vaskular.
Setelah periode istirahat, tekanan darah sistolik (SBPs) dari brakialis dan
pergelangan kaki arteri (dorsal pedal dan tibialis posterior) ditentukan dalam
posisi terlentang dengan peralatan laboratorium vaskular 15 menit (ELCAT
vasolab 320; ELCAT Medical Systems, Wolfratshausen, Jerman) oleh
teknisi vaskular terlatih. Brakialis dan pergelangan kaki tekanan diukur
dengan manset tensimeter, yang secara otomatis dalam fl ated dan de fl diciptakan
dengan menekan sebuah tombol. SBP cutoff poin dari semua arteri yang de fi
ned sebagai upstroke sistolik dari fi pertama gelombang arteri. Pada fi Karakteristik
pertama suara arteri dan pada penampilan simultan dari fi pertama
gelombang arteri, layar monitor beku dan titik cutoff SBP adalah de fi ned
oleh posisi retrospektif yang tepat dari garis penanda disesuaikan. tekanan
brakialis diukur secara bilateral. tekanan pergelangan kaki ditentukan
dengan manset ditempatkan proksimal malleoli tersebut. ABI dihitung di
setiap kaki dengan membagi tertinggi tekanan sistolik pergelangan kaki
(baik tibialis posterior atau dorsal pedal) dengan tekanan sistolik brakialis
tertinggi kedua lengan. 2,8 e 10 ABI abnormal de fi ned sebagai nilai < 0,9 (normal
ABI
. 9). 10,11 Kaki dengan terendah
pengukuran ABI sebagaimana ditentukan dalam perawatan primer digunakan untuk
perbandingan.
Analisis statistik
Tarif dari ABI pengukuran, resep obat CVRM, dan rujukan untuk SET dinilai
dengan menggunakan statistik deskriptif. Potensi perbedaan antara
pengukuran ABI dalam perawatan primer dan laboratorium vaskular dinilai
menggunakan sampel berpasangan t uji. A Pearson ' s korelasi koefisien fi sien
( r) dibandingkan kedua nilai ABI. Secara keseluruhan keandalan dinilai
melalui suatu koefisien korelasi intraclass fi
sien (ICC) dengan 95% con fi interval dence (CI). Sebuah koefisien korelasi fi sien
dianggap kuat jika . 7, sedang jika be-
tween 0,3 dan 0,7, dan lemah jika . 3. Variabilitas antara
dua pengukuran ABI ditunjukkan dengan cara koe yang fi sien variasi (CV).
Untuk tujuan ini, rata-rata, dan perbedaan antara, dua pengukuran ABI
dihitung untuk setiap pasien. Karena distribusi nonparametrik dari
perbedaan antara dua
Kepatuhan terbatas Arteri Perifer Penyakit Pedoman 3

pengukuran, CV untuk populasi penelitian ini dihitung sebagai kisaran Tabel 1. Karakteristik pasien yang diduga menderita penyakit arteri perifer (PAD)
interkuartil (IQR) dari perbedaan dibagi dengan median dari rata-rata dan dirujuk oleh dokter umum ke klinik rawat jalan kami pada tahun 2015.

kemudian dinyatakan sebagai persentase (CV yang baik <15%).

n ¼ 475

Sebuah Bland e Plot Altman digunakan untuk memvisualisasikan Pria 260 (54,7)

kesepakatan antara kedua teknik pengukuran. 12 analisis regresi linear Rerata SD usia (y) 70 11
Hipertensi 275 (57,9)
univariat dilakukan untuk menilai ketergantungan perbedaan yang diamati
hiperkolesterolemia 139 (29.2)
antara dua pengukuran rata-rata diukur ABI dan jumlah hari antara dua
Diabetes mellitus 161 (33,9)
penentuan. Selain itu, tabulasi silang dibuat menggunakan ABI < 0,9 dan ABI
Sejarah PAD 167 (35,2) Sebuah

SET sebelum 66 (13,9)

revaskularisasi sebelumnya 118 (24,8)
. 9 yang diukur dalam perawatan primer dan laboratorium pembuluh Presentasi b
darah. Cohen ' s kappa dan yang 95% CI dihitung (baik k> . 8). SEBUAH p value < 0,05 klaudikasio c 332 (69,9)
dianggap statistik signi fi tidak bisa. Analisis statistik dilakukan dengan Koreng 60 (12,6)
menggunakan SPSS 24 software (IBM, Armonk, NY, USA). Grafik yang dibuat Gejala lain termasuk nyeri sisanya 56 (11,8)

dengan perangkat lunak GraphPad Prism 6 (GraphPad Software, La Jolla, CA, keluhan atipikal 27 (5.7)

USA). Analisis dibatasi untuk individu dengan data yang lengkap pada semua Catatan. Data n (%) kecuali dinyatakan lain. SET ¼ terapi latihan diawasi.

variabel yang diperlukan untuk analisis tertentu.

Sebuah Beberapa pasien diobati oleh kedua SET dan revaskularisasi.
b Gejala mungkin memiliki arteri atau etiologi non-arteri. Pada beberapa pasien, PAD

dikesampingkan setelah pengujian.

c Pasien dijelaskan kelelahan otot, sakit, atau kram pada tenaga yang hilang dengan
istirahat. 33
HASIL

populasi penelitian
dievaluasi di rumah sakit ( Gambar. 1 ). Mereka dirujuk oleh 215 dokter dari
The bedah vaskuler klinik rawat jalan di Rumah Sakit Catharina adalah
142 praktek perawatan primer. Setiap GP disajikan (mean SD) 2.21 1,90
pusat rujukan untuk sekitar 240 dokter melayani 160 praktek perawatan
(kisaran 1 e 11) pasien. Dari 475 pasien, 167 (35,2%) memiliki riwayat PAD.
primer di daerah Eindhoven (sekitar 225.000 jiwa), Belanda. Di
karakteristik pasien disajikan dalam Tabel 1 . Prevalensi hipertensi,
hiperkolesterolemia, dan diabetes
2015, 475 pasien yang diduga PAD gejala (260 laki-laki [54,7%]; berarti
SD usia 70 11 tahun)

Gambar 1. Diagram alir. Catatan. GP ¼ dokter umum; BANTALAN, BUKU CATATAN ¼ penyakit arteri perifer; ABI ¼ Indeks brachial ankle.

Silakan mengutip artikel ini dalam pers sebagai: Hageman D, et al, Kepatuhan Terbatas untuk Arteri Perifer Pedoman Penyakit dan Suboptimal Ankle Brachial Index Keandalan di Belanda Primary Care,
European Journal of Vascular dan Endovascular Bedah (2018), https: //. Doi. org / 10,1016 / j.ejvs.2018.02.011
4 David Hageman et al.

mellitus (DM) adalah tinggi. Tujuh puluh persen pasien memiliki gejala
klaudikasio.
pengukuran ABI dalam perawatan primer
Dari 308 pasien potensial dengan PAD onset baru, 57,8% ( n ¼ 178; 95% CI
52 e 63) telah menjalani pengukuran ABI sebelum rujukan, mayoritas (91%)
dalam praktek perawatan primer ( Meja 2 ).
Keandalan pengukuran ABI di perawatan primer
Dalam 192 dari 242 pasien baru dan berulang dengan pengukuran ABI
sebelumnya, nilai-nilai ABI didokumentasikan dalam surat rujukan. Dalam 41 lain,
ABI adalah klasifikasi fi ed oleh GP sebagai
“ normal ” atau “ abnormal ”. Di sisa sembilan, nilai-nilai yang hilang. mean
SD ABI dalam perawatan primer adalah
0,73 0,23 (95% CI 0,69 e 0,76) dibandingkan 0,78 0,28 (95% CI
0,74 e 0.82) di laboratorium vaskular ( p ¼. 001). Perbedaan median antara
dua pengukuran adalah 0,02 (IQR e 0,14-0,08). Jumlah rata-rata hari antara
dua penentuan adalah 21 (IQR 14-39). Sebuah korelasi sederhana antara
kedua nilai ABI ditemukan ( r ¼. 63,
p < . 001; Gambar. 2 ). Selain itu, keandalan moderat dihitung (ICC 0,60, 95%
CI 0,49 e 0,69, p < . 001). Sebuah CV 30% antara dua nilai hadir menunjukkan
variasi yang cukup besar. The Bland e Altman plot yang memendam interval
lebar (95% batas e 0,69-0,30), menunjukkan variasi yang besar dari
perbedaan antara dua indeks ( Gambar. 3 ). 12
Perbedaan antara ABI tidak dijelaskan oleh 3 minggu delay median antara
dua penentuan.
Sebuah tabulasi silang menggambarkan relevansi klinis dari perbedaan ABI
ini ( tabel 3 ). pengukuran ABI diberi skor seperti biasa ( 0,9) atau abnormal (<0,9).
Berdasarkan ABI dari 233 pasien baru dan berulang, perjanjian antara perawatan
primer dan nilai-nilai laboratorium vaskular adalah miskin ( k ¼ 0,37, 95% CI 0,25 e
0.50). Dalam 46 dari 189 pasien dengan <0,9 perawatan primer ABI,
laboratorium vaskular ABI adalah
. 9 (24% posi- palsu
tive). Sebaliknya, tingkat negatif palsu 27% dihitung. Dengan asumsi bahwa
laboratorium ABI tekad vaskular standar emas, PAD hadir di 46% ( n ¼ 60)
dan absen di 54% ( n ¼ 70) dari 130 pasien baru yang dirujuk oleh dokter
umum tanpa pengukuran ABI sebelumnya.
obat CVRM dan pengobatan simtomatik dari IC dalam perawatan primer
Tarif resep obat CVRM dan inisiasi SET oleh dokter sebelum referral ke
klinik bedah rawat jalan vaskular disajikan dalam tabel 4 . Pada saat
presentasi rawat jalan, 59% (n ¼ 72; 95% CI 50 e 67) dari pasien baru
dengan ABI normal dalam perawatan primer digunakan obat antiplatelet
(atau antikoagulan) dan 55% ( n ¼ 68; 95% CI 46 e 64) digunakan statin (atau
kelas-kelas lain dari agen penurun lipid). Dalam tiga pasien yang tidak
menggunakan agen menurunkan lipid, statin dikaitkan efek samping yang
dilaporkan sebagai alasan dalam surat rujukan. Sehubungan dengan
pengobatan simtomatik dari IC, 11 dari 113 pasien baru (9,7%,

analisis regresi linier menyarankan bahwa akurasi pengukuran lebih rendah

untuk ABI tinggi. Namun,

Meja 2. Indeks brachial Ankle (ABI) pengukuran pada pasien yang diduga menderita
penyakit arteri baru onset perifer dalam perawatan primer.

n ¼ 308
ABI diukur 178 (57,8)
praktek perawatan primer 162 (91,0)
perawatan primer pusat diagnostik 12 (6,7)
Podotherapist 4 (2.2)
ABI tidak diukur 130 (42.2)
Catatan. Data n (%).

Gambar 3. Persetujuan antara ankle brachial index (ABI) pengukuran dalam perawatan
primer dan laboratorium vaskular menggunakan Bland e Plot Altman ( n ¼ 192). Catatan. Rata-rata
ABI ¼ ( perawatan primer ABI þ laboratorium vaskular ABI) / 2; perbedaan antara ABI ¼ perawatan
primer ABI e laboratorium vaskular ABI.

Tabel 3. ankle brachial index (ABI) pengukuran dalam perawatan primer versus
laboratorium vaskular ( n ¼ 233).

laboratorium vaskular ABI < 0,9

ABI .9

perawatan primer

Gambar 2. Korelasi ankle brachial index (ABI) pengukuran dalam perawatan primer dan ABI < 0,9 143 (92) 46 (59)
laboratorium vaskular ( n ¼ 192). Catatan. Garis putus-putus adalah garis identitas. ABI .9 12 (8) 32 (41)
Catatan. Data n (%).

Silakan mengutip artikel ini dalam pers sebagai: Hageman D, et al, Kepatuhan Terbatas untuk Arteri Perifer Pedoman Penyakit dan Suboptimal Ankle Brachial Index Keandalan di Belanda Primary Care,
European Journal of Vascular dan Endovascular Bedah (2018), https: //. Doi. org / 10,1016 / j.ejvs.2018.02.011
Kepatuhan terbatas Arteri Perifer Penyakit Pedoman
Tabel 4. obat manajemen risiko kardiovaskular dan pengobatan simtomatik dari
klaudikasio intermiten dalam perawatan primer.
pasien baru dengan pengukuran ABI normal dalam perawatan primer ( n ¼ 134)
Penggunaan obat-obatan antiplatelet atau antikoagulan 72/123 (58,5) Sebuah
Penggunaan statin atau kelas-kelas lain dari lipid
menurunkan agen
pasien baru dengan gejala IC dan pengukuran ABI abnormal dalam
perawatan primer ( n ¼ 113) Rujukan untuk SET
Catatan. Data n (%). ABI ¼ Indeks brachial ankle; SET ¼ terapi latihan diawasi.
Sebuah Daftar Obat hilang pada 11 pasien.
95% CI 6 e 17) dengan gejala IC dan ABI normal dalam perawatan primer
dirujuk untuk SET oleh dokter umum.
DISKUSI
Kepala Sekolah fi temuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan kepatuhan dokter untuk
pedoman mereka sendiri pada PAD dan untuk mengevaluasi keandalan ABI
pengukuran dilakukan dalam perawatan primer. Penelitian ini menunjukkan bahwa
pengukuran ABI, resep obat CVRM, dan rujukan untuk SET pada pasien dengan IC
memiliki ruang untuk perbaikan dalam pengaturan perawatan primer Belanda.
Dengan asumsi bahwa nilai-nilai ABI diperoleh di rumah sakit ' s laboratorium
vaskular adalah standar emas, nilai-nilai dalam perawatan primer bervariasi secara
substansial. Hal ini menyimpulkan bahwa keandalan pengukuran ABI dalam
perawatan primer adalah suboptimal, sedangkan tingkat resep pencegahan
sekunder dan inisiasi SET sebagai pengobatan utama untuk IC perlu upgrade.
Kekuatan dan kelemahan
Penelitian ini menunjukkan bahwa Belanda College of Dokter Umum ' pedoman
pada PAD adalah insufisiensi fi sien diikuti oleh anggotanya sendiri.
Didasarkan pada kombinasi dari jumlah penduduk daerah Eindhoven,
kejadian PAD gejala dan tingkat GP arahan, diperkirakan bahwa sekitar 60 e 70%gambaran realistis dari manajemen PAD di Belanda.
pasien potensial dengan PAD dirujuk ke ahli bedah vaskular untuk
diagnostik dan / atau perawatan. Ini pasien substansial fl mengalir memiliki
konsekuensi besar. Keterlambatan dalam proses diagnostik dan inisiasi
ditunda pengobatan konservatif yang kontraproduktif. Selain itu, tingginya
tingkat yang tidak pantas GP arahan mungkin mengakibatkan biaya
kesehatan yang lebih tinggi. Terakhir, namun tidak sedikit, rujukan ke dokter
bedah vaskular mungkin menyebabkan harapan pasien palsu mengenai
pengobatan IC gejala. Hal ini dapat meningkatkan daya tahan pasien
sebagai SET menempatkan beban yang cukup besar dalam hal usaha dan
tanggung jawab, daripada menawarkan ' cepat fi x pengobatan ' untuk
ketidaknyamanan mereka seperti yang disediakan oleh intervensi
endovascular. Tidak ada indikasi bahwa tingkat PAD rujukan di negara
selain Belanda berbeda. Akibatnya, penelitian ini panggilan untuk upaya
untuk meningkatkan GP ' s kepatuhan terhadap pedoman PAD secara umum,
kualitas, keterjangkauan, dan aksesibilitas perawatan untuk pasien ini akan
ditingkatkan.
Silakan mengutip artikel ini dalam pers sebagai: Hageman D, et al, Kepatuhan Terbatas untuk Arteri Perifer Pedoman Penyakit dan Suboptimal Ankle Brachial Index Keandalan di Belanda Primary Care,
European Journal of Vascular dan Endovascular Bedah (2018), https: //. Doi. org / 10,1016 / j.ejvs.2018.02.011
5
Penelitian ini menderita beberapa keterbatasan potensial. Pertama,
penelitian ini dilakukan hanya dalam satu wilayah geografis dengan sejumlah
terbatas pasien dan dokter. Namun, tingkat (akurat) ABI pengukuran dan
rujukan untuk SET dalam praktek umum tidak mungkin lebih tinggi di tempat
lain di Belanda. Kedua, metode yang digunakan untuk mengukur ABI
berbeda antara kedua pengaturan. Oleh karena itu, hasilnya harus dilihat
68/123 (55,3) Sebuah
dalam terang perbedaan ini. Ketiga, perawatan primer pengukuran ABI tidak
segera diulang dalam laboratorium vaskular tapi setelah 3 minggu delay
median. Namun, sangat tidak mungkin bahwa potensi bias ini menjelaskan
11 (9,7) variabilitas ABI sebagai ditentukan dengan menggunakan analisis regresi
linier. Ada juga variabilitas spontan di ABI pengukuran disebabkan oleh
faktor biologis dan kadang-kadang perbedaan dalam ABI mungkin tidak
relevan secara klinis. Keempat, pasien dengan penyakit ginjal DM atau
kronis mungkin memiliki arteri non-kompresibel, membatasi utilitas dari
pengukuran ABI dalam populasi ini. 13 Namun, analisis subkelompok
mengungkapkan bahwa kehadiran DM tidak memberikan kontribusi GP ' s
keputusan apakah atau tidak untuk melakukan pengukuran ABI. Selain itu,
kehadiran DM tidak signi fi signifikan pada fl pengaruh keandalan perawatan
primer pengukuran ABI. Sayangnya, data yang dapat diandalkan pada fungsi
ginjal pada pasien yang tidak diperoleh. Kelima, hasil ABI pengukuran dan
rujukan untuk SET diekstraksi dari surat rujukan, sumber mungkin tidak
dapat diandalkan atau tidak lengkap. Selain itu, beberapa dokter mungkin
telah diresepkan tanpa pengawasan berjalan bukan program SET formal.
Mungkin saja saran berjalan tidak didokumentasikan dalam surat rujukan.
Namun demikian, tanpa pengawasan berjalan dikenal kalah dengan SET,
sedangkan dokter yang diperintahkan oleh pedoman mereka untuk merujuk
pasien dengan IC ke fisioterapis khusus. 1,14
Terakhir, karena pedoman tersebut menunjukkan bahwa dokter harus
memulai pengobatan konservatif dengan resep obat CVRM dan SET, potensi
adanya bias rujukan membuatnya dif fi kultus untuk menggeneralisasi fi Temuan
ke seluruh populasi dalam praktek umum. 1 Namun, karena besar
kemungkinan bahwa mayoritas pasien potensial dengan PAD dalam
perawatan primer dirujuk ke rumah sakit, hasilnya akan mungkin memberikan
Perbandingan dengan penelitian lain
dif fi kesulitan-dengan pelaksanaan pedoman sehubungan dengan diagnosis
dan pengobatan konservatif dari PAD dalam pengaturan perawatan primer
telah dilaporkan sebelumnya dalam literatur. Sayangnya, penelitian ini
menunjukkan hasil yang sama sebagai studi sebelumnya dari daerah yang
berbeda dari Belanda. 15 Oleh karena tampaknya bahwa manajemen PAD
dalam perawatan primer belum membuat kemajuan selama 10 tahun terakhir.
Sebuah penyelidikan resmi menunjukkan bahwa, karena kejadian yang relatif
rendah dari PAD gejala dalam praktek umum banyak dokter lokal pengalaman
hanya terbatas dengan penyakit ini dan tidak menyadari ketersediaan SET.
Sikap defensif (takut penyakit parah yang hilang) lebih lanjut mungkin
menambah tingkat rujukan yang tinggi.
Meskipun pengukuran ABI adalah alat diagnostik direkomendasikan untuk
PAD, itu adalah kurang dimanfaatkan dan sering
6 David Hageman et al.
salah melakukan prosedur dalam praktek umum. hambatan utama untuk
dieksekusi secara rutin, pengukuran ABI akurat termasuk kendala waktu,
insufisiensi fi Staf efisien, peralatan
ketersediaan, pelatihan, dan keterampilan. 16 e 19 Meskipun dokter Belanda
memperoleh penggantian untuk pengukuran ABI, ini tidak mungkin terjadi di
semua negara. Dua penelitian lain di Belanda dan Denmark juga menemukan
bahwa ABI sering tidak benar ditentukan dalam perawatan primer. 20,21 Satu
melaporkan bahwa nilai-nilai ABI rusak adalah karena pengukuran tekanan darah
yang tidak akurat dan indeks salah perhitungan. 20 Untuk mengatasi kekurangan
ini, Belanda College of Dokter Umum ' pedoman pada PAD mencakup instruksi
langkah demi langkah untuk pengukuran ABI yang benar dengan tangan
memegang perangkat Doppler. 1 Kurangnya paparan pasien dengan PAD
mungkin memainkan peran dalam kinerja ABI sebagai konsultasi dokter lokal
mengungkapkan bahwa pengukuran ABI dilakukan hanya sekali atau dua kali
setiap bulan per praktek perawatan primer. rendah con fi
dence dalam keterampilan ABI dan keragu-raguan untuk menarik
kesimpulan dari hasil lebih lanjut dapat berkontribusi pada underutilisation
pengukuran ini. Satu mungkin benar-benar ragu apakah setiap GP harus
pergi untuk melakukan ABI penentuan diagnostik dalam situasi seperti ini.
Di masa depan, pengukuran ABI bisa terkonsentrasi di sejumlah kecil
praktek umum. Sebaliknya, pusat diagnostik regional dapat memainkan
peran yang lebih menonjol mengenai pengukuran ini.
Yang paling penting fi nding dari penelitian ini mungkin kurangnya
kepatuhan terhadap rekomendasi untuk pencegahan sekunder. Pasien
dengan PAD memiliki pro risiko aterosklerosis fi les yang mirip dengan pasien
dengan penyakit arteri koroner (CAD) atau penyakit serebrovaskular (CVD). 22
Namun, banyak dokter meremehkan pentingnya pengobatan PAD dalam
pencegahan CAD atau CVD. 22 e 26 Jika CAD atau CVD hadir pada pasien
dengan PAD, tingkat pengobatan secara konsisten lebih tinggi. Dalam
penelitian ini, 41% dan 45% dari pasien dengan PAD tidak menerima
antiplatelet dan terapi statin, masing-masing. Ini fi Temuan menunjukkan
tingkat pencegahan sekunder suboptimal pada pasien dengan PAD dalam
pengaturan praktek umum Belanda. Menimbang bahwa populasi penelitian
ini terdiri dari pasien dengan gejala PAD saja, CVRM nyata tingkat
pengobatan obat mungkin bahkan lebih rendah. Tindakan yang bertujuan
meningkatkan tingkat resep dalam populasi PAD rapuh ini diperlukan.
pengobatan simtomatik IC dapat dimasukkan ke dalam model perawatan yang
disebut melangkah. 2,9 e 11 Pendekatan ini memerlukan rujukan awal dari semua
pasien dengan IC untuk program SET dan membatasi revaskularisasi untuk
mereka yang tidak menanggapi SET. Ini fi pertama strategi pengobatan lini SET
efektif dalam
> 80% dari pasien. 27 e 29 Jika SET tidak menyebabkan suf fi bantuan gejala
efisien di 3 e 6 bulan, rujukan ke dokter bedah vaskular untuk pencitraan dan
pengobatan mungkin invasif (angioplasty, operasi bypass) disarankan.
Implikasi dan penelitian masa depan
Saat ini, USG Doppler adalah teknik standar untuk mengukur tekanan
pergelangan kaki sistolik, seperti yang direkomendasikan di
Silakan mengutip artikel ini dalam pers sebagai: Hageman D, et al, Kepatuhan Terbatas untuk Arteri Perifer Pedoman Penyakit dan Suboptimal Ankle Brachial Index Keandalan di Belanda Primary Care,
European Journal of Vascular dan Endovascular Bedah (2018), https: //. Doi. org / 10,1016 / j.ejvs.2018.02.011
pedoman. 1,2,9 pengukuran oscillometric otomatis dari ABI adalah teknologi baru
yang cepat dan mudah untuk melakukan dalam praktek perawatan primer
memungkinkan untuk akurasi tinggi dalam deteksi PAD. 30,31 Keandalan
alternatif tersebut belum diterima secara luas belum tapi penelitian waran masa
depan.
Diagnosis PAD mungkin terbaik dilakukan dalam pengaturan perawatan sekunder.
Hambatan untuk menggunakan ABI dalam praktek perawatan primer dapat diatasi
dengan mendelegasikan pengukuran ABI ke laboratorium pembuluh darah dari rumah
sakit, meninggalkan memulai pengobatan konservatif untuk GP. Kolaborasi antara
perawatan primer dan sekunder harus dioptimalkan, memungkinkan dokter untuk
merujuk pasien semata-mata untuk pengukuran ABI, dengan biaya rendah, dan tanpa
konsultasi berikutnya dengan seorang ahli bedah vaskular. Ketika ABI adalah
. 9 saat istirahat, pasien dapat menjalani
latihan pengujian untuk meningkatkan sensitivitas untuk mendeteksi PAD. 32 Kelayakan
inisiatif tersebut harus diperiksa lebih lanjut.
ahli bedah vaskular juga harus mengintensifkan upaya mereka untuk memberikan
pendidikan kepada dokter lokal mengenai pencegahan sekunder dan SET. Untuk
meningkatkan proses diagnostik dan memfasilitasi inisiasi pengobatan konservatif dari
PAD dalam perawatan primer, program pelatihan regional akan dikembangkan dalam
kerjasama erat dengan tubuh dokter dan praktek perawatan primer. Program tersebut
dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan penting untuk memungkinkan
dokter untuk mematuhi pedoman PAD mereka dan dengan demikian mengoptimalkan
kualitas perawatan.
KESIMPULAN
Kepatuhan dari Belanda dokter untuk masyarakat mereka sendiri ' s PAD
pedoman memiliki ruang untuk perbaikan. Keandalan pengukuran ABI
adalah suboptimal, dan tingkat resep pencegahan sekunder dan inisiasi SET
sebagai pengobatan utama untuk IC terlalu rendah. Insiden yang relatif
rendah dari PAD gejala dalam praktek umum mungkin alasan penting untuk
kinerja yang kurang tersebut. Mengoptimalkan kolaborasi antara perawatan
primer dan sekunder merupakan langkah penting untuk meningkatkan
manajemen PAD.
KONFLIK KEPENTINGAN
Tidak ada.
PENDANAAN
Tidak ada.
REFERENSI
1 Bartelink MEL, Elsman BHP, Oostindjer A, STOFFERS HEJH,
Wiersma TJ, Geraets JJXR. Belanda College of dokter ditetapkan dalam pedoman
penyakit arteri perifer (revisi Kedua) [NHG-Standaard Perifeer arterieel vaatlijden
(Tweede herziening)]. Huisarts Basah 2014; 57: 81 [di Belanda] .
2 Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL, Bjorck M, Brodmann M,
Cohnert T, et al. 2017 pedoman ESC pada diagnosis dan pengobatan penyakit
arteri perifer, bekerjasama dengan Masyarakat Eropa untuk Vascular Surgery
(ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2017 Agustus 26 [Epub depan cetak] .
3 Belanda College of dokter pedoman manajemen risiko kardiovaskular
(Revisi Pertama) [NHG-StandaardCardiovasculair risicomanagement (Eerste
herziening)]. Huisarts Basah 2012; 55: 14 e 28 [di Belanda] .
Kepatuhan terbatas Arteri Perifer Penyakit Pedoman
4 Fowkes FG, Murray GD, Butcher saya, Heald CL, Lee RJ,
Chambless LE, et al. ankle brachial index dikombinasikan dengan Framingham Risk
Score untuk memprediksi kejadian kardiovaskular dan kematian: meta-analisis. JAMA
2008; 300: 197 e 208 .
5 Kaiser V, Kester AD, STOFFERS HE, Kitslaar PJ, Knottnerus JA. Itu
di fl pengaruh pengalaman di reproduksibilitas rasio tekanan sistolik anklebrachial
di penyakit oklusi arteri perifer. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 25 e 9 .
6 Matzke S, Franckena M, Alback A, Railo M, Lepantalo M. Ankle
Indeks pengukuran brachial di leg kritis iskemia d di fl pengaruh pengalaman di
reproduktifitas. Scand J Surg
2003; 92: 144 e 7 .
7 von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gotzsche PC,
Vandenbroucke JP. The Penguatan Pelaporan Studi pengamatan di
Epidemiologi (STROBE) Pernyataan: pedoman untuk melaporkan studi
observasional. PLoS Med 2007; 4:
e296 .
8 Atsma F, Bartelink ML, Grobbee DE, van der Schouw YT. Terbaik
reproduksibilitas indeks ankle-lengan dihitung dengan menggunakan Doppler dan
membagi pergelangan tekanan tertinggi oleh tekanan lengan tertinggi. J Clin Epidemiol 2005;
58: 1282 e 8 .
9 Layden J, Michaels J, Bermingham S, Higgins B. Diagnosis dan
manajemen ekstremitas penyakit arteri perifer yang lebih rendah: Ringkasan
bimbingan NICE. BMJ 2012; 345: e4947 .
10 Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, Barshes NR,
Corriere MA, Drachman DE, et al. 2016 AHA / ACC pedoman tentang
pengelolaan pasien dengan penyakit arteri perifer ekstremitas bawah: laporan
dari American College of Cardiology / asosiasi Jantung Amerika Task Force
pedoman praktek klinis. Sirkulasi 2017; 135: e726 e 79 .
11 Conte MS, Pomposelli FB, Clair DG, Geraghty PJ, McKinsey JF,
Mills JL, et al. Masyarakat untuk Vascular pedoman praktek Operasi untuk
penyakit oklusi aterosklerosis dari ekstremitas bawah: manajemen penyakit
tanpa gejala dan klaudikasio. J Vasc Surg 2015; 61: 2S e 41S .
12 Bland JM, Altman DG. metode statistik untuk menilai
kesepakatan antara dua metode pengukuran klinis.
Lanset 1986; 1: 307 e 10 .
13 Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW, Creager MA,
Halperin JL, et al. ACC / AHA 2005 pedoman praktek untuk pengelolaan pasien
dengan penyakit arteri perifer (ekstremitas bawah, ginjal, mesenterika, dan perut
aorta): laporan kolaboratif dari asosiasi Amerika untuk vaskular Bedah / Society
for Bedah pembuluh darah, Society for Angiography kardiovaskular dan
Intervensi , Masyarakat untuk obat pembuluh darah dan Biologi, Society of
Interventional Radiologi, dan ACC / AHA Task Force pedoman praktik (Menulis
komite untuk Mengembangkan pedoman untuk pengelolaan pasien dengan
penyakit arteri perifer): disahkan oleh asosiasi Amerika Rehabilitasi jantung dan
paru ; National Heart, Lung, dan Institute darah; Masyarakat untuk Keperawatan
pembuluh darah; Transatlantik Inter-Masyarakat Konsensus; dan penyakit
vaskular Yayasan. Sirkulasi 2006; 113: e463 e 654 .
14 Fokkenrood HJ, Bendermacher BL, Lauret GJ, Willigendael EM,
Prins MH, Teijink JA. terapi latihan diawasi dibandingkan terapi latihan
nonsupervised untuk klaudikasio intermiten.
Cochrane database Syst Rev 2013; 8: CD005263 .
15 Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink ML, Boiten J, Buller HR,
Prins MH. penyakit arteri perifer: kesenjangan antara praktek umum dan Belanda
College of Dokter Umum pedoman. Eur J Gen Pract 2004; 10: 106 e 7 .
16 Mohler 3 ER, Treat-Jacobson D, Reilly MP, Cunningham KE,
Miani M, Criqui MH, et al. Utilitas dan hambatan untuk kinerja
Silakan mengutip artikel ini dalam pers sebagai: Hageman D, et al, Kepatuhan Terbatas untuk Arteri Perifer Pedoman Penyakit dan Suboptimal Ankle Brachial Index Keandalan di Belanda Primary Care,
European Journal of Vascular dan Endovascular Bedah (2018), https: //. Doi. org / 10,1016 / j.ejvs.2018.02.011
7
indeks ankle-brachial dalam praktek perawatan primer. Vasc Med
2004; 9: 253 e 60 .
17 Haigh KJ, Bingley J, Golledge J, Walker PJ. Hambatan skrining
dan diagnosis penyakit arteri perifer oleh dokter umum. Vasc Med 2013; 18: 325 e 30
.
18 Davies JH, Kenkre J, Williams EM. utilitas saat ankle- yang
Indeks brachial (ABI) dalam praktek umum: implikasi untuk digunakan dalam skrining
penyakit kardiovaskular. BMC Fam Pract 2014; 15: 69 .
19 Yap Kannan R, Dattani N, Sayers RD, Bown MJ. Survei ankle-
brakialis penggunaan indeks tekanan dan hambatan yang dirasakan oleh dokter
umum di Inggris. Pascasarjana Med J 2016; 92: 322 e 7 .
20 Nicolai SP, Kruidenier LM, Rouwet EV, Bartelink ML, Prins MH,
Teijink JA. Ankle brachial pengukuran indeks dalam perawatan primer: yang kita lakukan
itu benar? Br J Gen Pract 2009; 59: 422 e 7 .
21 Nexoe J, Damsbo B, Lund JO, Munck A. Pengukuran darah
tekanan, tekanan darah pergelangan kaki dan perhitungan indeks ankle brachial dalam
praktek umum. fam Pract 2012; 29: 345 e 51 .
22 Hirsch AT, Criqui MH, Perlakukan-Jacobson D, Regensteiner JG,
Creager MA, Olin JW, et al. Deteksi penyakit arteri perifer, kesadaran, dan
pengobatan dalam perawatan primer. JAMA
2001; 286: 1317 e 24 .
23 Dunkley A, Batu M, Sayers R, Farooqi A, Khunti K. Sebuah salib
Survei sectional langkah-langkah pencegahan sekunder pada pasien dengan penyakit arteri
perifer dalam perawatan primer. Pascasarjana Med J
2007; 83: 602 e 5 .
24 D ' Souza J, Patel NN, Rocker M, Townsend E, Morris-Stiff G,
Magee TR, et al. Manajemen faktor risiko kardiovaskular oleh dokter perawatan
primer pada pasien dengan penyakit arteri perifer. Ahli bedah 2008; 6: 144 e 7 .
25 Muller-Buhl U, Laux G, Szecsenyi J. pharmacother- Sekunder
pencegahan apeutic antara pasien perawatan primer Jerman dengan penyakit
arteri perifer. Int J Vasc Med 2011; 2011: 316.496 .
26 Argyriou C, Saleptsis V, Koutsias S, Giannoukas AD. sekeliling
Penyakit arteri adalah lazim tapi kurang terdiagnosis dan terobati dalam pengaturan
perawatan primer di pusat kota Yunani. Angiology
2013; 64: 119 e 24 .
27 Mazari FA, Khan JA, Carradice D, Samuel N, Abdul Rahman MN,
Gulati S, et al. uji klinis acak dari angioplasti transluminal perkutan, diawasi
latihan dan pengobatan gabungan untuk klaudikasio intermiten karena penyakit
arteri femoropopliteal. Br J Surg 2012; 99: 39 e 48 .
28 Fokkenrood HJ, Scheltinga MR, Koelemay MJ, breek JC,
Hasaart F, Vahl AC, et al. signi fi Penghematan tidak bisa dengan model perawatan melangkah
untuk pengobatan pasien dengan klaudikasio intermiten.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48: 423 e 9 .
29 Fakhry F, Spronk S, van der Laan L, Wever JJ, Teijink JA,
Hoffmann WH, et al. revaskularisasi Endovascular dan olahraga diawasi untuk
penyakit arteri perifer dan klaudikasio intermiten: uji coba klinis secara acak. JAMA
2015; 314:
1936 e 44 .
30 Raines JK, Farrar J, Noicely K, Pena J, Davis WW, Willens HJ,
et al. Ankle index / brachial dalam pengaturan perawatan primer. Vasc Endovasc Surg 2004;
38: 131 e 6 .
31 Beckman JA, Higgins CO, Gerhard-Herman M. Automated oscil-
Penentuan lometric indeks ankle-brachial memberikan akurasi yang diperlukan
untuk dari fi praktek ce. Hipertensi 2006; 47: 35 e 8 .
32 Stein R, Hriljac saya, Halperin JL, Gustavson SM, Teodorescu V,
Olin JW. Batasan indeks ankle-brachial beristirahat pada pasien dengan gejala
penyakit arteri perifer. Vasc Med 2006; 11: 29 e 33 .
33 Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA,
Fowkes FG. Inter-Masyarakat Konsensus untuk pengelolaan penyakit arteri
perifer (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45: S5 e 67 .