STANDAR PELAYANAN

Jenis Pelayanan : Ambulance dan Rujukan

NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran ( Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116.
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431)
2. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tantang Kesehatan
( Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 114. Tambahan
Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 5063)
3. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit ( lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5072)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 tahun 2014 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 413)
6. Peraturan Daerah Kabupaten Bulukumba Nomor 11 Tahun
2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat,
Bappeda, Lembaga Teknis Daerah dan Lembaga Lain
Kabupaten Bulukumba ( Lembaran Daerah Kabupaten
Bulukumba Nomor 11 Seri D
7. Surat Perintah Tugas Bupati Bulukumba Nomor
800/05/BKPSDM/2017 Tahun 2017 Tentang Surat
Perintah Tugas Direktur RSUD H.Andi Sulthan Daeng Radja
Bulukumba.
2. Persyaratan Pelayanan 1. Penggunaan mobil ambulance digunakan pada saat
dibutuhkan dan tidak bisa dipesan untuk beberapa hari ke
depannya.
2. Ambulance dapat digunakan oleh seluruh pasien rawat
inap/rawat jalan/IGD yang ada di RSUD H.A.Sulthan Daeng
Radja.
3. Penggunaan mobil ambulance untuk keadaan darurat dan
rujukan bagi pasien dan pelayanan angkutan mengantar
jenazah.
4. Ambulance harus dikemudikan oleh sopir ambulance (jika
berhalangan digantikan oleh sopir yang telah ditunjuk)
3. Sistem, Mekanisme dan 1. Petugas IGD/Rawat Inap menyatakan pasien perlu
Prosedur rujukan/pulang atas petunjuk dari dokter penanggung
jawab
2. Petugas IGD/Rawat Inap menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk/pulang
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas IGD/Rawat Inap mendaftarkan rujukan pasien
dalam Sistem Rujukan Terintegrasi (menghubungi Rumah
Sakit yang dituju terkait kesiapan penerimaan rujukan)
5. Dalam Sistem Rujukan Terintegrasi, Rumah Sakit yang
dituju menyetujui dan siap menerima pasien rujukan.
6. Petugas IGD/Rawat Inap membuat surat rujukan
7. Bagi pasien umum, petugas IGD/Rawat Inap membuat
rincian biaya pasien pulang dan biaya penggunaan
ambulance (untuk pasien yang sudah diberikan terapi atau
tindakan, bagi yang tidak mendapatkan terapi/tindakan
cukup membayar biaya ambulance saja)
8. Keluarga pasien membayar di Loket Pembayaran dan
menerima kwitansi (bagi pasien umum), dan menerima
 surat rujukan
9. Petugas IGD/Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien
dan petugas yang lain segera menghubungi sopir
ambulance.
10. Petugas IGD/Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan
pasien ke tempat tujuan dengan Ambulance. Setelah selesai
mengantarkan dan kembali ke Rumah Sakit petugas
menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan.
11. Unit terkait : IRI, IGD, SO
4. Jangka Waktu 1. Jam Pelayanan : 24 Jam
Penyelesaian 2. Pendaftaran Sistem Rujukan Terintegrasi : Maks. 10 menit
3. Waktu antar Ambulance ke RS Rujukan : Maks. 5 Jam
5. Biaya / Tarif 1. Tarif pelayanan BPJS berdasarkan INA CBG versi 5.2
2. Peraturan Bupati Nomor 22 Tahun 2014 Tentang tarif
Pelayanan Pasien Umum
6. Produk Layanan Layanan Rujukan Pasien dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit
lain yang dituju
7. Sarana, prasarana dan/ Mobil Ambulance dengan peralatan medis dasar terdiri dari:
atau fasilitas a. Spine Board/Strecher
b. Tabung Oksigen Sentral
c. Regulator Oksigen
d. Ventilator Mobile
e. Patient Monitor
f. Suction Mobile
g. Emergency Set
8. Kompetensi Pelaksana 1. Petugas IGD/Rawat Inap
2. Sopir Ambulance
9. Pengawasan Internal 1. Dilakukan oleh atasan langsung
2. Dilakukan oleh SPI
10. Penanganan, Pengaduan Keluhan atau komplain disampaikan melalui sarana yang
saran dan masukan disediakan oleh RSUD H.A.Sulthan daeng Radja melalui :
1. Pengaduan langsung melalui unit pengaduan dengan
mengisi formulir pengaduan dan atau melalui kotak saran
yang tersedia di ruangan
2. SMS/WA/Tlp di Nomor HP : 081 144 411 00
3. Email : pengaduanrsudbulukumba@gmail.com
11. Jumlah Pelaksana Sopir Ambulance : 8 orang

12. Jaminan Pelayanan 1. Adanya kebijakan

2. Adanya SPO
3. Adanya Panduan
4. Kepastian persyaratan
5. Kepastian biaya
6. SDM yang kompeten di bidangnya
7. Tersedianya sarana prasarana pendukung
13. Jaminan Keamanan dan Diwujudkan dalam kualitas layanan dan produk layanan yang
Keselamatan Pelayanan sesuai Standar Operasional Prosedur serta di dukung oleh
petugas yang berkompoten di bidang tugasnya dengan
mengutamakan keselamatan pasien dalam proses rujukan
14. Evaluasi Kinerja Evaluasi Kinerja dilakukan melalui :
Pelaksana 1. Survei Indeks Kepuasan masyarakat
2. Evaluasi Standar Pelayanan Minimal
3. Evaluasi berdasarkan pengawasan atasan langsung terkait
kinerja dan kedisiplinan
15. Waktu Pelayanan Setiap Hari