PENGKAJIAN INTRAOPERATIF

Beri tanda "X" di dalam 0

Nama :……………………………………………………………………… Tgl. Operasi : ………/……../…………. No. RM : 00-00-00

Tindakan Operasi :…………………………………………………… Dr. Bedah : ……………………………. Dr. Anastesi :………………………….

Persiapan Anastesi
Evaluasi Jalan Nafas Bebas : Ya / Tidak Jenis Anastesi : GA/ Regional:………………………..
Buka Mulut : Lebih dari 3 Jari / Tidak
Malampathv :1 2 3 4 5 Rencana Premedikasi :
Jarak Mentohyoid : Lebih dari 4 jari / Tidak Penyulit :
Leher : Pendek / Tidak
Gerak Leher : Bebas / Tidak Antisipasi :
Gigi Palsu : Ada / Tidak
Lain-lain : ......................................... ASA : 1/2/3/4/5/D

1.Jenis Operasi 0 Bersih 0 Bersih Kontaminasi 0 Kontaminasi 0 Kotor

2. Premedikasi 0 Ya 0 Tidak
3. Lokasi Kanul IV 0 Ta ka/ki oleh………………………. 0 Ka. Ka/ki 0 CVP
0 Arteri line di ……………………… 0 CVP di………………..
4. Posisi Operasi 0 Telentang 0 Tengkurap 0 Lithotomy
0 Lateral ka/ki 0 Lain-lain………………………………
5. Posisi Lengan 0 Telentang ka/ki 0 Samping ka/ki 0 Lain-lain
6. Alat Bantu 0 Donat 0 Bantal 0 Penyangga Lengan
0 Kantong Pasir 0 Lain-lain……………………
7. Alat Penghangat 0 Infant Warmer pukul…………. 0 Patient Warmer pukul……….
8. Alat Pelindung 0 Siku 0 Mata 0 Lutut
0 Pergelangan / Tumit 0 Lain-lain……………………………..
9. Kateter Urine 0 Ya 0 Tidak Oleh……………………….
0 Tipe 0 Ukuran……………………………….. 0 Fixasi
10. Diathermy lokasi electroda 0 Tidak 0 Monopolar 0 Bipolar
0 Bokong ka/ki 0 Paha ka/ki 0 Betis
0 Lain-lain……………………………… 0 Dipasang oleh…………………….
Keadaan kulit sekitar area operasi 0 Baik 0 Merah/Terbakar 0 Gelembung
0 Lain-lain………………………………
Pengkajian luka operasi ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
11. Tourniqueiet 1…………….mulai pukul…………… selesai pukul…………tekanan……………………
Diawasi oleh 2…………….mulai pukul…………… selesai pukul…………tekanan……………………
12. Antiseptik 0 Isodine/Alkohol 70% 0 Iodium Tinctuur 0 Chlorhexidine
0 Savlon………………….% 0 Hibiscrub………% 0 Lain-lain……………..
13. Drain 0 Polymed 0 Redon/Rectal Tube 0 Blood Set
0 Thoraks 0 Tekanan 0 Lain-lain……………..
14. Tampon 0 Tidak Ada 0 Ada di……………………………………………..
15. Cairan Irigasi 0 Antibiotik 0 Dosis
0 NaCl 0,9 % 0 H2O2 0 Water for irigation
0 Lain-lain……………………………. Jumlah………….cc
16. Implant Jenis ……………………………………. Jumlah ……………………………………………………
17. Sinar X 0 C.ARM Lamanya………………………………………………….
0 Jenis Kontras…………………….. Jumlah……………………………………………………
18. Dressing 0 Kassa…………………………………. Jumlah……………………………………………………
0 Primary dressing.………………………………. 0 Secondery dressing.……………………………….
19. Area operasi terkontaminasi dengan 0 Faeces 0 Urine 0 Pus
20. Defekasi di OK 0 Ya 0 Tidak
21. Spesimen 0 Histologi/PA 0 Cytologi 0 Kultur
0 Lain-lain……………………………..
22. Kehilangan Darah ……..cc

23. Pengkajian Head to Toe

a. Kepala dan leher :

b. Thorax dan dada :

c. Payudara dan ketiak :

d. Punggung dan tulang belakang :

e. Abdomen :

f. Genitalia dan anus :

g. Ekstremitas :

h. Sistem Neurologi :

i. Kulit dan kuku :

Mengetahui,
Preseptor Klinik

(……………………………….)
 PEMAKAIAN KASA INTRAOPERASI

TIDAK
NO. JENIS BUNGKUS ISI TERPAKAI JUMLAH
TERPAKAI
1 Kasa besar Raytex isi 5
2 Kasa Besar Raytex isi 3
3 Kasa Besar biasa isi 5
4 Kasa besar biasa isi 3
5 Kasa sedang Raytex isi 10
6 Kasa sedang biasa isi 10
7 Kasa kecil isi 10
8 Kasa kecil isi 5
9 Deppers Besar Raytex isi 10
10 Deppers besar biasa isi 10
11 Depper sedang THT isi 10
12 Depper mini / kacang isi 10
13 Kasa tampon rol isi 1
14 Kasa hidrofil isi 1
15 Kapas savlon isi 5
16 Kapas lidi
17 Cotton bud + tusuk gigi