Mohon di berikan tindak lanjut kepada pasien : Mohon di berikan tindak lanjut kepada pasien :
Nama : Kiran rasmawati Nama :
Tanggal lahir : 7 th Tanggal lahir :
Alamat : Cikalong hilir 1/12 Alamat :
Diagnosa : Gangraen radix 84 Diagnosa :
Poli Asal : R Gigi Poli Asal :
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Cikalong,…………….20
Cikalong,…………….20
Petugas,
Petugas,
( )
( )
..................................
Mohon di berikan tindak lanjut kepada pasien : Mohon di berikan tindak lanjut kepada pasien :
Nama : Nama :
Tanggal lahir : Tanggal lahir :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
Poli Asal : Poli Asal :
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Cikalong,…………….20 Cikalong,…………….20
Petugas, Petugas,
( ) ( )