Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG


UPT YANKES KECAMATAN CIMAUNG UPT YANKES KECAMATAN CIMAUNG
PUSKESMAS CIKALONG PUSKESMAS CIKALONG
Jln Raya Pangalengan Km 27 Telp. (022) 5973076 Jln Raya Pangalengan Km 27 Telp. (022) 5973076
Kode Pos. 40378 Kode Pos. 40378
email : pkmcikalong_bandungkab@yahoo.com email : pkmcikalong_bandungkab@yahoo.com

Mohon di berikan tindak lanjut kepada pasien : Mohon di berikan tindak lanjut kepada pasien :
Nama : Kiran rasmawati Nama :
Tanggal lahir : 7 th Tanggal lahir :
Alamat : Cikalong hilir 1/12 Alamat :
Diagnosa : Gangraen radix 84 Diagnosa :
Poli Asal : R Gigi Poli Asal :

Poli Tujuan : Poli Tujuan :


 Poli Umum  Konseling Gizi  Poli Umum  Konseling Gizi
 Poli Gigi  Konseling Sanitasi  Poli Gigi  Konseling Sanitasi
 Laboratorium  KIA  Laboratorium  KIA
 Poli TB/ PAL  MTBS  Poli TB/ PAL  MTBS

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Cikalong,…………….20
Cikalong,…………….20
Petugas,
Petugas,

( )
( )

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG


DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG
UPT YANKES KECAMATAN CIMAUNG .................................. UPT YANKES KECAMATAN CIMAUNG
PUSKESMAS CIKALONG PUSKESMAS CIKALONG
Jln Raya Pangalengan Km 27 Telp. (022) 5973076 Jln Raya Pangalengan Km 27 Telp. (022) 5973076
Kode Pos. 40378 Kode Pos. 40378
email : pkmcikalong_bandungkab@yahoo.com email : pkmcikalong_bandungkab@yahoo.com

..................................
Mohon di berikan tindak lanjut kepada pasien : Mohon di berikan tindak lanjut kepada pasien :
Nama : Nama :
Tanggal lahir : Tanggal lahir :
Alamat : Alamat :
Diagnosa : Diagnosa :
Poli Asal : Poli Asal :

Poli Tujuan : Poli Tujuan :


 Poli Umum  Konseling Gizi  Poli Umum  Konseling Gizi
 Poli Gigi  Konseling Sanitasi  Poli Gigi  Konseling Sanitasi
 Laboratorium  KIA  Laboratorium  KIA
 Poli TB/ PAL  MTBS  Poli TB/ PAL  MTBS

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Cikalong,…………….20 Cikalong,…………….20
Petugas, Petugas,

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai