CONTOH

Tahun Anggaran : 2017

Nomor Bukti :
Mata Anggaran : 3331.078.253.B.524113
KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Satker Perwakilan BKKBN Provinsi Kalimantan Timur
Jumlah Uang : ...............................
Terbilang : ..............................
Untuk Pembayaran : Rekapitulasi biaya fasilitasi penggerakan Program KKBPK bagi Penyuluh KB/Tim
Operasional Tk. Desa(TKBK) bulan ........ Kabupaten/Kota ......................Tahun 2017

Tempat/tanggal …………..
Penerima Uang

terlampir
…………………….

Mengetahui/Menyetujui, Lunas dibayar tanggal ………………..

Koordinator Pelaksana Provinsi Pelaksana Kab/Kota

TTD DAN CAP

Hj.Karlina K,S.Sos …………………………

NIP. 196403201986031007 NIP. ……………………

Untuk Kaltara Koordinator Provinsi adalah Drs. Achmad Taqdir Nip. 196110101992031003
Perjalanan dinas dalam kota wajib menggunakan surat tugas (bisa di buat kolektif)
253.B.524113

uh KB/Tim
...Tahun 2017

…………..
 DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Jabatan : …………………………….

berdasarkan Surat Tugas Nomor ............. Tanggal .................... dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya meliputi:

No Uraian Jumlah
1. Transport dari …..... ke Desa ……. Rp 200,000

Rp 200,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan Dinas
dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat/ tanggal
Mengetahui/menyetujui,
Pejabat Pembuat Komitmen, Pelaksana

Al Khafid Hidayat, S.PdI …………………………….

NIP. 19801117 200802 1 001 NIP. …………………………….
 REKAPITULASI PEMBAYARAN
FASILITASI PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK BAGI PENYULUH KB (PKB/PLKB)/TIM OPERASIONAL
TINGKAT DESA (TKBK)
KECAMATAN ......................
KABUPATEN/KOTA …………..

Tanggal : ………………………2017
Yang Menerima Desa/Kelurahan
No.
Nama Jabatan
1
2
3
4
5
DST

JUMLAH
Terbilang : ………………………………….

Diketahui/Disetujui,
Koordinator Kegiatan
Kabid. ADPIN

Hj.Karlina K,S.Sos
NIP. 196403201986031007

Catatan :
UNTUK KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN DI PROVINSI KALIMANTAN UTARA, MAKA YANG BERTINDAK
SEBAGAI KOORDINATOR ADALAH DRS. ACHMAD TAQDIR, NIP.196110101992031003
 DAFTAR PEMBAYARAN
FASILITASI PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK BAGI PENYULUH KB/TIM OPERASION
TINGKAT DESA (TKBK)
KECAMATAN ................
KABUPATEN/KOTA …………..

Tanggal : ………………………2017
Yang Menerima
No. Kelurahan/ Desa
Nama Jabatan
1
2
3
4
5
DST

JUMLAH
Terbilang : ………………………………….

Diketahui/Disetujui,
Koordinator Kegiatan
Kabid. ADPIN

Hj.Karlina K,S.Sos
NIP. 196403201986031007

Catatan :
UNTUK KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN DI PROVINSI KALIMANTAN UTARA, MAKA YANG BERTINDAK
SEBAGAI KOORDINATOR ADALAH DRS. ACHMAD TAQDIR, NIP.196110101992031003
RAN
H KB (PKB/PLKB)/TIM OPERASIONAL

..
…..

Jumlah yang Diterima (Rp.)

Yang Membayarkan,
Pelaksana Kabupaten/Kota

TTD DAN CAP

……………………………..
NIP. ………………………..

UTARA, MAKA YANG BERTINDAK

01992031003
AYARAN
BAGI PENYULUH KB/TIM OPERASIONAL
(TKBK)
...............
A …………..

Jumlah yang Diterima (Rp.) Tanda Tangan

Yang Membayarkan,
Pelaksana Kabupaten/Kota

TTD DAN CAP

……………………………..
NIP. ………………………..

UTARA, MAKA YANG BERTINDAK

01992031003