Nama Pasien :

Tgl Lahir :
Kamar :
Rekam Medis :
Diagnosa :

Asuhan Keperawatan Sift Pagi Sift Sore Sift Malam

Masalah Keperawatan

Data Fokus
(Subyektif dan
Objektif)

Intervensi yang sudah

dilakukan

Intervensi yang belum

dilakukan

Hal yang perlu

diperhatikan

TTD
PP