CHECKLKIST PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK, AIR, VENTILASI DAN SISTEM LAIN

PUSKESMAS SUNGAI BULUH

Bulan : Juni
Tahun : 2019

NO LINGKUNGAN FISIK JADWAL PEMANTAUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1. Instalasilistrik
UP Loket :
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
UP Umum :
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
UP Apotek :
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
UP KIA/KB:
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
Gudang Obat :
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
UP
IGD/RuangTindakan :
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
UP Gigi :
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
UP Gizi/Lansi :
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
UP Tata Usaha :
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
UP MTBS :
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
UP Kesling:
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
UP Persalinan:
Stop kontak/saklar
Kabel
 Lampu
RuangKapus
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
WC/Toilet :
Stop kontak/saklar
Kabel
Lampu
3. Instalasi air
UP Loket :
Kran air
Wastafel
UP Umum :
Kran air
Wastafel
UP Apotek:
Kran air
Wastafel
UP KIA/KB:
Kran air
Wastafel
GudangObat:
Kran air
Wastafel
UP
IGD/RuangTindakan:
Kran air
 Wastafel
UP Gigi :
Kran air
Wastafel
UP MTBS:
Kran air
Wastafel
WC/Toilet:
Kran air
Wastafel
4. Ventilasi
UP Loket:
Ventilasi
Jendela
Pintu
UP Umum:
Ventilasi
Jendela
Pintu
UP Apotek:
Ventilasi
Jendela
Pintu
UP KIA/KB:
Ventilasi
Jendela
Pintu
Gudang Obat:
Ventilasi
Jendela
Pintu
UP
IGD/RuangTindakan:
Ventilasi
Jendela
Pintu
UP Gigi:
Ventilasi
Jendela
Pintu
UP Gizi/Lansia:
Ventilasi
Jendela
Pintu
UP Tata Usaha:
Ventilasi
Jendela
Pintu
UP MTBS:
Ventilasi
Jendela
Pintu
UP Kesling:
Ventilasi
Jendela
Pintu
 UP Promkes:
Ventilasi
Jendela
Pintu
Ruang Kapus :
Ventilasi
Jendela
Pintu
WC/Toilet:
Ventilasi
Pintu
4. TPS
Tempat sampah medis
Tempat sampah non
medis
Tempat Penampungan
limbah
Keterangan :

 = Ya, baik ,ada

X = Tidak, Tidak baik ,tidak ada

Pelaksana

Ali Junaidi