Oleh :
NUR KHOLIS
(NIM : 1724201027 )
HERNIA INKARSERATA
(…………………………………..) (…………………………………..)
Mengetahui,
Kepala Ruangan
(…………………………………..)
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ……………………………………………………………
Tanggal pengkajian : ……………………………………………………………
Ruangan : ……………………………………………………………
No. Kamar : ……………………………………………………………
No. Register : ……………………………………………………………
Diagnosa medis : ……………………………………………………………
A. IDENTITAS
1. Nama : ……………………………………………………
2. Umur : ……………………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………
4. Agama : ……………………………………………………
5. Suku/bangsa : ……………………………………………………
6. Pendidikan : ……………………………………………………
7. Pekerjaan : ……………………………………………………
8. Alamat : ……………………………………………………
9. Penanggung jawab : ……………………………………………………
Nafsu makan :
( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun
( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Keterangan : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Kesulitan menelan :
( ) Ya ( ) Tidak
Gigi palsu :
( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lain : …………………………………………………….
…………………………………………………….
b) Minum
Frekuensi : …………………………………………………….
Jumlah : …………………………………………………….
Jenis : …………………………………………………….
Keluhan : ……………………………………………………..
2. Persepsi/Penatalaksanaan Kesehatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Keterangan skoring :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu
5. Pola Eliminasi
a) BAB
Frekuensi : …………………………………………………….
Konsistensi : …………………………………………………….
Warna : …………………………………………………….
Keluhan : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….
b) BAK
Frekuensi : …………………………………………………….
Warna : …………………………………………………….
Jumlah : …………………………………………………….
Keluhan : …………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………….
9. Pola Koping
a) Kehilangan perubahan yang terjadi sebelumnya :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b) Koping adaptasi yang sering dipakai :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
10. Pola Peran Berhubungan
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Keadaan/ penampilan umum : ……………………………….
Kesadaran : ……………………………. GCS : …………………..
BB sebelum sakit : ………………………... TB : …………………….
BB saat ini : …………………………….
Tanda-tanda vital :
TD : ………………. mmHg, Suhu : ………… oC
HR : ………... x/ mnt, irama : …………………………... , Kekuatan : ………………...
RR : ………… x/ mnt, irama : …………………………. , Kedalaman : …………….....
Muka
Raut muka : ………………………………………………………………….
Warna : ………………………………………………………………….
Kebersihan : ………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………….
Mata
Kelopak mata : ………………………………………………………………….
Konjungtiva : ………………………………………………………………….
Sklera : ………………………………………………………………….
Pupil : ………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………….
Hidung
Kebersihan : ………………………………………………………………….
Sekresi : ………………………………………………………………….
Lain-lain : ………………………………………………………………….
Mulut
Keadaan bibir : ………………………………………………………………….
Lidah : ………………………………………………………………….
Tonsil : ………………………………………………………………….
Bau mulut : ………………………………………………………………….
Gigi
Keadaan gigi : ………………………………………………………………….
Gusi : ………………………………………………………………….
Telinga
Keadaan telinga : …………………………………………………………….......
Sekresi : ………………………………………………………………….
Gangguan pendengaran : ……………………………………………...................
b. Leher
Pembesaran kel.Thyroid : ......................................................................................
Pembesaran kel. limfe : .........................................................................................
Distensi vena jugularis : .........................................................................................
Posisi trakea : .........................................................................................
Kaku kuduk : ………………………………………………………….
c. Dada
Paru
Inspeksi : .................................................................................................................
................................................................................................................................
Palpasi : ..................................................................................................................
...............................................................................................................................
Perkusi : .................................................................................................................
...............................................................................................................................
Auskultasi : ………………………………………………………........................
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..................
Jantung
Inspeksi : …………………………………………………....................................
…………………………………………………………………………………...
Palpasi : …………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Payudara
Bentuk payudara : ………………………………………………………………..
Ukuran payudara : ………………………………………………………………..
Areola : …………………………………………………………………………
d. Abdomen
Inspeksi : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Auskultasi : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Perkusi : ………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Palpasi : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………
e. Genetalia dan anus
Kebersihan : ………………………………………………………………………….
Keadaan : …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
f. Ekstremitas
Kekuatan otot :
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Rὂ
Jenis Tanggal Hasil Pemeriksaan
USG
Lain-lain
F. TERAPI
Tanggal : ………………………………………
…………… ,………..20………
Perawat
(………………………..)
ANALISA DATA
Nama : ……………………………..
No. register : ……………………………..
Data Etiologi Masalah Keperawatan
………………………………………. ………………………………. ……………………...
……………………………………….. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
……………………………………..... ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
……………………………………….. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
……………………………………..... ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
……………………………………….. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
……………………………………..... ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
……………………………………….. ………………………………. ……………………….
………………………………………. ………………………………. ……………………….
……………………………………….
Data Etiologi Masalah Keperawatan
…………………………………….....
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
………………………………………..
……………………………………….
……………………………………….
…………………………………….....
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
………………………………………..
……………………………………….
……………………………………….
…………………………………….....
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
………………………………………..
……………………………………….
……………………………………….
…………………………………….....
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
……………………………………….
DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5
NURSING CARE PLAN (NCP)
Nama : ……………………………..
No. register : ……………………………..
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
IMPLEMENTASI dan EVALUASI
Nama : ……………………………..
No. register : ……………………………..
No. Dx. Kep. Tgl/jam Implementasi Paraf Tgl/jam Evaluasi Paraf
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P: