Panduan Asesmen Pasien PDF

PANDUAN ASESMEN
PASIEN
RUMAH SAKIT PKU
MUHAMMADIYAH SRUWENG
TAHUN 2016
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

JL. RAYA SRUWENG NO 5 SRUWENG – KEBUMEN
TELP : (0287) 382597, HUNTING : 3872001, 3872003
FAX : (0287) 3872002
EMAIL : rsmuhammadiyahsruweng@yahoo.co.id
WEBSITE : www.pkusruweng.com
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
Nomor : 259/PERDIR/PKU.S/IV/2015
TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
Menimbang : a. Bahwa sebagai panduan dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Sruweng maka perlu dibuat Panduan Assesmen
Pasien di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sruweng;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada pasal (a) diatas perlu
ditetapkan Panduan Assesmen Pasien di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Sruweng dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit PKU
Muhamadiyah Sruweng;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009. Tentang

Kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 44 Tahun 2009. Tentang
Rumah Sakit;
3. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah;
4. Pedoman Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor : 01/PED/I.0/B/2011
tentang Amal Usaha Kesehatan Muhammadiyah;
5. Surat Keputusan Pimpinan Cabang Muhammadiyah Sruweng Nomor :
01/SK/PCM.IX/2011 tanggal 01 September 2011 tentang Pengangkatan
Jabatan Pimpinan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sruweng;
6. Surat Keputusan Majelis Pembina Kesehatan Umum Pimpinan Cabang
Muhammadiyah Sruweng Nomor : 01/SK/PCM.IX/2011 tanggal 26
September 2011 tentang Pembaharuan Struktur Organisasi Rumah Sakit
Muhammadiyah Sruweng;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

SRUWENG TENTANG PANDUAN ASESMEN PASIEN RUMAH
SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG.
Pertama : Memberlakukan Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Sruweng sebagaimana terlampir.
Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Di tetapkan di: Sruweng

Pada tanggal : 25 Jumadil Akhir 1436 H
15 April 2015 M
Direktur,
dr. H. Chairon
NBM : 1.122.142
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim.
Assalamu’alaikum wr.wb.
Alhamdulillah, kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas perkenan-Nya

maka Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit dapat diselesaikan. Panduan ini disusun
sebagai panduan asesmen pasien di RS PKU Muhammadiyah Sruweng.
Tujuan utama panduan ini agar dapat menjadi acuan bagi petugas rumah sakit
dalam melayani pasien terkait dengan pelayanan asesmen pasien.
Pada kesempatan ini kami menyampaikan ucapan terima kasih kepada tim
penyusun dan semua pihak yang telah membantu menyelesaikan penyusunan panduan
ini, kami menyadari bahwa panduan tidak luput dari kekurangan, namun upaya
penyempurnaan akan terus dilaksanakan dan saran dari pembaca dan pengguna panduan
ini akan sangat kami perhatikan guna penyempurnaan panduan ini.
Wassalamu’alaikum wr.wb
Penyusun
iii
DAFTAR ISI
PERATURAN DIREKTUR ................................................................................................. i

KATA PENGANTAR .......................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ iv
BAB I DEFINISI .................................................................................................................. 1
BAB II RUANG LINGKUP ................................................................................................ 4
BAB III TATA LAKSANA ................................................................................................. 8
BAB IV DOKUMENTASI .................................................................................................. 46
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................... 48
LAMPIRAN
1. SPO Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan
2. SPO asesmen awal medis pasien rawat jalan
3. SPO asesmen lanjutan pasien rawat jalan
4. SPO asesmen keperawatan awal gawat darurat
5. SPO asesmen medis gawat darurat
6. SPO asesmen keperawatan awal rawat inap
7. SPO asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap
8. SPO asesmen ulang medis pasien rawat inap
9. SPO asesmen pasien kebutuhan khusus
10. SPO prasedasi anestesi
11. SPO preinduksi
12. SPO keperawatan preoperatif
13. SPO keperawatan intraoperatif
14. SPO keperawatan perioperatif
15. SPO asesmen awal fisioterapi
16. SPO asesmen lanjutan fisioterapi
17. SPO asesmen awal resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan MFS
18. SPO awal resiko jatuh pada pasien anak-anak menggunakan Humpty Dumpty score
19. SPO asesmen awal resiko jatuh pasien geriatri menggunakan ontario modified
stratify/sydney scoring
20. SPO asesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan menggunakan modified get up and get
test
21. RM asesmen awal rawat jalan
22. RM asesmen lanjutan rawat jalan
23. RM asesmen awal rawat jalan kebidanan
24. RM asesmen ulang kebidanan dan kandungan
25. RM asesmen awal rawat jalan poli gigi
iv
26. RM asesmen lanjutan rawat jalan poli gigi
27. RM triase
28. RM asesmen awal medis gawat darurat
29. RM asesmen keperawatan gawat darurat
30. RM lembar observasi
31. RM asesmen keperawatan dewasa rawat inap
32. RM asesmen keperawatan anak rawat inap
33. RM asesmen keperawatan neonatus rawat inap
34. RM asesmen awal asuhan kebidanan rawat inap
35. RM asesmen awal kebidanan gangguan reproduksi rawat inap
36. RM rencana keperawatan/kebidanan
37. RM catataan keperawatan
38. RM CPPT
39. RM perencanaan pulang/dishcharge planning
40. RM asesmen pasien terminal
41. RM asesmen presedasi anestesi
42. RM asesmen preinduksi
43. RM asesmen keperawatan preoperatif
44. RM asesmen keperawatan perioperatif
45. RM asesmen keperawatan intraoperatif
46. RM Formulir asuhan gizi dewasa
47. RM Formulir asuhan gizi anak
48. RM anamesis gizi kunjungan ulang
49. RM asesmen awal fisioterapi musculoskeletal
50. RM asesmen lanjutan fisioterapi musculoskeletal
51. RM asesmen awal fisioterapi kardiorespirasi
52. RM asesmen lanjutan fisioterapi kardiorespirasi
53. RM asesmen awal fisioterapi neuromuskuler
54. RM asesmen lanjutan fisioterapi neuromuskuler
v
BAB I
DEFINISI
A. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat. Pelayanan kesehatan yang
bermutu adalah layanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan
kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rerata penduduk, serta yang penyelanggaraannya
sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan profesi yang telah ditetapkan.
Asesmen pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas di unit pelayanan di rumah
sakit. Asesmen pasien dilakukan untuk mengetahui alasan pasien masuk rumah sakit baik
di rawat jalan, IGD maupun pasien di rawat inap. Dalam rangka meningkatkan pelayanan petugas
pemberi pelayanan akan melakukan asesmen dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien saat
diberikan pelayanan serta bekerjasama dalam memberikan intervensi pada pasien yang
memerlukan pelayanan baik di IGD, rawat jalan, maupun rawat inap.
Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan
pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien
adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja
rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama:
 Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,psikologis, sosial, dan riwayat
kesehatan pasien.
 Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostic
(radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
 Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah di
indentifikasi.
Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan,
dan permintaan atau prefensinya. Proses–proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai
professional kesehatan yang bertanggungjawab atas pasien melakukan kerjasama.
Penyusunan buku pedoman asesmen pasien sangat penting sehingga pada akhirnya dapat
meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasein. Asesmen pasien merupakan tanggung
jawab seluruh petugas pemberi pelayanan di rumah sakit PKU Muhammadiyah Sruweng.
PANDUAN ASESMEN PASIEN 1

B. DEFINISI
a. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung sejak dari fase pre-rumah
sakit hingga manajemen pasien di rumah sakit.
b. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan oleh tenaga medis
saat tiba di tempat kejadian.
c. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu asesmen, maka asesmen terdiri dari asesmen
awal dan asesmen ulang.
d. Asesmen awal adalah asesmen yang dilakukan pada awal ketika pasien datang ke rumah
sakit.
e. Asesmen ulang adalah asesmen yang dilakukan pada pasien selama proses
pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau
sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit.
Berdasarkan jenis asesmen di rumah sakit, maka asesmen terdiri dari :
1. Asesmen medis yaitu asesmen yang dilakukan oleh dokter dan/atau dokter gigi
yang kompeten.
2. Asesmen keperawatan yaitu asesmen yang dilakukan oleh perawat (termasuk
bidan) yang kompeten.
3. Asesmen yang lain, antara lain :
a. Asesmen gizi/asesmen nutrisional merupakan asesmen atau pengkajian untuk
mengidentifikasi status nutrisi pasien.
b. Asesmen farmasi merupakan asesmen atau asuhan untuk mengidentifikasi
kebutuhan farmasi (obat atau alkes).
c. Asesmen fisioterapi merupakan asesmen untuk menilai kebutuhan atau status
fungsional pasien.
d. Asesmen nyeri merupakan asesmen atau pengkajian untuk mengidentifikasi
rasa nyeri/sakit pasien.
e. Asesmen risiko jatuh merupakan proses asesmen awal risiko pasien jatuh
dan asesmen ulang terhadap pasien yang diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan.
f. Asesmen gawat darurat merupakan asesmen atau pengkajian terhadap pasien
dengan kondisi gawat darurat atau emergensi.
g. Asesmen khusus yaitu asesmen individual untuk tipe-tipe pasien atau populasi
pasien tertentu yang didasari atas karakteristik yang unik, yaitu pada pasien-
pasien : anak-anak, dewasa, sakit terminal, wanita dalam proses melahirkan,
wanita dalam proses terminasi kehamilan.

C. TUJUAN
Tujuan dilakukannya asesmen awal adalah :
a. Memahami pelayanan apa yang dicari pasien
b. Memilih jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien.
c. Menetapkan diagnosis awal.
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.
Tujuan dilakukannya asesmen ulang :

a. Asesmen ulang merupakan kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan
sudah tepat dan efektif.
b. Untuk menentukan respon terhadap pengobatan.
c. Untuk perencanaan pengobatan/tindakan lanjutan atau pemulangan pasien.

BAB II
RUANG LINGKUP
 Asesmen pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berkompeten
memberikan pelayanan secara professional dan melibatkan ahli lain bila diperlukan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker,
dan fisioterapis.
 Asesmen dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup prakteknya, perizinan, undang–
undang dan peraturan yang berlaku atau sertifikasi.
 Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah asesmen
pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap,
asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi kebutuhan keperawatan, dan gizi.
 Untuk dapat berhasil memberikan terapi/ asuhan yang berorientasi kepada pasien, dalam
prakteknya dokter, perawat/ bidan, dietisien, apoteker, fisioterapi harus memiliki
pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien.
 Para pemberi asuhan saling bekerjasama menganalisis temuan pada asesmen dan
mengkombinasikan informasi dalam suatu gambaran komprehensif dari kondisi pasien.
 Dari kerjasama ini, kebutuhan pasien diidentifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya, dan
dibuat keputusan pelayanan.
 Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat keputusan terkait :
a. Status kesehatan pasien, kebutuhan dan permasalahan keperawatan
b. Intervensi guna memecahkan permasalahkan kesehatan yang sudah teridentifikasi
c. Juga mencegah permasalahan yang bisa timbul di masa mendatang
d. Tindak lanjut untuk memastikan hasil – hasil yang diharapkan pasien terpenuhi.
 Lingkup asesmen pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan Rawat inap serta melibatkan
unit penunjang lain seseuai dengan kebutuhan pasien.
 Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam seluruh proses, agar asuhan
kepada pasien menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan
terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang.

1. Alur masuk rawat inap

2. Alur masuk rawat jalan

BAB III
TATA LAKSANA
A. ASESMEN AWAL
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapatkan asesmen awal sesuai
standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RS PKU Muhammadiyah
Sruweng.
Asesmen awal meliputi :
1. Asesmen Rawat Jalan
a. Asesmen awal rawat jalan terdiri dari pengkajian keperawatan dan pengkajian dokter.
b. Pasien rawat jalan dilakukan asesmen kurang dari 7/ jam lebih cepat.
c. Asesmen awal rawat jalan pengkajian dokter diisi sesuai oleh dokter umum jika itu
ke poli umum dan diisi oleh dokter spesialis jika itu dipoli dokter spesialis.
d. Sedangkan pengkajian keperawatan diisi oleh pemberi asuhan keperawatan (perawat
atau bidan).
e. Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru atau pasien lama
dengan keluhan yang baru.
f. Isi minimal asesmen awal rawat jalan mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/2008 mencakup :
 Identitas pasien
 Tanggal dan waktu asesmen awal
 Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Rencana penatalaksanaan
 Pengobatan dan/ atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
 Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
 Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah
sakit atau dokter umum di IGD RS PKU Muhammadiyah Sruweng.
1) Asesmen awal rawat jalan kebidanan mencakup :
 Riwayat Kesehatan.
 Riwayat Menstruasi
 Riwayat Kehamilan Sekarang (jika pasien hamil)
 Keluhan yang dirasakan selama hamil
 Riwayat kehamilan persalinan dan nifas Riwayat ginekologi

 Riwayat KB
 Status Obstetri
 Asesmen awal rawat jalan kebidanan dilakukan oleh perawat atau
bidan.
2) Form asesmen rawat jalan kebidanan sesuai dengan format yang ada di RS
3) Asesmen penyakit dalam, anak, THT, mata, dan bedah tidak memiliki
standar khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi dan
dilakukan oleh dokter spesialis.
4) Asesmen poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai format
yang ada di form asesmen khusus untuk dokter atau perawat.
 Asesmen awal menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang sebelumnya
telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen, keputusan
tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta
adanya diagnosa awal.
g. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll) maka
pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih dari 30 hari,
maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik harus diperbaharui.
2. Asesmen Awal Rawat inap

a. Asesmen awal medis rawat inap
 Dilakukan oleh dokter ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat
inap atau DPJP. Hasil asesmen awal oleh dokter jaga ruangan
didokumentasikan di Form Catatan Pasien Terintegrasi dan dilaporkan ke DPJP.
 Asesmen awal medis rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab pasien
(DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan) sekaligus
melakukan review hasil asesmen jika asesmen awal dilakukan oleh dokter
ruangan.
 Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen dokter
yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang dari 24
jam/ lebih cepat, pasien dalam keadaan tanpa kegawatdaruratan medik dapat
langsung menjalani proses admission. Sedangkan jika pasien dengan asesmen
lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba di RS PKU Muhammadiyah Sruweng,
maka pasien harus menjalani asesmen ulang di IGD RS PKU Muhammadiyah
Sruweng guna memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada
kegawatan lain sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.

 Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada), diagnosa, rencana/tindakan/ terapi.
 Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
 Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus,
dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
 Asesmen Medik kasus Anak & Neonatus dilakukan sesuai format yang
ada di form asesmen khusus.
 Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan
merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien
 Hasil asesmen awal medis rawat inap didokumentasikan direkam medis (CPPT)
dalam kronologi waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta
penanganan yang akan dilakukan.Asesmen awal medis rawat inap
b. Asesmen awal Keperawatan rawat inap
 Asesmen awal rawat inap mencakup asesmen keperawatan dewasa dan anak,
asesmen awal kebidanan dan asesmen awal kebidanan dengan gangguan
reproduksi yang diisi oleh para pemberi asuhan (perawat, bidan)
 Isi minimal asesmen awal rawat inap mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu asesmen awal
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan/ atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang ( discharge summary )
11. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Ketentuannya sebagai berikut :
Unit Jangka waktu Asesmen Awal

Perawatan Kritis (ICU) Kurang dari 2 jam/ lebih cepat
Kebidanan (Labour and delivery) Kurang dari 2 jam/ lebih cepat
Kamar Bayi Kurang dari 8 jam/ lebih cepat
Pasca persalinan (Maternity) Kurang dari 8 jam/ lebih cepat
Dewasa Bedah / Non Bedah Kurang dari 24 jam/ lebih cepat
Anak-anak Kurang dari 24 jam/ lebih cepat
3. Asesmen Awal Gawat Darurat

a. Asesmen gawat darurat dilakukan di instalasi gawat darurat untuk pasien dengan kategori
triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning)
b. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RS PKU Muhammadiyah Sruweng,
atau perawat atau bidan yang berkompeten dalam melakukan asesmen gawat darurat.
c. Asesmen gawat darurat terdiri dari TRIASE, asemen awal medis dan asesmen awal
keperawatan.
d. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak pasien tiba
di RS PKU Muhammadiyah Sruweng, untuk pasien prioritas 1 dan maksimal 15 menit
untuk pasien prioritas 2.
e. TRIASE
Asesmen triase meliputi :
1) Tanggal dan waktu triase
2) Cara masuk pasien
3) Penggunaan alat medis yang digunakan saat masuk IGD
4) Alasan kedatangan
5) Penggunaan kendaraan saat datang
6) Jenis kasus sesuai kondisi pasien
7) Pengkajian TRIASE
a) Triase ini dilakukan terhadap:
 Pasien yang datang ke instalasi gawat darurat (IGD)
 Pasien atau korban dari luar Rs yang akan ditransfer dan dirujuk akibat
penyakit tertentu atau kecelakaan atau bencana.
b) Petugas triase IGD Rs Pku Muhammadiyah Sruweng adalah: Perawat triase
yaitu perawat yang bekerja di IGD Rs Pku Muhammadiyah Sruweng dan
mempuyai sertifikat Basic Life support (BTLS) dan Basic cardiac Life
Support (BCLS) dan sertifkat pelatihan triase.

c) Instalasi Gawat Darurat RS Pku Muhammadiyah Sruweng memakai tingkat
kategori prioritas pasien berdasarkan Singapore Acuty Catagory Scale
(PACS) yaitu:
 Prioritas 1 (P-1) sesuai dengan PACS-1 adalah katagori sesuatu keadan
yang memerlukan pertolongan segera dan apabila hal tersebut tidak
dilakukan akan berakibat kecacatan organ bahkan kematian, pasien ini
akan dirawat di ruang prioritas 1 (ruang resusitasi).
 Prioritas 2 (P-2) sesuai dengan PACS-2 adalah suatu keadaan yang
memerlukan pertolongan segera dan bila hal tersebut tidak dilakukan
akan terjadi suatu kegawatan, pasien ini akan dirawat diruang prioritas
2 (ruang kritis).
 Prioritas 3 (P-3) sesuai dengan PACS-3 dan PACS-4 adalah suatu
keadan yang tidak memerlukan pertolongan segera, pasien akan dirawat
di ruang prioritas 3 (ruang rawat jalan)
 Prioritas 4 (P-0) penderita yang mengalami cidera mematikan dan tidak
bisa di pertahankan lagi meskipun dilakukan resusitasi, atau penderita
yang sudah meninggal (death on rival/doa tidak ada respon pada semua
ransangan, tidak ada respon pada semua rangsangan, tidak ada respirasi
sepontan, tidak ada bukti aktifitas jantung, tidak ada respon pupil
terhadap cahaya.
d) Proses triase
 Pasien yang datang ke Rs, baik yang datang sendiri maupun rujukan
akan langsung diterima oleh perawat triage.
 Keluarga atau perujuk diarahkan untuk mendaftar di loket pendaftaran.
 Perawat triage melakukan survey primer untuk menentukan apakah
terdapat ancaman jiwa atau tidak pada pasien tersebut.
 Apabila terdapat tanda-tanda Airway Breathing Circulation (ABC)
berat yang sesuai dengan panduan PACS dan/atau penurunan kesadaran
maka perawat triage langsung mengantar pasien keruang resusitasi atau
P-1 dan melakukan triage diruang tersebut.
 Apabila tidak terdapat tanda ancaman jiwa,maka perawat menerima dan
melakukan pemeriksaan pasien di ruang triage untuk menentukan
prioritas terhadap pasien tersebut.Setelah perawat triage menentukan
tingkat kegawatan pasien maka perawat triage mengirim pasien besrta
lembaran statsunya ke bilik prioritas sesuai kegawatan pasien.Pasien
akan dimasukan ke bilik P-2 bila terdapat ganguan ABC ringan dan
nilai glosgow coma scale (GCS) 15,pasien nyeri hebat atau mengalami

fraktur terbuka, Apabila ABC pasien tidak terganggu dan mempuyai
keluhan sistematis atau luka ringan GCS 15 maka akan dimasukan ke
bilik P-3.
e) Penentuan prioritas oleh perawat triage adalah berdasarkan keluhan utama
dan diagnosis awal yang sesuai PACS.
f) Pelayanan diruang kritis (critical care) mencakup pelayan prioritas 1 (P-
1)dan prioritas 2 (P-2).Semua kasus di ruang ini harus sepengetahuan dokter
spesialis on site maupun on cal.
 Antropometri terdiri dari berat badan dan tinggi badan
 Worthing physiological scoring system /WPSS(lihat buku bantu)
 Catatan khusus pasien
 Keputusan terdiri dari pasien mau dipindahkan ke ruang resusitasi/
ruang non resusitasi/ klinik umum 24 jam/ DOA (Death On Arrival)
g) Beri tanda tangan dan nama petugas triase.
8) Isi minimal asesmen pasien gawat darurat mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan
 Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesi, mencakup sekurang – kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
 Hasil pemeriksaan fisik daan penunjang medik
 Diagnosis
 Pengobatan dan/ atau tindakan
 Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan
 Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain
 Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
9) Asesmen Medis Gawat Darurat meliputi :
 Anamnese yang terdiri dari : keluhan utama, riwayat penyakit sekarang
(lokasi, onset dan kronologis, kualitas, kuantitas, faktor yang memperberat
dan memperingan, gejala penyerta), riwayat penyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga, penyebab luar kecelakaan.

 Riwayat alergi
 Pemeriksaan fisik yang terdiri dari : keadaan umum, vital sign, cranium
(mata, hidung/ telinga, mulut, gigi), leher, thorax (jantung, paru), abdomen
(hepar, lien, ginjal), genetalia, ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.
 Pemeriksaan fisik tambahan
 Status luka (regio, jenis luka, ukuran)
 Status tulang/ fraktur
 Tindakan yang sudah diberikan sebelum masuk Rumah Sakit
 Asesmen nyeri
 Pemeriksaan penunjang
 Diagnosa kerja
 Diagnosa banding
 Terapi
 Diet yang akan diberikan untuk pasien
 Discharge planning (rawat jalan, rawat inap, observasi, meninggal di IGD,
Meninggal di perjalanan, kontrol, rencana tindak lanjut)
 Kondisi kepulangan (keadaan umum, TTV, Pemeriksaan Fisik)
 Tanggal dan jam
 Tanda tangan dan nama dokter
10) Lembar Observasi
Lembar Observasi digunakan oleh pasien yang memerlukan observasi di IGD.
Waktu pasien observasi dilakukan 2-6 jam di Instalasi Gawat Darurat.
Lembar observasi yang terdiri dari :
 Jam pemeriksaan
 Gcs
 Tensi darah
 Nadi
 Respirasi
 Suhu
 SpO2
 Urin
 Skala nyeri
 Tindakan
 Tanda tangan dan nama dokter dan perawat

11) Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan direkam medis dalam kronologi
waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang dilakukan.
12) Jika pada saat asesmen pasien gawat darurat memerlukan konsultasi tentang kondisi
pasien ke dokter spesialis maka dokter DPJP instalasi gawat darurat
mengkonsulkan ke dokter spesialis dengan metode SBAR dan di dokumentasikan
di catatan perkembangan pasien terintegrasi.
13) Asesmen Medis dan asesmen keperawatan pasien gawat darurat berdasarkan
kebutuhan dan kondisi pasien
14) Jika ada operasi yang dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis
pra operasi dicatat sebelum tindakan operasi dilakukan.
15) Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap dirumah sakit,
tidak boleh lebih dari 30 hari, jika ada temuan lebih dari 30 hari maka asesmen
medis diperbaharui dan pemeriksaan fisik diulangi
16) Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang
sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan asesmen,
keputusan tentang pelayanan apa yang terbentuk untuk pasien (best setting of care)
serta adanya diagnosis awal.
B. ASESMEN LANJUTAN RAWAT JALAN DAN ASESMEN ULANG RAWAT INAP

 Semua pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu
sesuai dengan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur.
untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan
lanjutan atau untuk rencana pemulangan dari rumah sakit.
 Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis untuk informasi dan digunakan oleh
semua staf yang memberi pelayanan.
 Asesmen ulang yang dilakukan oleh profesional pemberi asuhan yang terintegrasi
dalam proses pelayanan pasien.
1. Asesmen lanjutan rawat jalan

a. Asesmen keperawatan rawat jalan dilakukan oleh perawat atau bidan.
b. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis di poliklinik rumah
sakit atau dokter umum di IGD RS PKU Muhammadiyah Sruweng.
c. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medis RS PKU Muhammadiyah Sruweng.
d. Asesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan
lanjutan, keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen, evaluasi test

diagnostik dan rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan didokumentasikan
sesuai dengan jenis kunjungannya.
e. Asesmen Lanjutan Rawat Jalan terdiri dari :
 Tanggal kunjungan pasien
 Jam asesmen awal lanjutan
 Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
 Asesmen penyakit dalam, anak, THT, mata, dan bedah tidak
memiliki standar khusus, dilakukan sesuai keluhan pasien dan
standar profesi.
 Asesmen poliklinik gigi, Obstetri & Ginekologi, dilakukan sesuai
format yang ada di form asesmen khusus untuk dokter atau
perawat.
 Riwayat alergi obat dan makanan
 Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sudah dikonsumsi dalam 1
bulan terakhir)
 Pengkajian keperawatan terdiri dari : keluhan utama, diperiksa pukul,
keadaan umum pasien (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu, berat badan,
tinggi badan), diagnosa keperawatan, yang melakukan pengkajian
menulis nama dan membubuhkan tanda tangan.
 Pengkajian dokter terdiri dari : anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosis,
rencana/tindakan/ terapi, dirujuk/konsul/rawat inap/pulang.
 Dokter membubuhkan tanda tangan dan nama jelas di akhir dari
penulisan di rekam medis.
 Jam selesai asesmen awal lanjutan
f. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll)
maka pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih
dari 30 hari, maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik harus diperbaharui.
g. Asesmen gizi pasien kunjungan ulang, meliputi :
 Jenis kelamin pasien
 Tinggi badan/berat badan pasien
 Hasil laboratorium darah
 Urin pasien
 Dietisien yang mengkaji
 Diagnosis
 Jenis diet pasien
 Hidangan pemberian sehari : Pagi : 09.00
Malam : 19.00

 Analisis bahan makanan
Bahan Berat Energi Protein Lemak KH Lain-
Makanan (gr) (kkal) (gr) (gr) (gr) lain
Jumlah
 Diisi oleh ahli gizi dan dibubuhi tanda tangan dan nama terang
2. Asesmen Ulang Rawat Inap
a. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari
perawatan berkelanjutan pasien.
b. Asesmen ulang dilakukan oleh dokter dan profesional pemberi asuhan yang
menangani pasien dan menjadi bagian integral dari perawatan berkelanjutan
pasien.
c. Asesmen medis dilakukan oleh Dokter dan dokter melakukan asesmen setiap hari,
termasuk di akhir pekan terutama untuk pasien akut.
d. Asesmen ulang dilakukan pada interval yang reguler selama pelayanan
e. Asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat dan profesional pemberi asuhan.
f. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan
pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk
merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
g. Asesmen ulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan.
h. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan signifikan
dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi
perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi.
i. Untuk pengobatan yang telah berhasil pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
j. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan didokumentasikan dalam Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
k. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali dalam
waktu kurang dari 24 jam pertama/ lebih cepat setelah pasien masuk ruang
rawat inap, kecuali ada perubahan kondisi pasien dan/atau diagnosis pasien dan
untuk menentukan respon pasien terhadap intervensi.
l. Jika terdapat temuan asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi
pada saat pasien masuk rawat inap.
m. Untuk temuan asesmen awal medis yang lebih dari 30 hari asesmen diperbaharui
atau diulang

n. Asesmen ulang keperawatan didokumentasikan setiap shift jaga perawat dan bidan
( pagi, sore, malam) dalam form catatan perawatan pasien terintegrasi (CPPT) dan
rencana keperawatan/ kebidanan dan catatan tindakan keperawatan/ kebidanan.
o. Dokter dan profesional pemberi asuhan harus melakukan asesmen ulang apabila
terdapat perubahan signifikan dalam kondisi pasien atau perubahan diagnosis
pasien dan harus ada revisi perencanaan kebutuhan perawatan pasien, sebagai
contoh: pasien pasca operasi.
p. Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep
SOAP/SBAR. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian :
 S : Subyektif
Data subyektif yang berisikan keluhan pasien. Sering kali perkataaan pasien
ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggabarkan keadaan pasien.
 O : Objective
Data obyektif yang berisikan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.
 A : Asesment
Penilaian yang berisikan diagnosa kerja atau diagnosa banding sebagai hasil
integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai
patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya)
terhadap data subyektif dan objektif yang ada.
 P : Plan (Rencana/Instruksi)
Rencana yang berisikan rencana diagnosa, rencana terapi, rencana monitoring,
dan rencana edukasi/penyuluhan.
q. Komunikasi Efektif antara dokter dengan petuga kesehatan lain yang menggunakan
telefon dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Sruweng, antar pemberi layanan melakukan komunikasi dengan teknik SBAR,
SBAR merupakan suatu teknik komunikasi yang dipergunakan dalam melakukan
identifikasi terhadap pasien sehingga mampu meningkatkan kemampuan
komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya. Dengan komunikasi
SBAR ini maka perawat dapat memberikan laporan mengenai kondisi pasien lebih
informatif dan terstruktur.
Konsep SBAR terdiri dari
 S : Situasion
Menjelaskan kondisi terkini dan keluhan yang terjadi pada pasien. Misalkan:
penurunan tekana darah, gangguan irama jantung, sesak nafas dll. Yang terdiri
dari :
 Nama pasien

 Umur
 Diagnosa medis
 Jika pasien anak sebutkan berat badanya
 Keluhan pasien saat ini
 Vital sign
 Status mental
 Status emosional
 Kondisi kulit
 Saturasi oksigen
 B : Background
Menggali informasi mengenai latar belakang klinis yang menyebabkan
timbulnya keluhan klinis, yang terdiri dari :
 Riwayat alergi dan obat- obatan
 Cairan infus yang digunakan
 Data penunjang dari pasien (hasil laboratorium, rontgsen, USG,dll)
 Informasi klinis yang mendukung terapi terakhir yang sudah diberikan
 A : Asesment
 Penilaian/pemeriksaan terhadap kondisi pasien terkini sehingga perlu
diantisipasi agar kondisi pasien tidak memburuk.
 Nyatakan kemungkinan masalah, seperti gangguan pernafasan,
gangguan neurologi, gangguan perfusi data klinik lain yang
mendukung.
 R : Recommendation
 Merupakan usulan sebagai tindak lanjut, apa yang perlu dilakukan
untuk mengatasi pasien saat ini.
 Langkah selanjutnya yang akan dilakukan oleh dokter
 Usulkan dokter untuk datang melihat pasien, pastikan jam kedatangan
dokter
 Usulkan rekomendasi baik tindakan maupun pemeriksaan yang akan
dilakukan
Dalam berkomunikasi di rumah sakit, petugas dan tenaga medis harus melakukan
proses verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan cepat, baca kembali
dan konfirmasi ulang (CABAK), yaitu :
 Catat intruksi yang diterima pada catatan terintegrasi.
 Baca dan konfirmasi ulang intruksi yang sudah dituliskan pada catatan
terintegrasi kepada pemberi intruksi.

 Catat isi tanggal, jam, nama, paraf pemberi informasi dan penerima informasi
dicatatan perkembangan terintegrasi.
r. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara
kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
s. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik
pasien, perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap intervensi.
t. Asesmen ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien
dan/atau kebutuhan individu pasien.
u. Asesmen ulang dilakukan dirawat inap atau diruang perawatan insentif antara lain:
1) Asesmen ulang asuhan gizi
 Dilakukan oleh dietisien dengan mengkaji asesmen yang telah
dilakukan dokter dan perawat pada awal pengkajian pasien masuk
rumah sakit.
 Asesmen ulang asuhan gizi didokumentasikan di catatan perkembangan
pasien terintegrasi dengan format asuhan gizi berupa ADIME
a. Asesmen Asuhan Gizi Dewasa meliputi :
 Tanggal pengkajian asesmen ulang
 Ruangan tempat pasien dirawat
 Jenis kelamin pasien
 Diagnosa medis pasien
 Alamat tempat tinggal pasien
b. Asesmen Gizi Dewasa
 Antopometri
 Biokimia
 Klinik/fisik
 Riwayat alergi makanan : Telur, susu sapi & produk olahannya,
kacang kedelai/tanah, gluten/gandung, udang, ikan, almond
 Pola makan
 Riwayat personal
 Diagnosa gizi
 Intervensi gizi
 Monitoring dan evaluasi
 Diisi oleh dietisien/ahli gizi dan dibubuhi tanda tangan dan
nama lengkap
 Asesmen Asuhan Gizi Anak
 Antopometri
 Biokimia

 Klinik/fisik
 Riwayat alergi gizi : Telur, susu sapi & produk olahannya,
kacang kedelai/tanah, gluten/gandung, udang, ikan, almond
 Pola makanan
 Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

Energi(kkal) Energi :
Protein (g) Protein :
Cairan :
 Riwayat personal
 Diagnosa gizi
 Intervensi gizi
 Monitoring dan evaluasi
 Diisi oleh dietisien/ahli gizi dan dibubuhi tanda tangan dan
nama terang
2) Asesmen awal dan lanjutan fisiotherapi

 Asesmen fisiotherapi dilakukan jika ada advise dari dokter.
 Petugas fisiotherapi melakukan asesmen awal fisiotherapi dan menentukan
tindakan fisiotherapi sesuai dengan kondisi pasien.
 Asesmen awal fisiotherapi meliputi :
 Kaji diagnosis medis
 Kaji pemeriksaan penunjang diagnosa
 Kaji keluhan pasien
 Kaji riwayat pasien
 Lakukan pemeriksaan pasien
 Lakukan pemeriksaan khusus
 Kaji kemampuan fungsional
 Tentukan diagnosis fisiotherapi
 Tentukan program fisiotherapi
 Tentukan evaluasi dan tindak lanjut
 Asesmen Lanjutan Fisiotherapi
 Melakukan anamnesis
 Melakukan pemeriksaan
 Menentukan diagnosa fisiotherapi
 Menentukan tindakan fisiotherapi

 Menentukan rencana yang akan dilakukan
v. Catatan perkembangan berisi catatan data subyektif dan objektif dari perjalanan dan
perkembangan penyakit. Secara umum catatan perkembangan berisikan hal sebagai
berikut :
 Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang ?
 Adakah perubahan ?
 Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan fisik ?
 Apakah ada data laboratorium ?
 Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis
satu dengan yang lain ?
 Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?
w. Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk
berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut:
 Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien ?
 Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk
berbagai hal penting dan paling sedikit bis menjawab hal-hal sebagai berikut :
 Apakah ada keterangan diagnostik baru ?
 Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk ?
 Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik ?
 Apakah ada tindak lanjut diagnostik dan pengobatabn berjalan atau
direncanakan ?
C. ASESMEN PRE OPERATIF DAN PERI OPERATIF

 Asesmen pra bedah ditetapkan sebelum tindakan pembedahan.
 Asesmen medis pra bedah dilakukan diruang rawat inap
 Asesmen pre operatif dan peri operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau
dokter lain dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari
dokter operator utama.
 Semua informasi yang diberikan pada pasien sebelum dilakukan tindakan
pembedahan antara lain :
 Mengenai kondisi pasien
 Diagnosis penyakit (indikasi operasi/ tindakan)
 Alasan mengapa harus dilakukan operasi/ tindakan
 Hal yang akan terjadi bila tidak dilakukan operasi/ tindakan
 Jenis tindakan operasi
 Alat kesehatan yang dipasang
 Tujuan dilakukan tindakan pembedahan

 Alternative tindakan
 Tingkat keberhasilan
 Komplikasi operasi atau tindakan yang mungkin terjadi
 Alternative terapi atau tindakan lain (bila ada)
 Prognosis/ kemungkinan – kemungkinan gambaran kedepan yang terjadi,
rencana pengelolaan pasca bedah dan ditandatangani oleh pasien atau
keluarga, dan saksi pihak RS
 Persetujuan tindakan operasi (jika diperlukan)
 Asesmen pasien sebelum tindakan pembedahan antara lain :
 Keadaan umum pasien ( kesadaran, tekanan darah, suhu, nadi, respirasi)
 Penggunaan alat medis yang digunakan (pasang infus, pasang kateter,
pasang NGT)
 Kaji pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Rongsen, EKG, CT-SCAN)
 Kaji data subyektif
 Kaji data obyektif
 Tentukan diagnosa keperawatan
 Tentukan tindakan perencanaan (NOC & NIC)
 Tentukan implementasi
 Tentukan evaluasi
 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum operasi di lakukan
 Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan didokumentasikan
di rekam medis (CPPT)
 Asesmen periopertif dilakukan di ruang operasi sebelum pasien di operasi.
 Persiapan perioperatif idealnya memerlukan waktu 24-48 jam sebelum
pelaksanaan tindakan.
 Operatif elektif sebaiknya dilakukan pemeriksaan dan dipersiapkan oleh tim dokter
yang kompeten pada H-2 hari pelaksanaan pembedahan.
 Operatif darurat/ cito dilakukan persiapan yang lebih singkat disesuaikan dengan
kondisi klinis pasien dan kondisi yang melantar belakangi kegawatan
 Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing- masing
dan didokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca operasi harus
dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi.
 Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana asesmen pasien belum
dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining
dilakukan oleh instalasi bedah sentral.

D. ASESMEN PRE ANESTESI, PRE INDUKSI DAN PERI ANESTESI / SEDASI
 Asesmen pre anestesi/ sedasi dilakukan diruang rawat inap oleh dokter anastesi
 Asesmen pre anestesi/ sedasi meliputi :
 Kaji riwayat penggunaan alkohol
 Kaji riwayat merokok
 Kaji riwayat sedasi/ anestesi sebelumnya
 Kaji riwayat alergi
 Kaji obat yang sedang dikonsumsi
 Kaji evaluasi jalan nafas
 Kaji pemeriksaan fungsi sistem organ
 Kaji pemeriksaan laboratorium dan penunjang yang lain
 Kaji status fisik pasien
 Kaji penyulit pre anestesi
 Tentukan perencanaan anestesi
 Persetujuan tindakan anastesi (jika diperlukan)
 Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi cito
dapat digabungkan dengan asesmen pre induksi.
 Informasi yang diberikan pada pasien sebelum dilakukan tindakan pembiusan antara
lain :
 Mengenai kondisi pasien
 Diagnosis penyakit (indikasi pembiusan)
 Alasan mengapa harus dilakukan tindakan pembiusan
 Hal yang akan terjadi bila tidak dilakukan tindakan pembiusan
 Jenis tindakan pembiusan
 Tujuan dilakukan tindakan pembiusan
 Alternative tindakan
 Tingkat keberhasilan
 Komplikasi tindakan pembiusan atau tindakan yang mungkin terjadi
 Alternative terapi atau tindakan lain (bila ada)
 Prognosis/ kemungkinan – kemungkinan gambaran kedepan yang terjadi,
rencana pengelolaan pasca tindakan pembiuasan dan ditandatangani oleh
pasien atau keluarga, dan saksi pihak RS
 Asesmen pre induksi dilakukan oleh dokter anestesi sebelum dilakukan tindakan
induksi.
 Asesmen pre induksi meliputi :
 Kaji keadaan umum

 Kaji pemeriksaan penunjang pasien
 Mencocokkan hasil asesmen awal sedasi dengan asesmen pre sedasi/ anestesi
 Buat rencana tentang kondisi pasien
 Atur posisi pasien
 Tentukan obat premedikasi
 Tentukan pemberian induksi
 Tentukan tehnik anestesi
 Tentukan jenis kontrol ventilasi
 Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat sebelum
induksi dimulai)
 Asesmen peri anestesi meliputi :
a) Konsultasi dan pemeriksaan oleh dokter spesialis anestesiologi harus dilakukan
sebelum tindakan anestesia untuk memastikan bahwa pasien berada dalam kondisi
yang layak untuk prosedur anestesi.
b) Dokter spesialis anestesiologi bertanggung jawab untuk menilai dan menentukan
status medis pasien pra-anestesia berdasarkan prosedur .
c) Pemeriksaan penunjang pra-anestesia dilakukan sesuai Standar Profesi dan Standar
Prosedur Operasional.
d) Tersedianya oksigen dan gas medik yang memenuhi syarat dan aman.
e) Penilaian klinik awal diperlukan untuk menemukan permasalahan atau kebutuhan
spesifik pasien, seperti alergi, gangguan mobilitas, gangguan pendengaran atau
riwayat penyakit dahulu yang memerlukan terapi terlebih dahulu
f) Asesmen peri anestesi secara umum meliputi :
Pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan dilakukan meliputi :
 Dokter pelaksana tindakan
 Pemberi informasi
 Penerima informasi
 Pemberian informasi persetujuan tindakan kedokteran
 Pemberian informasi penolakan tindakan kedokteran
g) Monitoring durante anestesi / sedasi
 Asesmen pasca anestesi / sedasi
a) Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai
standar ikatan dokter anestesi indonesia (IDSAI).
b) Asesmen pre – sedasi dilakukan oleh dokter/perawat yang telah mendapat pelatihan
mengenai sedasi sesuai kebijakan pelaanan anestesi & sedasi RS PKU
Muhammadiyah Sruweng.

c) Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan didokumentasikan
dalam rekam medis secara lengkap
 Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana asesmen pasien belum
dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk mendapatkan
persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit
kamar bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.
E. SKRINING DAN ASESMEN GIZI

a) Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien poliklinik, IGD dan
rawat inap.
b) Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM) dan dengan diagnosa khusus ( malnutrisi, DM, ginjal,
kanker, gangguan metabolik) dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh dietisien.
c) Perawat atau bidan akan melakukan skrining gizi awal dan jika skor ≥ 2 atau pasien
dengan diagnosa khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh dietisien.
d) Jika tidak ada dokter gizi maka yang menentukan pemberian diit awal adalah
dokter umum atau DPJP
e) Skrining Gizi Anak dan Dewasa
f) Skrining gizi menggunakan metode Malnutrition Screening Tools (MST)
Parameter
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
 Tidak 0
 Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2
 Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 kg 4
2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan ?
Tidak 0
Ya 1
3. Pasien dengan diagnosa khusus ( malnutrisi, DM, ginjal, kanker)
Ya , sebutkan...
Bila skor skor ≥ 2 atau pasien dengan diagnosa khusus dilakukan pengkajian
lebih lanjut oleh dietisien.

g) Asesmen asuhan gizi dewasa meliputi :
1. Identitas pasien
2. Tanggal pengkajian
3. Diagnosis medis
4. Antropometri ( Berat badan, Lingkar lengan atas, tinggi badan, lingkar lengan,
indek masa tubuh )
5. Biokimia
6. Klinik/Fisik
7. Riwayat gizi meliputi alergi makanan ( telur, susu sapi & produk olahan,
kacang kedelai/ tanah, gluten/ gandung, udang, ikan, almond )
8. Pola makan
9. Riwayat personal
10. Diagnosa gizi
11. Intervensi gizi
12. Monitoring dan evaluasi
h) Asesmen asuhan gizi anak meliputi
1. Identitas pasien
3. Diagnosa medis
4. Antropometri ( Berat badan, Lingkar lengan atas, berat badan ideal, tinggi
badan, lingkar lengan, indek masa tubuh )
5. Biokimia
6. Klinik/Fisik
7. Riwayat gizi meliputi alergi makanan ( telur, susu sapi & produk olahan,
kacang kedelai/ tanah, gluten/ gandung, udang, ikan, almond )
8. Pola makan
9. Total asupan meliputi Zat gizi ( energi,protein )
10. Perhitungan kebutuhan (energi, protein, cairan)
11. Riwayat personal
12. Diagnosa gizi
13. Intervensi gizi
14. Monitoring dan evaluasi
i) Asuhan Gizi Rawat Jalan dilayani jika pasien datang dengan membawa surat
rujukan dokter dari poliklinik.
j) Asesmen gizi pasien kunjungan ulang meliputi :
1. Identitas pasien
3. Jenis kelamin

4. Tinggi badan / berat badan
5. Hasil laboratorium darah
6. Urin
7. Diet
8. Jadwal hidangan sehari
9. Analisis bahan makanan
k) Pengkajian asuhan gizi didokumentasikan diform yang disediakan ole Rumah
Sakit.
l) Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
pasien didokumentasikan dalam rekam medis (Form Asuhan Gizi dan CPPT)
m)Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik
berkaitan dengan status gizi pasien.
n) Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien
rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus yang
dimiliki pasien sebagai bagian dari asesmen.
F. ASESMEN KEMAMPUAN AKTIVITAS HARIAN (STATUS FUNGSIONAL)

a) Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian (status fungsional) dilakukan
sebagai bagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat inap oleh perawat.
b) Asesmen ini perlu meliputi :
 Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
 Apakah kondisi ruang perawatan dan atau pelayanan yang dibutuhkan
pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
 Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang
merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
 Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian risiko jatuh yang akan
dibahas secara terpisah di poin berikut ini.
G. ASESMEN RISIKO JATUH

 Asesmen risiko jatuh didokumentasikan di form asesmen pasien.
 Asesmen risiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke
rumah sakit di instalasi rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit lainnya.
 Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat risiko
jatuh dari pasien.
 Asesmen risiko jatuh diulang bila :
 Pasien jatuh

 Pasien menerima obat yang meningkatkan risiko jatuh (termasuk pasien
post operatif maupun tindakan lainnya)
 Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.
 Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa :
1. Rawat jalan menggunakan “Modified Get Up and Go Test”.
Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah
pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda
lain sebagai penopang saat akan duduk?
c. Pasien tidak sadar
 Hasil : 1. Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)

2. Risiko rendah (ditemukan a atau b)
3. Risiko tinggi (ditemukan a dan b) atau ditemukan c
2. Rawat inap menggunakan “ Morse Fall Scale (MFS) “.

MORSE FALL SCALE (MFS)
Faktor Risiko Skala Skor
Riwayat jatuh Ya 2
5
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 1
5
( ≥ 2 diagnosis medis )
Tidak 0
Alat bantu
Berpegangan pada perabot 30
Kruk / tongkat / walker 15
Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0

Terpasang infus
Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan

Terganggu 20
Lemah 10
Normal / Tirah baring / Imobilisasi 0

Status mental
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

Total
MFS Score Kategori Risiko Action

0 – 24 Risiko rendah Implementasi Tindakan Pencegahan Standar
Pasien dengan Risiko Jatuh

25 – 45 Risiko sedang Implementasi Tindakan Pencegahan Standar

> 45 Risiko tinggi Implementasi Tindakan Pencegahan pada Pasien
dengan Risiko Tinggi Jatuh
Keterangan :
 Riwayat jatuh :
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat
riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan
atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 15. Jika pasien tidak mengalami
jatuh, berikan skor 0.
 Diagnosis sekunder :
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika
tidak, berikan skor
 Alat bantu :
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika
pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien
dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0.
 Terapi intravena ( terpasang infus ) :
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
 Gaya berjalan :
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami
kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan
kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan
mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk

menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang,
atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan
skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien
membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan
keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0.
 Status mental :
 Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai
kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-
estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor
0.
 Skrining farmasi dan / atau fisioterapi dilakukan jika terdapat
adanya risiko jatuh pada pasien.
3. Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan “ The Humpty Dumpty
Scale “.
THE HUMPTY DUMPTY SCALE
Parameter Kriteria Skor

Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 > 13 tahun 1
Jenis Kelamin  Laki-laki 2
 Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi ( diagnosis respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb. )
 Gangguan perilaku / psikiatri 2
 Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif  Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
 Lupa akan adanya keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor Lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur 4
dewasa
 Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan 3
dalam tempat tidur bayi / perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat tidur 2
 Area di luar rumah sakit 1
Respon terhadap  Dalam 24 jam 3
pembedahan / sedasi /  Dalam 48 jam 2
anestesi  > 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi / 1
anestesi
Penggunaan medika  Penggunaan multiple : sedatif, obat hipnosis, 3
mentosa barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di atas
2
 Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi 1
Total
HDS Score Kategori Risiko Action

7 – 11 Risiko rendah Implementasi Tindakan Pencegahan Standar

≥ 12 Risiko tinggi Implementasi Tindakan Pencegahan pada Pasien
dengan Risiko Tinggi Jatuh
4. Skala Risiko Jatuh ONTORIO MODIFIED STRATIFY/ SIDNEY SCORING

PARAMETER SKIRING JAWABAN KETERANGAN SKOR
NILAI
Ya/ Tidak
Riwayat Jatuh Apakah pasien Salah satu
datang ke rumah Jawaban Ya = 6
sakit karena jatuh ?
Jika tidak, apakah

pasien mengalami

jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini
Status Mental Apakah pasien Salah satu
delirium ? (tidak Jawaban Ya = 14
dapat membuat
keputusan, pola
pikir tidak
terorganisir,
gangguan daya
ingat)
Apakah pasien
disorienntasi/
(salah
menyebutkan
waktu, tempat,
orang)
Apakah pasien
mengalami agitasi ?
(ketakutan, gelisah
dan cemas)
Penglihatan Apakah pasien Salah satu
memakai kacamata Jawaban Ya = 1
Apakah pasien
mengeluh adanya
penglihatan buram?
Apakah pasien
mempunyai
katarak, degenerasi
macula?
Kebiasaan Apakah terdapat Salah satu
berkemih perubahan perilaku Jawaban Ya = 2
berkemih?
(frekuensi, urgensi,
inkontinensia,
nokturia)

Transfer (dari Mandiri (boleh 0 Jumlah nilai
tempat tidur ke menggunakan alat transfer dan
kursi dan kembali bantu jalan) mobilitas.
ke tempat tidur) Jika nilai total 0–
3, maka skor = 0
Jika nilai total 4-
6, maka skor = 7
Memerlukan 1
sedikit bantuan (1
orang) / dalam
pengawasan
Memerlukan 2
bantuan yang nyata
(2 orang)
Tidak dapat duduk 3
dengan seimbang,
perlu bantuan total
Mobilitas Mandiri (boleh 0
menggunakan alat
bantuan jalan)
Berjalan dengan 1
bantuan 1 orang
(verbal/fisik)
Menggunakan kursi 2
roda
Imobilitas 3
Total
Keterangan Skor :
0–5 = risiko rendah
6 – 16 = risiko sedang
17 – 30 = risiko tinggi
H. SKRINING PSIKOLOGIS
 Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang
ada di formulir asesmen pasien.
 Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang
ada di lembar asesmen keperawatan.

I. ASESMEN SOSIO-EKONOMI-BUDAYA
Asesmen sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh dokter, perawat dan petugas
administrasi RS PKU Muhammadiyah Sruweng.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
 Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di lembar Ringkasan
Masuk.
 Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun tidak langsung
(Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan kemampuan
& kemauan pasien untuk kelanjutan proses pengobatannya.
 Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman mengenai latar
belakang pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan pasien yang
terbaik sesuai dengan keadaan sosio – ekonomi – budaya dari pasien tersebut.
Asesmen sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan cara :
 Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam form asesmen
keperawatan.
 Mengisi form kebutuhan edukasi pasien
 Asesmen oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan memenuhi
kelengkapan administrasi dari pasien. Pada asesmen sosio-ekonomi-budaya pasien
rawat inap dan initial assessment pasien rawat jalan perlu ditanyakan pula :
 Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai
pelayanan kesehatan?
 Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi?
(membaca, mendengar atau meihat?)
 Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenai penyakitnya. Dalam hal penyedia layanan
(dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalam bahasa yang paling nyaman
untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga pasien atau
staf RS PKU Muhammadiyah S r u w e n g yang mempu menjembatani
komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.
 Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien anak-anak atau
kondisi secara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-pertanyaan di atas
perlu diajukan ke wali pasien tersebut.
 Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang dianut yang
berhubungan dengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan adanya obat-
obat alternatif yang dikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.

J. SKRINING DAN ASESMEN NYERI
 Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap
 Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri
 Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
 Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
 Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam
sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
 Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
 Assesmen ulang dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut :
 Lakukan assesmen nyeri yang komprehensif setiap kali melakukan
kunjungan/visite ke pasien.
 Dilakukan pada : pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana
nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang
menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum
pasien pulang dari rumah sakit.
 Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
 Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri.
 Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba-tiba, terutama bila sampai
menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan tanda adanya diagnosis medis
atau bedah yang baru (misalnya komplikasi pasca-pembedahan, nyeri
neuropatik)
 Skala Nyeri
1. Numeric Rating Scale
Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun
yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.

0 = tidak nyeri
1–3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
2. Wong Baker Faces Pain Scale

Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan assesmen ini.
Instruksi : pasien diminta untuk menunjuk/memilih gambar mana yang paling
sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri :
0–1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
2–3 = sedikit nyeri
4–5 = cukup nyeri
6–7 = lumayan nyeri
8–9 = sangat nyeri
10 = amat sangat nyeri ( tak tertahankan )
Wong Baker Faces Pain Scale
3. COMFORT Scale
 Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar
operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric
Rating Scale atau Wong-Baker FACES Pain Scale.

 Instruksi : terdapat 9 kategori dengan setiap kategori memiliki skor 1-5,
dengan skor total antara 9 – 45.
 Kewaspadaan
 Ketenangan
 Distress pernapasan
 Menangis
 Pergerakan
 Tonus otot
 Tegangan wajah
 Tekanan darah basal
 Denyut jantung basal
Tabel 1. COMFORT Scale

Kategori Skor Skor
Kewaspadaan 1 - Tidur pulas / nyenyak
2 - Tidur kurang nyenyak
3 - Gelisah
4 - Sadar sepenuhnya dan waspada
5 - Hiper alert
Ketenangan 1 - Tenang
2 - Agak cemas
3 - Cemas
4 - Sangat cemas
5 – Panik
Distress 1 - Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada
pernapasan batuk
2 - Respirasi spontan dengan sedikit/ tidak
ada respons terhadap ventilasi
3 - Kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4 -Sering batuk, terdapat tahanan/
perlawanan terhadap ventilator
5 - Melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus-menerus/ tersedak
Menangis 1 - Bernapas dengan tenang, tidak menangis
2 - Terisak-isak
3 - Meraung

4 - Menangis
5 – Berteriak
Pergerakan 1 - Tidak ada pergerakan
2 - Kadang-kadang bergerak perlahan
3 - Sering bergerak perlahan
4 - Pergerakan aktif/ gelisah
5 - Pergerakan aktif termasuk badan dan
kepala
Tonus otot 1 - Otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus
otot
2 - Penurunan tonus otot
3 - Tonus otot normal
4 - Peningkatan tonus otot dan fleksi jari
tangan dan kaki
5 - Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki
Tegangan 1 - Otot wajah relaks sepenuhnya
wajah 2 -Tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3 -Tegangan beberapa otot wajah terlihat
nyata
4 - Tegangan hampir di seluruh otot wajah
5 - Seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan 1 - Tekanan darah di bawah batas normal
darah basal 2 -Tekanan darah berada di batas normal
secara konsisten
3 - Peningkatan tekanan darah sesekali
≥15% di atas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4 -Seringnya peningkatan tekanan darah
≥15% di atas batas normal (>3 kali
5 - Peningkatan tekanan darah terus-menerus
≥15%
Denyut 1 - Denyut jantung di bawah batas normal
jantung basal 2 -Denyut jantung berada di batas normal
secara konsisten

3 -Peningkatan denyut jantung sesekali
≥15% di atas batas normal (1-3 kali
4 -Seringnya peningkatan denyut jantung
≥15% di atas batas normal (>3 kali
5 -Peningkatan denyut jantung terus-menerus
≥15%
Skor total
 Setiap kategori diberi skor/ nilai 1-5, yang menghasilkan skor/ nilai 9-
45.
 Derajat nyeri sesuai dengan penilaian Comfort Scale :
 Skor 9 – 18 = Bebas terkontrol
 Skor 19 – 26 = Nyeri derajat ringan
 Skor 27 – 35 = Nyeri derajat sedang
 Skor > 35 = Nyeri derajat berat
 Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
K. ASESMEN AWAL INDIVIDUAL UNTUK POPULASI TERTENTU

 Rumah sakit melaksanakan asesmen awal individual untuk populasi tertentu yang
dilayani rumah sakit.
 Bila ada pasien teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus (gigi,
pendengaran, mata dll), pasien dirujuk didalam atau keluar rumah sakit.
 Pelaksanaan asesmen pasien dengan kebutuhan khusus dimodifikasi sesuai dengan
kebutuhan pasien.
 Asesmen pasien dengan kebutuhan khusu didokumentasikan direkam medis.
 Asesmen pasien tersebut merupakan respons terhadap kebutuhan dan kondisi mereka
dengan cara yang dapat diterima oleh budaya dan bersifat rahasia. Populasi tertentu
itu diantaranya :
1. Asesmen Individual pada Anak-Anak dan Dewasa Muda
Asesmen anak-anak dan dewasa muda pada tahap awal mengikuti ketentuan pada
asesmen awal (poin sebelumnya). Untuk anak-anak, akan dirujuk ke dokter spesialis
anak. Untuk dewasa muda, akan dirujuk sesuai temuan pada asesmen awal.

2. Asesmen Individual Pada Wanita Dalam Proses Melahirkan dan Terminasi
Kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan langsung dirujuk ke
dokter spesialis kebidanan dan kandungan untuk mendapat asesmen dan penanganan
selanjutnya.
3. Asesmen dan Penanganan Pasien Dengan Kondisi Terminal
 Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan diseluruh
unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
 Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus asesmen mengenai
kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan melakukan :
 Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien.
Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai
bagaimana dan kapan waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita
buruk.
 Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk
pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk
melalui fase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini
dapat dilakukan dalam outpatient / inpatient setting.
 Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal
di mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.
 Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi,
maka langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
 Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah
sakit dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun
pasien / keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat
spiritual pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat
ruangan (untuk inpatient)
 Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat
kondisi ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang
perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu
pasien lain.
 Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan
(terutama obat nyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang
mungkin timbul pada pasien terminal.
 Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat di
rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji

mengenai siapa yang akan melakukan pengawasan terhadap pengoperasian
alat medik tersebut. Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat
selanjutnya perlu dilakukan hingga dipastikan bahwa mereka mampu
mengoperasikan alat medik tersebut dengan benar.
L. ASESMEN PASIEN DENGAN GANGGUAN KEJIWAAN

a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
 Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat jalan,
rawat inap, maupun Instalasi Gawat Darurat.
 Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke psikiater,
disamping penanganan kegawat daruratannya (baik medical maupun
surgical).
 Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting
apapun harus dikonsulkan ke psikiater.
 Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
mengganggu aktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung
jawabnya. Pasien dengan kecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa
organic underlying disease perlu dikonsulkan ke psikiater.
b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
 Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RS Jiwa.
 Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat
dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk
bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi, karena RS PKU Muhammadiyah
Sruweng tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk pencegahan bunuh
diri.
 Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
M. ASESMEN PASIEN DENGAN KECURIGAAN KETERGANTUNGAN

ALKOHOL/ OBAT
a. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan:
 Alkohol
 Nikotin
 Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, dan nimetazepam)
 Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
 Amfetamin& Metamfetamin
 Identifikasi populasi berisiko:

 Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer
atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/
perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-obatan
pasien).
 Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien
yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau
meminta peningkatan dosis.
 Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang
masalah obat, alkohol maupun merokok.
 Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini
terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung
jawab pasien yang bersangkutan.
 Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari
pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
b. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai adanya
masalah ketergantungan) dapat melakukan asesmen awal berupa pertanyaan-
pertanyaan sebagai berikut:
 Berapa banyak merokok? Minum alkohol?(Jika drug abuse : ditanya, obat
apa yang digunakan? Darimana didapatkan?
 Sejak usia berapa?
 Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
 Apakah pasien sadar bahaya dan risiko dari merokok?
c. Bila ditemukan populasi berisiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater untuk
pengkajian dan penanganan lebih lanjut.
d. Penanganan meliputi : psikoterapi, medikamentosa, termasuk diantaranya konseling
untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi (Injecting drug users / IDUs)
e. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.
N. ASESMEN UNTUK KORBAN PENGANIAYAAN

a) Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik diluar
kemauannya.
b) Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak, pasangan
hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-ekonomi budaya dan
fisik tergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini, petugas harus
mewaspadai kemungkinan terjadinya penganiayaan.
c) Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban penganiayaan, maka
di samping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus mendapat
pengkajian lebih dalam dan penanganan khusus yang meliputi:

 Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas.
 Bila korban anak-anak, asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap orang
tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk
mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya.
 Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga
yang ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.
 Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada
korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak
kecil, bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan).
 Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban
kekerasan / penganiayaan.
O. ASESMEN PASIEN DENGAN GANGGUAN KOMUNIKASI
a) Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat berakibat
pada tidak sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan komunikasi yang
mungkin terjadi adalah:
 Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu, maupun buta
(blindness).
 Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat), misalnya
retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll).
b) Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka keluarga pasien
diminta memberi informasi mengenai bagaimana komunikasi sehari-hari di rumah
yang efektif dilakukan.
c) Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi secara efektif
dengan pasien.
d) Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode utama untuk
asesmen, dan dalam hal pasien bisu/tuli, maka komunikasi tertulis merupakan
salah satu alternatif pertama untuk asesmen.
e) Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi dengan bahasa
isyarat untuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada pada saat itu tidak dapat
berkomunikasi, maka rumah sakit mengundang ahli bahasa isyarat untuk
membantu proses komunikasi atau menunggu hingga anggota keluarga yang
mampu berkomunikasi hadir di rumah sakit, kecuali dalam keadaan life saving.
f) Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan sebatas dokter
menganggap informasi dan komunikasi yang ada dapat dipercaya. Dan perlu
dilakukan konfirmasi dengan keluarga mengenai hasil asesmen tersebut.

P. DISCHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN PASIEN)
 Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien
memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan
penanganan selanjutnya di rumah. Hal ini berhubungan dengan kelanjutan
pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
 Kriteria perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planing)
 Usia > dari 65 tahun
 Tinggal sendirian tanpa dukungan sosial secara langsung
 Stroke, serangan jantung, PPOK, gagal jantung kongestif, emfesima,
dimensia, alzeimer, AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam nyawa
lainnya.
 Pasien berasal dari panti jompo
 Alamat tidak diketahui atau berasal dari luar kota
 Tunawisma
 Dirawat kembali dalam 30 hari
 Percobaan bunuh diri
 Pasien tidak dikenal/ tidak ada identitas
 Korban dari kasus kriminal
 Trauma multipel
 Tidak bekerja/ tidak ada asuransi
 Asesmen perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
 Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
 Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari
jenis dan berat ringannya penyakit yang diderita)
 Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang
penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan
yang diberikan, serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang
dilakukan.
 Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK

PERLU Discharge Planning.
 Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
transportasi
 Didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu /
penanggung jawab pasien.

BAB IV
DOKUMENTASI
1. SPO Asesmen awal keperawatan pasien rawat jalan

2. SPO asesmen awal medis pasien rawat jalan
3. SPO asesmen lanjutan pasien rawat jalan
4. SPO asesmen keperawatan awal gawat darurat
5. SPO asesmen medis gawat darurat
6. SPO asesmen keperawatan awal rawat inap
7. SPO asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap
8. SPO asesmen ulang medis pasien rawat inap
9. SPO asesmen pasien kebutuhan khusus
10. SPO prasedasi anestesi
11. SPO preinduksi
12. SPO keperawatan preoperatif
13. SPO keperawatan intraoperatif
14. SPO keperawatan perioperatif
15. SPO asesmen awal fisioterapi
16. SPO asesmen lanjutan fisioterapi
17. SPO asesmen awal resiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan MFS
18. SPO awal resiko jatuh pada pasien anak-anak menggunakan Humpty Dumpty score
19. SPO asesmen awal resiko jatuh pasien geriatri menggunakan ontario modified
stratify/sydney scoring
20. SPO asesmen resiko jatuh pada pasien rawat jalan menggunakan modified get up and get
test
21. RM asesmen awal rawat jalan
22. RM asesmen lanjutan rawat jalan
23. RM asesmen awal rawat jalan kebidanan
24. RM asesmen ulang kebidanan dan kandungan
25. RM asesmen awal rawat jalan poli gigi
26. RM asesmen lanjutan rawat jalan poli gigi
27. RM triase
28. RM asesmen awal medis gawat darurat
29. RM asesmen keperawatan gawat darurat
30. RM lembar observasi
31. RM asesmen keperawatan dewasa rawat inap
32. RM asesmen keperawatan anak rawat inap

33. RM asesmen keperawatan neonatus rawat inap
34. RM asesmen awal asuhan kebidanan rawat inap
35. RM asesmen awal kebidanan gangguan reproduksi rawat inap
36. RM rencana keperawatan/kebidanan
37. RM catataan keperawatan
38. RM CPPT
39. RM perencanaan pulang/dishcharge planning
40. RM asesmen pasien terminal
41. RM asesmen presedasi anestesi
42. RM asesmen preinduksi
43. RM asesmen keperawatan preoperatif
44. RM asesmen keperawatan perioperatif
45. RM asesmen keperawatan intraoperatif
46. RM Formulir asuhan gizi dewasa
47. RM Formulir asuhan gizi anak
48. RM anamesis gizi kunjungan ulang
49. RM asesmen awal fisioterapi musculoskeletal
50. RM asesmen lanjutan fisioterapi musculoskeletal
51. RM asesmen awal fisioterapi kardiorespirasi
52. RM asesmen lanjutan fisioterapi kardiorespirasi
53. RM asesmen awal fisioterapi neuromuskuler
54. RM asesmen lanjutan fisioterapi neuromuskuler

DAFTAR PUSTAKA
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support

for Doctors. Student Course Manual. Tahun 2008. Diterjemahkan & dicetak oleh komisi
trauma “IKABI”. Eighth Edition.
2. Agency for Healthcare Research & Quality. Morse Fall Scale.
a. www.ahrq.gov/legacy/research/itc/fallpxtoolkit/fallpxtool3h.htm
b. Agency for Healthcare Research & Quality. Januari, 2013. Preventing Falls in Hospitals
“A Toolkit For Improving Quality of Care“. www.ahrq.gov/research/ltc/fallpxtoolkit
3. Argoff CE, McCleane G. Pain management secrets: questions you will be asked. Edisi ke-
3. Philadelphia : Mosby Elsevier; 2009.
4. Ambuel, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. Assessing distress in pediatric intensive care
environments : the COMFORT Scale. J Paed Psych. 1992;17:95-109.
5. Burnside – Mc Glynn. Tahun 1987. “Adams Diagnosis Fisik”. Edisi 17.
6. Currie, Leanne. 2007. Fall & Injury Prevention – Patient Safety & Quality.
www.ncbi.nlm.nih.gov
7. Departemen Kesehatan RI – Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. September 2006.
Materi Pelatihan GELS (General Emergency Life Support). Edisi ke-7.
8. EBM – Diagnostic. ocw.usu.ac.id/…/cvs146_slide_ebm-diagnostic.pdf
9. Emergency Care Singapore General Hospital.www.sgh.com.sg;
10. Emergency Severity Index (ESI) :A Triage Tool For Emergency

Department.www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/esi/esi1.html;
11. Humpty Dumpty Fall Assessment Scale.pdf.

www.utmb.edu/policies_and_procedures/4334194
12. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline : assessment and
management of acute pain. Edisi ke-6. ICSI; 2008.
13. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Health care guideline : assessment and
management of chronic pain. Edisi ke-5. ICSI; 2011.
14. Joint Commission on accreditation of Healthcare Organizations. Pain : current
understanding of assessment, management, and treatments. National Pharmaceutical
Council, Inc; 2001.
15. Lynda Juall Carpenito - Moyet, (1999), Diagnosis Keperawatan, Jakarta, EGC
16. Malnutrition. www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdI
17. Malnutrition Universal Screening Tool–NH Evidenc Search www.evidence.nhs.uk/search?
18. National Center for Patient Safety. Fall Prevention and Mangement.

a. http://www.patientsafety.gov/CogAids/FallPrevention/National Institute of Health
Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain intensity instruments : numeric
rating scale; 2003.
19. Pain management.[diakses tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh dari
:www.hospitalsoup.com
20. Pain Management Task Group of the Hull & East Riding Clinical Policy Forum. Adult pain
management guidelines. NHS; 2006.
21. P.J.M. Stevens, dkk. Tahun 1999. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.
a. Pusponegoro, Hardiono; Wirya, IGN Wila; Pudjiadi, Anton; Bisanto, Julfina; Zulkarnain,
Siti.
22. Pengantar Uji Diagnostik. Tahun 2012. research-indonesia.blogspot.com/…/pengantar-
uji- diagnostik
23. Singapore Emergency Patients Categorisation Scale.pdf
24. Singapore Emergency Medicine Services Patien Acuity Category.mht.
http://semsonline.org/index.html;
25. Setiadi. Tahun 2012. Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Edisi
Pertama. Graha Ilmu.
26. The “ How to “ Guide for Reducing Harm from Falls. www.patientsafetyfirst.nhs.uk
27. Wallace MS, Staats PS. Pain medicine and management : just the facts. McGraw-Hill;
2005.
28. Wong D, Whaley L. Clinical handbook of pediatric nursing. Edisi ke-2. St. Louis :
C.V. Mosby Company; 1986. h. 373.
29. Yayasan Ambulans Gawat Darurat 118. Tahun 2011. Buku Panduan BT&CLS (Basic
Trauma Life Support And Basic Cardiac Life Support) Edisi Keempat.

Panduan Asesmen Pasien PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Asesmen Pasien PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN ASESMEN

RUMAH SAKIT PKU

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

PANDUAN ASESMEN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

Menimbang : a. Bahwa sebagai panduan dalam memberikan pelayanan di Rumah Sakit

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor : 36 Tahun 2009. Tentang

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

Pertama : Memberlakukan Panduan Asesmen Pasien Rumah Sakit PKU

Di tetapkan di: Sruweng

Alhamdulillah, kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas perkenan-Nya

PERATURAN DIREKTUR ................................................................................................. i

PANDUAN ASESMEN PASIEN 1

PANDUAN ASESMEN PASIEN 2

Tujuan dilakukannya asesmen ulang :

PANDUAN ASESMEN PASIEN 3

PANDUAN ASESMEN PASIEN 4

PANDUAN ASESMEN PASIEN 6

PANDUAN ASESMEN PASIEN 7

PANDUAN ASESMEN PASIEN 8

2. Asesmen Awal Rawat inap

PANDUAN ASESMEN PASIEN 9

PANDUAN ASESMEN PASIEN 10

Unit Jangka waktu Asesmen Awal

3. Asesmen Awal Gawat Darurat

PANDUAN ASESMEN PASIEN 11

PANDUAN ASESMEN PASIEN 12

PANDUAN ASESMEN PASIEN 13

PANDUAN ASESMEN PASIEN 14

B. ASESMEN LANJUTAN RAWAT JALAN DAN ASESMEN ULANG RAWAT INAP

1. Asesmen lanjutan rawat jalan

PANDUAN ASESMEN PASIEN 15

PANDUAN ASESMEN PASIEN 16

PANDUAN ASESMEN PASIEN 17

PANDUAN ASESMEN PASIEN 18

PANDUAN ASESMEN PASIEN 19

PANDUAN ASESMEN PASIEN 20

Zat Gizi Nilai Kebutuhan % Perhitungan Kebutuhan

2) Asesmen awal dan lanjutan fisiotherapi

PANDUAN ASESMEN PASIEN 21

C. ASESMEN PRE OPERATIF DAN PERI OPERATIF

PANDUAN ASESMEN PASIEN 22

PANDUAN ASESMEN PASIEN 23

PANDUAN ASESMEN PASIEN 24

PANDUAN ASESMEN PASIEN 25

E. SKRINING DAN ASESMEN GIZI

PANDUAN ASESMEN PASIEN 26

PANDUAN ASESMEN PASIEN 27

F. ASESMEN KEMAMPUAN AKTIVITAS HARIAN (STATUS FUNGSIONAL)

G. ASESMEN RISIKO JATUH

PANDUAN ASESMEN PASIEN 28

 Hasil : 1. Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)

2. Rawat inap menggunakan “ Morse Fall Scale (MFS) “.

Faktor Risiko Skala Skor

Kruk / tongkat / walker 15

Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0

PANDUAN ASESMEN PASIEN 29

Normal / Tirah baring / Imobilisasi 0

Sadar akan kemampuan diri sendiri 0

MFS Score Kategori Risiko Action

Pasien dengan Risiko Jatuh

Pasien dengan Risiko Jatuh

PANDUAN ASESMEN PASIEN 30