No.

Dok :
PT PUTRA CILEGON MANDIRI Revisi : 0
Tanggal : 30 Agustus 2019
Tanggal Aktivitas :
AKTIVITAS KIKEN YOCHI

Judul Proyek : Tanda Tangan

Lokasi Proyek : Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh

Titik Area :
No. Equipment :
ASC PIC :
BP PIC : Person In Charge Site Supervisor HSE

JENIS PEKERJAAN DAFTAR HADIR PEKERJA

ALAT PELINDUNG DIRI

No. NAMA STATUS
KESEHATAN TANDA TANGAN
A B C D E F G H I J K L M
1 1. 2.
2
3 3. 4.
4
POTENSI BAHAYA 5. 6.
5
1 6
7 7. 8.
2
3 8
4 9 9. 10.

5 10
11 11. 12.
12
TINDAKAN PENCEGAHAN 13. 14.
13
1 14
15 15. 16.
2
3 16
4 17 17. 18.

5 18
19 19. 20.
20
ITEM PENEKANAN PENCEGAHAN 21. 22.
21
22
23 23. 24.

24
25 25. 26.

ALAT PELINDUNG DIRI YANG 26

DIBUTUHKAN 27 27. 28. +
A. HELM KESELAMATAN 28
B. KACAMATA GOOGLE 29 29. 30.
C. KACAMATA KESELAMATAN 30
D. CHINSTRIP 31 31. 32.

E. MASKER KIMIA 32
F. SEPATU KESELAMATAN ILUSTRASI
DIKETAHUI OLEH
G. SARUNG TANGAN KARET
H. SARUNG TANGAN KULIT
I. SARUNG TANGAN KATUN
J. CHEMICAL COAT (Baju Tahan
Kimia)

K. BREATHING APPARATUS (Alat

Bantu Pernafasan)
L. EAR PLUG
PETUGAS K3
 PETUGAS K3
M. SAFETY BODY HARNESS