PERNYATAAN

Nomor : 04,-
Pada hari ini, Kamis, tanggal dua Oktober tahun duaribu empatbelas --------
(02-10-2014) ---------------------------------------------------------------------------
Pukul 15 WIB (sebelas lima belas Waktu Indonesia Barat) -----------------
Menghadap dihadapan saya, RONAL AHMAD TAWAQAL, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Tegal, ------
berdasarkan Surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Azasi Manusia
Republik Indonesia nomor : AHU-471.AH.02.01.Tahun 2013 tanggal -----
sepuluh September tahun duaribu tigabelas (10-09-2013) dengan dihadri
saksi saksi yang saya, Notaris, kenal, yang nama-namanya akan disebutkan
pada bagian akhir akta ini : ----------------------------------------------------------
I. Tuan ANTONIUS OKI PUJIANTO, lahir di Tegal, pada tanggal dua
Desember seribu sembilan ratus delapanpuluh sembilan (02-12-
1989), Wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan Jenderal sudirman
nomor 30, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kelurahan
Pekauman, Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal, Warga Negara
Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor:
33.7601.021289.0001,. -------------------------------------------------------
II. Nyonya ANJELINA, lahir di Tegal, pada tanggal sebelas November
seribu sembilan ratus delapanpuluh delapan (11-11-1988), Pelajar/
Mahasiswa, bertempat tinggal di Jalan Jenderal sudirman nomor 30,
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kelurahan Pekauman,
Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal, Warga Negara Indonesia,
pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor: -----------
33.7601.511188.0002,. -------------------------------------------------------
III. Nyonya ELISABET CHRISTIANTI,lahir di Tegal, pada tanggal tiga
April seribu sembilan ratus sembilanpuluh tiga (03-04-1993),----------
Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Jalan Jenderal sudirman
nomor 30, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kelurahan
Pekauman, Kecamatan Tegal Barat, Kota Tegal, Warga Negara
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
 Indonesia, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor: -----------
33.7601.430493.0002,. -------------------------------------------------------
- Untuk selanjutnya dalam akta ini disebut juga : ------------------------
--------------------------------- PEMBERI KUASA ------------------------------
.
.
.
.
.
.
.
.
.
- PEMBERI KUASA menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada : -
II. Tuan AANG GUNAWAN,lahir di Tegal pada tanggal tigapuluh Agustus
seribu sembilan ratus limapuluh tiga (30-08-1953), Pedagang,
bertempat tinggal di Jalan Letjen Suprapto Nomor 12, Kelurahan
Tegalasari, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 012, Kecamatan Tegal
Barat, Kota Tegal, Warga Negara Indonesia pemegang Kartu Tanda
Penduduk nomor : 33.7601.300853.0001,. ---------------------------------
.
.
.
.
.
.
.
.
.
- Untuk selanjutnya dalam akta ini disebut juga : -----------------------------
------------------------------- PENERIMA KUASA ------------------------------
Para Penghadap dengan ini menerangkan, terlebih dahulu : ---------
- Bahwa Penghadap 1. Tuan ANTONIUS OKI PUJIANTO 2. Nyonya
ANJELINA 3. Nyonya ELISABET CHRISTIANTI, (Pemberi Kuasa) ------
dengan ini memberi Kuasa Penuh, kepada : --------------------------------------
- Penghadap Tuan AANG GUNAWAN (Penerima Kuasa) tersebut : -----
-------------------------------------- K H U S U S -------------------------------
- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, menjual kepada siapapun juga
termasuk kepada penerima kuasa sendiri, dengan perjanjian-perjanjian
yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa, atas : ------------------------------
- Sebidang Tanah Hak GUNA BANGUNAN, ------------------------
Sertipikat HAK GUNA BANGUNAN, ------------------------------------
Sertipikat Nomor : 747/ Tegalsari. -----------------------------------------
seluas lebih kurang : 40 M2 (empatpuluh meter persegi), terletak di
dalam : --------------------------------------------------------------------------
--- Propinsi ------: Jawa Tengah ; ---------------------------------------
--- Kabupaten ---: Tegal ; -------------------------------------------------
--- Kecamatan -- : Tegal Barat; -------------------------------------------
--- Desa -----------: Tegalsari ; ---------------------------------------------
- Sebagaimana diuraikan dalam Gambar situasi tanggal duapuluh satu
Agustus tahun seribu sembilanratus sembilanpuluh tiga ----------------
(21-08-1993), Nomor 1449/93, Sertipikat Hak Guna Bangunan
Nomor 747/Tegalsari, tertanggal satu November seribu
sembilanratus sembilanpuluh tiga (01-11-1993) yang dikeluarkan
oleh atas nama Kepala Kantor Pertanahan Kota Tegal Kepala Seksi
Hak Tanah dan Pendaftaran Tanah, terakhir tercatat atas nama :
ONG TJIAUW LIEN ALIAS ONG TIAUW LIN. --------------------
- Demikian bangunan rumah tempat tinggal beserta segala sesuatu -
yang ada dan/atau tertanam diatas tanah tersebut, yang menurut sifat
guna peruntukkannya atau menurut Undang-Undang dapat dianggap
sebagai harta tetap. --------------------------------------------------------------
- Selanjutnya : -----------------------------------------------------------------
 - Dengan syarat-syarat yang lazim berlaku dan dipandang baik oleh -
yang bersangkutan. --------------------------------------------------------------
- Untuk itu : ---------------------------------------------------------------------
Penerima Kuasa berhak menghadap Pejabat-Pejabat Pemerintahan,
Notaris dan Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), memberikan ----------
keterangan-keterangan dan syarat-syarat penjualan, membuat, suruh
membuat dan menanda-tangani Akta Jual Beli atau Akta Lainnya yang
serupa dan melakukan serta mengerjakan segala sesuatu yang
diperlukan guna terlaksananya penjualan tersebut. ------------------------
Akhirnya para penghadap menerangkan : -----------------------------
- Bahwa segala sesuatu yang ada diatas tanah tersebut adalah benar
hak dan miliknya adalah benar hak dan miliknya penghadap 1. Tuan
ANTONIUS OKI PUJIANTO 2. Nyonya ANJELINA 3. Nyonya
ELISABET CHRISTIANTI (Pemberi Kuasa) sendiri, belum dijual-
atau dipindah tangankan kepada orang lain, bebas dari sitaan dan
tidak terkena suatu sengketa. --------------------------------------------------
- Selanjutnya penghadap Tuan AANG GUNAWAN (Penerima
Kuasa) tersebut, menerangkan dengan ini menerima baik-baik kuasa
yang diuraikan dalam akta ini. --------------------------------------------------
- Mengenai akta ini segala akibat serta pelaksanaanya para --------
penghadap memilih tempat kediaman Hukum yang umum, tetap dan
tidak berubah pada Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri Kota
Tegal di Tegal ---------------------------------------------------------
Para penghadap telah saya, Notaris kenal. ---------------------------------------
Dari segala sesuatu yang tersebut diatas ini, dibuatlah : ------------
------------------------------------ A K T A – I N I ----------------------------------
.
.
.
.
.
Dibuat sebagai minuta dan dibacakan serta ditandatangani di Tegal, pada
hari dan tanggal tersebut dalam kepala akta ini, dengan dihadiri oleh : ----
1. Nona WINDY ASTUTI, lahir di Tegal, pada tanggal tujuh September
seribu sembilanratus sembilanpuluh enam (07-09-1996), beralamat di
Kelurahan Pesurungan Lor Rukun Tetangga 003 Rukun Warga 001
Kecamatan Margadana Kota Tegal, Pemegang Kartu Tanda Penduduk
nomor : 3376044709960002. -----------------------------------------------------
2. Tuan DANI KRISTIAWAN, lahir di Tegal, pada tanggal sebelas
Oktober tahun seribu sembilanratus sembilan puluh dua (11-10-1992),
bertempat tinggal di Kabupaten Tegal, Kecamatan Adiwerna, Desa
Tembok Luwung, Rukun Tetangga 29 Rukun warga 006, pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor : 3328111110920006. ------------------------
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
- Keduanya Warga Negara Indonesia, pegawai Kantor Notaris sebagai
saksi-saksi. -----------------------------------------------------------------------------
Segera setelah akta ini saya, Notaris, bacakan kepada para penghadap, dan
saksi-saksi, maka akta ini ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi
dan saya, Notaris. ---------------------------------------------------------------------
Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. -----------------------------------------
Ditandatangani oleh: ------------------------------------------------------------------
1. Tuan ANTONIUS OKI PUJIANTO; -----------------------------------
2. Nyonya ANJELINA; ------------------------------------------------------------
3. Nyonya ELISABET CHRISTIANTI; ----------------------------------
4. Nona WINDY ASTUTI; --------------------------------------------------------
5. Tuan DANI KRISTIAWAN; ---------------------------------------------------
6. RONAL AHMAD TAWAQAL, Sarjana Hukum, Magister-------------
Kenotariatan. -------------------------------------------------------------
Diberikan sebagaisalinan yang sama bunyinya dengan aslinya. ---------------
NOTARIS Kabupaten Tegal

RONAL AHMAD TAWAQAL,S.H.M.Kn

MOHAMAD ISNAENI; --------------------------------------------------