BAB IV

DISKUSI

Pada kasus ini ada seorang anak laki-laki berusia 7 tahun datang ke rumah sakit

RSU A.Makkasau. Berdasarkan alloanamnesa dengan orangtua penderita, dan setelah

dilakukan pemeriksaan fisik, didapatkan :

 Keluhan utama berupa badan bengkak atau sembab.

 Lokasi sembab pada daerah kelopak mata (puffy face) terutama tiap bangun pagi, perut,

 Terdapat batuk berdahak,demam

 Adanya oliguria (BAK ± 50 cc keruh warna teh tua)

Berdasarkan hal diatas diagnosa sementara yang dapat ditegakkan adalah sindrom

nefrotik (SN). Untuk lebih memastikannya maka dilakukan pemeriksaan laboratorium dan

diperoleh hasil :

 Kadar serum albumin 1,2 g/dl (hipoalbuminemia)

 Kadar kolesterol darah 374 mg/dl (hiperkolesterolemia)

 Protein dalam urin 500 mg/dl +3 (Proteinuria masif)

Dari hasil pemeriksaan tersebut, telah ditegakkan diagnosa yaitu Sindroma nefrotik.

Dimana keadaan klinik pasien sesuai dengan definisi dari SN yaitu kumpulan manifestasi

klinis yang terdiri dari proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema generalisata dan

hiperlipidemia Proteinuria masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100

23
mg/kgBB/hari atau lebih. Albumin dalam darah biasanya menurun hingga < 2,5

gram/dl.1,2,5,6

Etiologi sindroma nefrotik pada kasus ini adalah diduga dari infeksi di mana

terdapat batuk berdahak dan demam. Pada teori, kasus sindroma nefrotik yang

penyebabnya adalah proses infeksi yaitu sindroma nefrotik sekunder. Sindroma nefrotik

sekunder timbul sebagai akibat dari suatu penyakit sistemik atau sebagai akibat dari

berbagai sebab yang nyata seperti misalnya efek samping obat. Penyebab infeksi yang

sering dijumpai pada sindroma nefrotik adalah hepatitis B, malaria, schistosomiasis, lepra,

sifilis, streptokokus, AIDS.4,5,6

Terjadinya sembab atau edema pada kasus sindroma nefrotik karena adanya

penimbunan cairan dalam ruang interstitial di seluruh tubuh. Sembab atau edema sering

merupakan keluhan pertama pada pasien sindroma nefrotik. Mekanisme sembab seperti

yang terlihat pada skema ini dapat melalui sistem kapiler dan renal.2,3,4,8

24
 Gambar 2. Mekanisme Sembab pada Sindroma nefrotik

Selain tiu, pada kasus juga ditemukan adanya protein dalam urin sebesar 500 mg/dl

atau +3 yang mana sesuai dengan teori menunjukkan keadaan proteinuria masif. Proteinuria

masif adalah apabila didapatkan proteinuria sebesar 50-100 mg/kgBB/hari atau lebih.

Protein urin ini sebagian besar berasal dari kebocoran glomerulus (proteinuria glomerulus)

25
dan hanya sebagian kecil berasal dari sekresi tubulus (proteinuria tubulus) yang pada

dasarnya mengakibatkan antara lain :

- Jumlah serum protein yang difiltrasi glomerulus meningkat sehingga serum

protein tersebut masuk ke dalam lumen tubulus

- Kapasitas faal tubulus ginjal menurun untuk mengabsorbsi serum protein yang

telah difiltasi glomerulus.

Gambar 3 Permeabilitas Glomerulus Mieningkat pada SN

26
 Selain itu, adanya reaksi antigen-antibodi menyebabkan permeabilitas membran

basalis glomerulus meningkat dan diikuti kebocoran sejumlah protein (albumin). Tubuh

kehilangan albumin > 3,5 gr/hr sehingga menyebabkan hipoalbuminemia. Albumin

merupakan serum protein yang mempunyai berat molekul kecil dan jumlahnya banyak

sehingga mudah keluar bila terdapat kerusakan basalis ginjal. Keadaan demikian sering

ditemukan pada pasien dengan kerusakan minimal. Sebagian besar pasien SN usia muda

dengan proteinuria selektif biasanya mempunyai lesi histopatologik minimal atau minimal

change lesion dan memperlihatkan respon yang baik terhadap kortikosteroid. 2,3,4,8

Penatalaksanaan pada kasus ini yakni secara non medikamentosa dengan bedrest

total. Sedangkan secara medikamentosa dengan pemberian antipiretik paracetamol 4 x 1 ½

cth , puyer batuk 3 x 1, cefixime 2 x ½ cth untuk mencegah beratnya penyebab infeksi

sekunder pada anak ini. Pada perawatan di bangsal, ditambahkan terapi prednison 2

mg/kgBB/hr dengan jumlah 2 – 2 – 2 tab dan furosemide 40 mg 2x ½ tab

Menurut Konsensus Unit Kerja Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia

tahun 2012, penatalaksanaan sindroma nefrotik dibagi menjadi dua yaitu :8,9

A. Sindrom nefrotik serangan pertama

1. Perbaiki keadaan umum penderita

a. Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah garam, rendah lemak. Rujukan ke

bagian gizi diperlukan untuk pengaturan diet terutama pada pasien dengan

penurunan fungsi ginjal. Batasi asupan natrium sampai ± 1 gram/hari, secara

27
 praktis dengan menggunakan garam secukupnya dalam makanan yang

diasinkan. Diet protein 2-3 gram/kgBB/hari.

b. Tingkatkan kadar albumin serum, kalau perlu dengan transfusi plasma atau

albumin konsentrat

c. Berantas infeksi

d. Lakukan work-up untuk diagnostik dan untuk mencari komplikasi

e. Berikan terapi suportif yang diperlukan: Tirah baring bila ada edema anasarka.

Diuretik diberikan bila ada edema anasarka atau mengganggu aktivitas. biasanya

furosemid 1 mg/kgBB/kali, bergantung pada beratnya edema dan respons

pengobatan. Bila edema refrakter, dapat digunakan hidroklortiazid (25-50

mg/hari). Selama pengobatan diuretic perlu dipantau kemungkinan hipokalemia,

alkalosis metabolic, atau kehilangan cairan intravascular berat Jika ada

hipertensi, dapat ditambahkan obat antihipertensi.

2. Terapi prednison sebaiknya baru diberikan selambat-lambatnya 14 hari setelah

diagnosis sindrom nefrotik ditegakkan untuk memastikan apakah penderita

mengalami remisi spontan atau tidak. Bila dalam waktu 14 hari terjadi remisi

spontan, prednison tidak perlu diberikan, tetapi bila dalam waktu 14 hari atau

kurang terjadi pemburukan keadaan, segera berikan prednison tanpa menunggu

waktu 14 hari. Dianjurkan untuk memulai dengan pemberian prednison oral

(induksi) sebesar 60 mg/m2/hari dengan dosis maksimal 80 mg/hari selama 4

28
 minggu, kemudian dilanjutkan dengan dosis rumatan sebesar 40 mg/m2/hari secara

selang sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu, lalu setelah itu

pengobatan dihentikan.

B. Sindrom nefrotik kambuh (relapse)

Dapat diberikan prednison sesuai protokol relapse, segera setelah diagnosis relapse

ditegakkan dan perbaiki keadaan umum penderita

a. Sindrom nefrotik kambuh tidak sering

Adalah sindrom nefrotik yang kambuh < 2 kali dalam masa 6 bulan atau < 4 kali

dalam masa 12 bulan.

1. Induksi

Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari,

diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu

2. Rumatan

Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 40 mg/m2/48 jam, diberikan selang

sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu,

prednison dihentikan.

b. Sindrom nefrotik kambuh sering

adalah sindrom nefrotik yang kambuh > 2 kali dalam masa 6 bulan atau > 4 kali

dalam masa 12 bulan

29
 1. Induksi

Prednison dengan dosis 60 mg/m2/hari (2 mg/kg BB/hari) maksimal 80 mg/hari,

diberikan dalam 3 dosis terbagi setiap hari selama 3 minggu

2. Rumatan

Setelah 3 minggu, prednison dengan dosis 60 mg/m2/48 jam, diberikan selang

sehari dengan dosis tunggal pagi hari selama 4 minggu. Setelah 4 minggu, dosis

prednison diturunkan menjadi 40 mg/m2/48 jam diberikan selama 1 minggu,

kemudian 30 mg/m2/48 jam selama 1 minggu, kemudian 20 mg/m2/48 jam

selama 1 minggu, akhirnya 10 mg/m2/48 jam selama 6 minggu, kemudian

prednison dihentikan.

Pada saat prednison mulai diberikan selang sehari, siklofosfamid oral 2-3

mg/kg/hari diberikan setiap pagi hari selama 8 minggu. Setelah 8 minggu siklofosfamid

dihentikan. Indikasi untuk merujuk ke dokter spesialis nefrologi anak adalah bila pasien

tidak respons terhadap pengobatan awal, relapse frekuen, terdapat komplikasi, terdapat

indikasi kontra steroid, atau untuk biopsi ginjal.

Pada saat rawat jalan orang tua anak tetap dianjurkan untuk tidak memberikan

makanan yang banyak mengandung garam serta makanan yang berlemak kepada anaknya,

serta lebih banyak memberikan makanan yang mengandung protein seperti putih telur, tahu

dan tempe serta sayur dan buah-buahan.

30
 Umumnya prognis kasus SN adalah baik, kecuali pada keadaan-keadaan sebagai berikut

1. Menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6 tahun.

2. Jenis kelamin laki-laki.

3. Disertai oleh hipertensi.

4. Disertai hematuria

5. Termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder

6. Gambaran histopatologik bukan kelainan minimal

7. Pengobatan yang terlambat, diberikan setelah 6 bulan dari timbulnyaa gambaran klinis

Pada umumnya sebagian besar (+ 80%) sindrom nefrotik primer memberi respons

yang baik terhadap pengobatan awal dengan steroid, tetapi kira-kira 50% di antaranya akan

relapse berulang dan sekitar 10% tidak memberi respons lagi dengan pengobatan steroid.

Kasus ini berprognosis dubia ad bonam karena pasien laki-laki dengan usia 7 tahun

serangan pertama, di mana sesuai dengan teori bahwa dapat berprognosis buruk jika

menderita untuk pertama kalinya pada umur di bawah 2 tahun atau di atas 6 tahun, berjenis

kelamin laki-laki. Dan termasuk jenis sindrom nefrotik sekunder. Selain itu, kasus SN ini

dapat relaps kembali. Oleh karena itu, penting dilakukan edukasi pada orang tua tentang

kondisi pasien seperti diet tinggi kalori tinggi protein rendah garam yang mudah untuk

diterapakan, rajin mengontrol keadaan pasien, sehingga secara tidak langsung dapat

mencegah terjadinya penyakit ini.

31
32