PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

N KECAMATAN PULAU RAKYAT

DESA ORIKA
JalanSigura-gura No. 06 Pulu Raja
Kode Pos. 21273

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.4 /

1. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Orika Kecamatan Pulau Rakyat Kabupaten
Asahan menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ASRIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, tglLahir : Pulu Raja, 09-02-1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : DesaOrikaDusun -II

2. Telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal : Jum’at , 05 April 2019

Sebab : Sakit
Di : Kediaman Desa Orika Dusun -II
Dikebumikan di : TPU Desa Pulau Rakyat Tua

3. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Orika, 08 April 2019

KEPALA DESA ORIKA

ZULKIFLI
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
N KECAMATAN PULAU RAKYAT
DESA ORIKA
JalanSigura-gura No. 06 Pulu Raja
Kode Pos. 21273

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 474.4 /

1. Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Orika Kecamatan Pulau Rakyat Kabupaten
Asahan menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : SAIPUDDIN SYUKRI LUBIS

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, tglLahir : Hutarim Baru, 05 – 06 - 1974
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Desa Orika Dusun -II

2. Telah meninggal dunia pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 23 – 04 - 2019

Sebab : Sakit
Di : Desa Orika Dusun -II
Dikebumikan di : TPU Desa Rahuning

3. Demikian Surat Keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Orika, 26 April 2019

KEPALA DESA ORIKA

ZULKIFLI