Anda di halaman 1dari 68

UPTD KESEHATAN No.

Dokumen :Ped/002/01/1/2019
PUSKESMAS PASREPAN Revisi : 00
KABUPATEN PASURUAN Tanggal Berlaku : 05 Januari 2019

MANUAL MUTU
AKREDITASI
PUSKESMAS

TAHUN 2019

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 0


KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan berkat
dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Manual Mutu Puskesmas Pasrepan
Kabupaten Pasuruan Tahun 2019 dapat terselesaikan. Keberadaan Manual Mutu ini
bagi Puskesmas Pasrepan sangat penting sekali karena akan memberikan panduan
secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem Manajemen
Mutu di Puskesmas Pasrepan. Manual Mutu ini juga merupakan sebuah persyaratan
yang sangat penting bagi pelaksanaan Puskesmas Pasrepan sebagai sebuah
puskesmas dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi. Secara umum ruang
lingkup Manual Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas Pasrepan mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap
evaluasinya.
Penyusunan Manual Mutu ini tentu masih memerlukan perbaikan karena
memang Manual Mutu adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki
secara terus menerus seiring dengan perkembangan di Puskesmas Pasrepan.
Harapannya Manual Mutu yang dimiliki Puskesmas Pasrepan ini benar-benar
diimplementasikan oleh seluruh penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan.

Pasrepan, 05 Januari 2019


Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Pasrepan

dr.H.R. GATOT TRISILA

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 1


PENDAHULUAN

Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan


dikerjakan bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan Sistem Manajemen
Mutu yang mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas.
Seluruh anggota Tim berkomitmen dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu pada
Puskesmas Pasrepan dengan cara menerapkan, memelihara, mendukung,
memantau dan mengembangkan sistem pelayanan sehingga sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat dan para pelanggan Puskesmas Pasrepan
Kabupaten Pasuruan pada khususnya.
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan berusaha keras untuk memenuhi
kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat inap maupun
rawat jalan serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya sesuai persyaratan
akreditasi serta peraturan perundang-undangan yang berlaku serta berusaha
melakukan perbaikan secara terus menerus, maka dari itu kami mempunyai:

VISI
TERWUJUDNYA PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU DAN
TERJANGKAU UNTUK KESEJAHTERAAN DAN KEMASLAHATAN MASYARAKAT
PASREPAN

MISI
1. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN DENGAN
MENGUTAMAKAN UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
2. MENINGKATKAN PERAN SERTA MASYARAKAT DALAM UPAYA KESEHATAN
BERSUMBER DAYA MASYARAKAT (UKBM)
3. MENINGKATKAN PROFESIONALISME TENAGA KESEHATAN SERTA
MENGEMBANGKAN SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN

KEBIJAKAN MUTU
“UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN MEMBERIKAN PELAYANAN
KESEHATAN DASAR SECARA OPTIMAL DAN BERMUTU DENGAN
MENGUTAMAKAN KEPUASAN PELANGGAN SERTA SENANTIASA MELAKUKAN
PERBAIKAN BERKESINAMBUNGAN SESUAI PERATURAN PERUNDANGAN
YANG BERLAKU”.

MOTTO
”PUASREPAN” (Kepuasan Anda Harapan Kami)

TATA NILAI
Tata nilai yang diterapkan pada UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan adalah
P = PROFESIONAL
A = AMANAH
S = SABAR
R = RAMAH
E = EMPATI
PAN = SOPAN

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 2


BUDAYA MUTU
1. PROFESIONAL
2. AMANAH
3. SABAR

Arti kata yang terkandung dalam profesional, amanah, sabar, ramah, empati dan
sopan, sebagai berikut :
1. PROFESIONAL
Dimaksudkan staf UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan dapat memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan kompetensi yang dimiliki.
2. AMANAH
Dimaksudkan melakukan tanggungjawab pelayanan kesehatan sesuai visi dan
misi .
3. SABAR
Dimaksudkan memberikan pelayanan kesehatan dengan tenang dan berusaha
menghadapi segala permasalahan yang ada untuk pelayanan kesehatan yang
lebih baik.
4. RAMAH
Dimaksudkan sikap yang saling mengasihi dan menghormati sesama manusia
untuk menjalin hubungan kerjasama yang baik
5. EMPATI
Dimaksudkan mampu memberikan pengabdian kepada masyarakat dalam
bidang kesehatan dan mampu memberikan nilai yang lebih dalam segi
pelayanan
6. SOPAN
Dimaksudkan mampu memberikan pelayanan kesehatan dengan rasa hormat,
bertutur kata dan tingkah laku yang baik

TUJUAN
Tujuan Organisasi UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan, sebagai berikut :
1. Mewujudkan masyarakat yang memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran
kemauan dan kemampuan hidup sehat.
2. Mewujudkan masyarakat yang mampu menjangkau pelayanan kesehatan
bermutu.
3. Mewujudkan masyarakat yang hidup dalam lingkungan sehat.
4. Mewujudkan masyarakat yang memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik
individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.

SASARAN
Sasaran UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan adalah Masyarakat Umum

KOMITMEN BERSAMA
“Kami segenap karyawan Puskesmas Pasrepan siap memberikan pelayanan terbaik
bagi masyarakat dan berusaha mencapai target kinerja yang ditetapkan”

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 3


MAKLUMAT PELAYANAN

“ DENGAN INI, KAMI SEGENAP PIMPINAN DAN PEGAWAI UPTD KESEHATAN


PUSKESMAS PASREPAN KABUPATEN PASURUAN BERTEKAD UNTUK
MEMBERIKAN PELAYANAN KESEHATAN YANG DINAMIS,PROPORSIONAL
DAN PROFESIONAL SESUAI DENGAN STANDAR PELAYANAN KESEHATAN
YANG TELAH DITETAPKAN, DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI INI,KAMI
SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI DENGAN PERATURAN PERUNDANG –
UNDANGAN YANG BERLAKU “.

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 4


DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..............................................................................................................1


PENDAHULUAN ...................................................................................................... 2
VISI DAN MISI.......................................................................................................... 2
KEBIJAKAN MUTU ................................................................................................. 2
MOTTO..................................................................................................................... 2
TATA NILAI.............................................................................................................. 2
TUJUAN ................................................................................................................... 3
SASARAN ................................................................................................................ 3
KOMITMEN BERSAMA ........................................................................................... 3
MAKLUMAT PELAYANAN ................................................................................................... 4
DAFTAR ISI............................................................................................................................. 5
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG ........................................................................... 7
1. ProfilOrganisasi ........................................................................... 7
2. KebijakanMutu ............................................................................. 15
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis) ............................................. 16
B. RUANG LINGKUP ............................................................................................... 20
C. TUJUAN .............................................................................................. 21
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN .................................................... 22
E. ISTILAH DAN DEFINISI ..................................................................... 22
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM ..................................................................... 24
B. PENGENDALIAN DOKUMEN ............................................................ 24
C. PENGENDALIAN REKAMAN ............................................................ 25
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN................................................................. 29
B. FOKUS PADA PELANGGAN............................................................. 29
C. KEBIJAKAN MUTU ............................................................................ 29
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA / MUTU ............................................................ 29
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI ................ 41
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU ............................................................. 42
G. KOMUNIKASI INTERNAL .................................................................. 43
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM ................................................................................................. 44
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN ............................................... 44
C. LUARAN TINJAUAN .......................................................................... 44
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA ......................................................... 46
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA ........................................ 46
C. INFRASTRUKTUR ............................................................................. 46
D. LINGKUNGAN KERJA ....................................................................... 47
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) .................................. 48
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja ..................................................................... 48

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 5


2.
Proses yang Berhubungan dengan Sasaran............................. 48
3.
Pembelian ..................................................................................... 48
4.
Penyelenggaraan UKM………………………………………………
5.
Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja
UKM .............................................................................................. 51
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP) ................................... 54
1. Perencanaan Pelayanan Klinis ................................................... 54
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan ........................ 54
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan
Klinis ............................................................................................ 55
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis ............................................ 56
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien ........................................................................................... 58
6. Analisis dan Tindak Lanjut ......................................................... 62
7. Penerapan Manajemen Resiko ...................................................
BAB VII MONITORING DAN EVALUASI ............................................................... 66
BAB VIII PENUTUP ................................................................................................. 67

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 6


BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas Pasrepan terletak di pusat kota Kecamatan Pasrepan
Kabupaten Pasuruan, memiliki letak yang sangat strategis, lokasi
berdekatan dengan jalan raya utama kecamatan dan memiliki bangunan
yang berdekatan dengan instansi atau kantor lain seperti UPT
Pendidikan,Kantor Kecamatan Pasrepan, Pegadaian, Masjid Agung
Pasrepan, Polsek Pasrepan, dan Pasar Induk Kecamatan Pasrepan
sehingga memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang
mendapatkan pelayanan kesehatan. Puskesmas Pasrepan beralamat di
Jalan Raya Bromo No. 04 Kecamatan Pasrepan Kabupaten Pasuruan
Kode Pos 67175. Secara geografis batas-batas wilayah kerja Puskesmas
Pasrepan Kabupaten Pasuruan,wilayah timur berbatasan dengan
Kecamatan Winongan dan Lumbang, wilayah selatan berbatasan dengan
Kecamatan Puspo, wilayah barat berbatasan dengan Kecamatan Tutur
dan Kejayan, dan wilayah utara berbatasan dengan Kecamatan
Gondangwetan.

Gambar 1. Peta wilayah kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan

b. Data Demografi
Saat ini Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan memiliki cakupan
layanan jumlah penduduk sekitar 56.529 jiwa dengan kepadatan 683
Jiwa/km2. Kecamatan Pasrepan memiliki 17 Desa, 68 Dusun, 114 RW,
291 RT dengan luas wilayah 73,48 Km 2.Bahasa sehari hari menggunakan
bahasa madura dengan mayoritas agama islam, mata pencaharian yang
dominan petani / buruh dan pedagang. Jarak Puskesmas Pasrepan ke

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 7


Dinas Kesehatan kabupaten Pasuruan ± 30 km sedangkan Puskesmas
Pasrepan ke Desa rata rata 5 – 10 km dengan waktu tempuh ½ - 1 jam.

Tabel 1. Data Desa dan Luasnya di Wilayah Kecamatan Pasrepan

JUMLAH Jarak Jumlah Jumlah


LUAS
ke Penduduk KK
NO DESA WILAYAH
DUSUN RT RW PKM
( km2 )
( Km )
1.
Ngantungan 4,44 4 8 4 5 3.105 845
2.
Galih 7,34 5 22 10 7 3.897 1.182
3.
Petung 8,97 4 20 8 9 3.870 1.080
4.
Klakah 2,59 3 12 3 6 1.924 481
5.
Sibon 3,02 6 16 8 5 3.476 869
6.
Mangguan 3,29 2 16 5 3 2.910 778
7.
Ampelsari 7,76 6 29 12 7 4.596 1.346
8.
Tempuran 8,36 5 26 5 9 6.746 1.847
9.
Sapulante 9,05 2 12 4 9 2.851 913
10.
Pohgedang 4,85 4 14 8 2 3.152 788
11.
Pasrepan 2,8 4 38 14 - 6.128 1.562
12.
Rejosalam 1,81 6 18 7 2 2.986 829
13.
Cengkrong 1,91 4 12 4 2 1.685 467
14.
Lemahbang 1,91 3 8 4 4 1.592 462
15.
Tambakrejo 2,43 4 18 7 6 2.456 718
16.
Pohgading 1,46 3 10 5 4 2.643 782
17.
Jogorepuh 1,5 3 12 6 5 2.512 396
Total 73,49 68 291 114 23 56.529 15.345
Sumber : Profil Kecamatan Pasrepan Tahun 2019

Puskesmas Pasrepan memiliki sarana pendukung fasilitas kesehatan


Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) baik berupa Pos
Kesehatan Desa (POSKESDES) dan termasuk juga kadernya yang
keseluruhannya juga memberikan jenis pelayanan baik promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Data selengkapnya tentang Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat (UKBM) yang dimiliki Puskesmas
Pasrepan terlihat pada tabel berikut:

Tabel 1. Data UKBM Puskesmas Pasrepan


NO. DESA JUMLAH SARANA
Poskesdes Posyandu Posyandu Kader Kader Kader
Balita Lansia Poskesdes Posyandu Posyandu
Balita Lansia
1. Ngantungan 1 4 1 2 20 4
2. Galih 1 6 1 2 30 4
3. Petung 1 4 1 2 20 4
4. Klakah 1 3 1 2 15 4
5. Sibon 1 4 1 2 20 4
6. Mangguan 1 4 1 2 20 4
7. Ampelsari 1 6 1 2 30 4

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 8


8. Tempuran 1 5 1 2 25 4
9. Sapulante 1 3 1 2 15 4
10. Pohgedang 1 5 2 2 25 8
11. Pasrepan 1 5 1 2 25 4
12. Rejosalam 1 4 1 2 20 4
13. Cengkrong 1 3 1 2 15 4
14. Lemahbang 1 3 1 2 15 4
15. Tambakrejo 1 4 1 2 20 4
16. Pohgading 1 5 1 2 25 4
17. Jogorepuh 1 4 1 2 20 4
JUMLAH 17 72 18 34 360 72
Sumber : Data Dasar Puskesmas Pasrepan Tahun 2019

Dari aspek ketenagaan Puskesmas Pasrepan saat ini memiliki jumlah karyawan
yang relatif kurang apabila dibandingkan dengan standar ketenagaan yang ada
dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas Pasrepan saat ini hanya
berjumlah 61orang, yang terbagi dalam berbagai kompetensi dan jenjang pendidikan.
Data karyawan Puskesmas Pasrepan selengkapnya terlihat pada tabel di bawah ini:

Tabel 4. Data Ketenagaan Puskesmas Pasrepan


NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH
1. Dokter Umum 2
2. Dokter Gigi 1
3. S.Kep.Ners 3
4. S1-Ekonomi 1
5. S1-Farmasi 1
6. S1-Kesehatan Masyarakat 1
7. AKPER 17
8. AKBID 19
9. AKAFARMA 1
10. Analis 1
11. AKL 0
12. AKZI 1
13. SPK 0
14. SPRG 1
15. SMA 5
16. SMEA / STM 3
17. SLTP 4
18. SD 1
Jumlah 62
Sumber : Data Dasar Puskesmas Pasrepan Tahun 2019

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 9


Gambar 2. UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan tampak depan

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 10


Gambar 2. Denah Ruang UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 11


Gambar 3. Denah Ruang UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 12


c. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Pasrepan adalah:
Terwujudnya Pelayanan Kesehatan Yang Bermutu Dan Terjangkau Untuk
Kesejahteraan Dan Kemaslahatan Masyarakat Pasrepan.

d. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas,
Puskesmas Pasrepan memiliki 3(tiga) misi sebagai berikut:
1. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan dengan mengutamakan
upaya promotif dan preventif
2. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam upaya kesehatan
bersumber daya masyarakat (ukbm)
3. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan serta
mengembangkan sarana dan prasarana kesehatan;

e. Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 44 Tahun 2014, serta
SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Nomor
800/14.1/424.072/2019, Puskesmas Pasrepan dipimpin oleh Kepala
Puskesmas dan dibantu oleh Kepala Sub Bagian Umum dan Staf
Fungsional. Secara skematis struktur organisasi Puskesmas
Pasrepandapat digambarkan sebagai berikut:

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 13


Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen Mutu
dengan mengacu kepada standar dokumen akreditasi puskesmas yang memerlukan
adanya unit-unit pelaksana mutu, maka Puskesmas Pasrepan telah melakukan
analisis struktur organisasi yang dilakukan pada tanggal 06 Januari 2019

f. Moto
Moto Puskesmas Pasrepan adalah:
”PUASREPAN” ( Kepuasan Anda Harapan Kami)

g. Tata Nilai
Tata nilai yang diterapkan pada UPTD Kesehatan Puskesmas
Pasrepan adalah :
P = PROFESIONAL
A = AMANAH
S = SABAR
R = RAMAH
E = EMPATI
PAN = SOPAN
Arti kata yang terkandung dalam profesional, amanah, sabar, ramah,
empati dan sopan, sebagai berikut :
1) PROFESIONAL
Dimaksudkan staf UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan dapat
memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kompetensi yang
dimiliki.
2) AMANAH
Dimaksudkan melakukan tanggungjawab pelayanan kesehatan
sesuai visi dan misi .
3) SABAR
Dimaksudkan memberikan pelayanan kesehatan dengan tenang
dan berusaha menghadapi segala permasalahan yang ada untuk
pelayanan kesehatan yang lebih baik.
4) RAMAH
Dimaksudkan sikap yang saling mengasihi dan menghormati sesama
manusia untuk menjalin hubungan kerjasama yang baik
5) EMPATI
Dimaksudkan mampu memberikan pengabdian kepada masyarakat
dalam bidang kesehatan dan mampu memberikan nilai yang lebih
dalam segi pelayanan
6) SOPAN
Dimaksudkan mampu memberikan pelayanan kesehatan dengan
rasa hormat, bertutur kata dan tingkah laku yang baik

2. Kebijakan Mutu
“UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan memberikan pelayanan
kesehatan dasar secara optimal dan bermutu dengan mengutamakan
kepuasan pelanggan serta senantiasa melakukan perbaikan
berkesinambungan sesuai peraturan perundangan yang berlaku.”

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 14


Untuk mendukung komitmen tersebut pemimpin dan segenap pegawai
akan melaksanakan sebagai berikut :
a. Pelayanan dengan cepat, tepat, aman dan terjangkau
b. Meningkatkan peran serta masyarakat dalam upaya kesehatan
bersumberdaya masyarakat ( UKBM )
c. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan dan penyediaan
sarana dan prasarana kesehatan yang memadai;
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Pasrepan terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi:
1) Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
a) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala
dilakukan setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji
berkala;
b) Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas
sektor dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
c) Pelaporan setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan
2) Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi :
a) Melaksanakan pertemuan berkala Puskesmas berupa :
- Pertemuan pra lokakarya mini (pembinaan penanggung jawab
terhadap pelaksana); dilakukan pada minggu ke-2 setiap
bulan;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke-3 setiap
bulan;
- Lokakarya mini tribulanan (lintas sektor) dilakukan pada
minggu ke-4 setiap tribulan;
- Pertemuan Tim Audit Internal setiap bulan setelah dilakukan
pelaksanaan audit;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan setiap bulan
setelah pelaksanaan penilaian risiko dan FMEA;
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dilakukan setiap bulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan setiap bulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan
setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Januari dan Juli;
- Pertemuan lintas sektor dilakukan setiap saat sesuai
kebutuhan;
- Pertemuan campuran dilakukan setiap saat sesuai kebutuhan.
b) Pembinaan Kepala Puskesmas terhadap Penanggung Jawab
dan Pelaksana dilakukan secara berkala/terjadwal setiap 1
(satu) bulan sekali melalui lokakarya mini bulanan dan
pembinaan sewaktu-waktu;
c) Pembinaan Penanggungjawab UKM esensial terhadap
pelaksana dilakukan secara berkala setiap 1 (satu) bulan sekali
dan pembinaan sewaktu-waktu;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 15


d) Pembinaan Penanggungjawab UKM pengembangan terhadap
pelaksana dilakukan secara berkala setiap 1 (satu) bulan sekali
dan pembinaan sewaktu-waktu;
e) Pembinaan Penanggungjawab UKP, Laboratorium dan Farmasi
terhadap pelaksana dilakukan secara berkala setiap 1 (satu)
bulan sekali dan pembinaan sewaktu-waktu;
f) Pembinaan Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan
Puskesmas dan Jejaring Pelayanan Kesehatan terhadap
pelaksana dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali dan
pembinaan sewaktu-waktu.
3) Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi :
a) Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Pasuruan terhadap
keberhasilan program dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali;
b) Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan setiap 1
(satu) bulan;
c) Evaluasi dan Monitoring cakupan kegiatan dan kinerja
dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali;
d) Analisis dan pelaporan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
dilakukan setiap 6 (enam) bulan sekali;

b. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Esensisal (UKM


esensial), meliputi:
1) Upaya Promosi Kesehatan dan UKS
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk keluarga berencana
4) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak
Menular
6) Perawatan Kesehatan Masyarakat (PERKESMAS)

c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan


MasyarakatPengembangan(UKMPengembangan),meliputi:
1) Kesehatan Lansia
2) Kesehatan Indra
3) Kesehatan Jiwa
4) Kesehatan Gigi Mulut
5) Kesehatan Kerja
6) Kesehatan Olahraga
7) Kesehatan Batra

d. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;


1) Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam setiap hari;
2) Pelayanan Instalasi Rawat Jalan:
a) Poli Umum
b) Poli Gigi
c) Unit KIA dan KB
d) Pelayanan P2P (Imunisasi Dasar Bayi, Konseling TB, Kusta,
HIV)
e) Unit sanitasi
f) Pojok Gizi

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 16


3) Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam setiap
hari;
4) Pelayanan laboratorium
5) Pelayanan farmasi.

WAKTU PELAYANAN
1. Pelayanan Loket Pendaftaran
Hari : Senin – Kamis : Jam 07.00 – 12.00 WIB
Jumat : Jam 07.00 – 10.00 WIB
Sabtu : Jam 07.00 – 11.00 WIB
2. Jam Pelayanan
Hari : Senin – Kamis : Jam 07.30 – 12.30
Jumat : Jam 07.30 – 10.30 WIB
Sabtu : Jam 07.30 – 11.30 WIB

UNIT / RUANG JENIS PELAYANAN WAKTU PETUGAS


SETIAP 1. Arif H., SE
HARI 2. Lasminah
- Pelayanan Loket
LOKET KERJA 3. Supiani
Pendaftaran
Sesuai Jam 4. Imam Fauzi
Pelayanan 5. Mega
- Pengobatan Umum 1. dr. Fittri Fidyana
SETIAP
- Pemeriksaan 2. Hasan Su’udi,
HARI
Kesehatan Umum Amd.Kep
POLI UMUM KERJA
- Rujukan Pasien 3.Dian Nugraha,
Sesuai Jam
- Pemeriksaan Calon Amd.Kep
Pelayanan
Haji 4. Habibah, Amd.Kep
SETIAP
1. drg. Sherman
PELAYANAN HARI
Kertiyasa Hakim
POLI GIGI KESEHATAN GIGI KERJA
2. Bandi Siswanto
DAN MULUT Sesuai Jam
Pelayanan
SETIAP
HARI 1. Maftahatul Husnah,
- Pemeriksaan Ibu
KERJA Amd.Keb
hamil
Sesuai Jam 2. Choiriyah, Amd.Keb
- Pemeriksaan Ibu
Pelayanan, 3. Sri Wulandari,
Nifas
KIA DAN KB Kecuali Amd.Keb
- Suntik KB & pil KB
Pemeriksaan 4. Salamatul Imania,
- Pemeriksaan IVA,
IVA, Implant Amd.Keb
IUD, IMPLAN
dan IUD
- Rujukan Pasien
setiap hari
Sabtu
SETIAP 1. Wawan Faris
SELASA & Farhan S.KM
KLINIK SANITASI Konsultasi Sanitasi
KAMIS 2. Maria Muslimah H.,
Sesuai Jam Amd. Keb
Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 17
Pelayanan
SETIAP
Chusnul Chotimah,
HARI RABU
GIZI Konsultasi Gizi Amd.Gizi
Sesuai jam
Pelayanan
SETIAP
- Pelayanan Dasar HARI SENIN
Imunisasi DPT, HB & KAMIS
Hib, Polio, HB unijec
SETIAP
- Imunisasi TT HARI Sujono, Amd. Kep.
IMUNISASI KERJA

Setiap hari
- Pelayanan Dasar RABU
Imunisasi Camak dan KEDUA
BCG Sesuai jam
pelayanan
SETIAP
HARI
Ida Sulistyowati,
- Konsultasi TB SELASA &
KONSELING P2P Amd.Kep.
KAMIS
Sesuai Jam
Pelayanan
SETIAP
Wahyu Tin Sudirman,
- Konsultasi Kusta HARI
Amd.Kep.
Sesuai Jam
Pelayanan
SETIAP
- Konsultasi HIV HARI
Alimin T, S.Kep,Ns
Sesuai Jam
Pelayanan
SETIAP
Pelayanan HARI
LABORATORIUM pemeriksaan KERJA Istib Ro’ah, Amd.AK
laboratorium Sesuai Jam
Pelayanan
SETIAP
HARI
Aulia Pratiwi, Amd.
FARMASI Pelayanan Obat KERJA
Farm
Sesuai Jam
Pelayanan
1.Ida Sulistyowati,
Amd.Kep.
2.Dinar Dwi Safitri,
Pelayanan Kegawat Amd.Kep.
RUANG UGD 24 JAM
Daruratan 3.Mochammad
Firman, Amd.Kep.
4.Estiek Virbriana,
S.Kep,Ners

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 18


5.Windyah Suharsono,
Amd.Kep.
6.Hermin Suciati,
Amd.Kep.
7.Marodi Mubarok,
Amd.Kep.
8.M.Samsul Arifin,
Amd.Kep.
9.Eka Silviana,
Amd.Kep.
1.Alimin T, S.Kep,Ns
2.Ariatim Andika
Suparman,
Amd.Kep.
3.Wahyu Tin
Sudirman, Amd.Kep.
4.Mochammad
Firman, Amd.Kep.
5.Estiek Virbriana,
S.Kep,Ners
RAWAT INAP Pelayanan Rawat Inap 24 JAM
6.Windyah Suharsono,
Amd.Kep.
7.Hermin Suciati,
Amd.Kep.
8.Marodi Mubarok,
Amd.Kep.
9.M.Samsul Arifin,
Amd.Kep.
10.Eka Siviana,
Amd.Kep.

B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu,
tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen
sumberdaya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Puskesmas, yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis UPTD
Kesehatan Puskesmas Pasrepan, dalam Manual Mutu ini juga
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan
manajemen risiko.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 19


2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di
dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua
proses.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Administrasi
Manajemen dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai
tanggung jawab;
1) Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan system yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses
yang terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.

3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Pasrepan merupakan penjabaran
dan penerapan dari kebijakan pemerintah tentang pelayanan
kesehatan pada masyarakat yang didasarkan atas perundang-undangan
yang berlaku serta peraturan-peraturan lainnya yang terkait
sebagaimana tertuang dalam Manual Mutu ini.
b. Puskesmas Pasrepan menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,
memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Pasrepan, yang meliputi kegiatan mutu :
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam
proses bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan
efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang
diperlukan untuk mendukung operasi dan pemantauan proses
pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau,mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Pasrepan.

4.Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas.

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 20


C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Pasrepan dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan
tanggung jawab personil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan
memberikan prosedur umum kegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untuk memelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian
mutu dan proses perbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam
memuaskan pelanggan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan kepada
masyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan
siapa mereka bekerja dan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara
langsung atau melaporkan pekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Pasrepan.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN


Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah:
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor828/MENKES/SK/IX/Tahun 2008 tentang Petunjuk Teknis Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten / Kota ;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama ;
8. KeputusanKepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Nomor
440/198.1/424.052/2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Di Kabupaten Pasuruan ;

E. ISTILAH DAN DEFINISI


1. Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau
layanan secara berulang;
2. Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 21


3. Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4. Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
5. Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan
suatu kegiatan tertentu;
6. Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang
berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
7. Indikator Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
8. Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa
berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis
terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 22


BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem
Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk memastikan telah
diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses verifikasi
dan pengukuran terhadap pelayanan guna menjamin dilaksanakannya
pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap
proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan kepuasan
pelanggan UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan.

2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan
melaksanakan pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap
kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan
oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang diperlukan untuk
memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian
proses serta rekaman mutu.

b. Manual Mutu
UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan menetapkan
dan memelihara Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini
menetapkan dasar dan pedoman dalam memberikan produk jasa
pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan UPTD Kesehatn
Puskesmas Pasrepan serta memuat ketentuan untuk menjaga proses
pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang
disusun di UPTD Kesehatn Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan Mutu, Pedoman/Manual Mutu
b. Dokumen level 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Dokumen level 3 : KAK dan Panduan
d. Dokumen level 4 :Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
Dokumen dan data pada UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
Kabupaten Pasuruan dapat berbentuk data elektronik (CD, flasdisk, dll) atau
lembaran kertas (Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan
dokumen-dokumen dan data yang dibuat oleh unit atau pelaksana dan
dinyatakan sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh Sekretaris tim akreditasi
untuk penataan tata naskah dan dibuatkan buku daftar dokumen, dan dibuatkan
pengantar kepada Kepala Sub Bagian Tata Usaha untuk dilakukan
penomorandan selanjutnya dibuatkan disposisi permintaan pengesahan dari
Kepala Puskesmas Pasrepan.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru,
maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 23


Dokumen”.Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan
ditarik dari peredaran.Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian
yang bersangkutan harus berada di unit/bagian tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen
Master atauDokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi
dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam
hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi Puskesmas.
Apabila terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus dengan persetujuan
unit/bagian terkait dan Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pasrepan.
Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen
Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen.
Dokumen asli disimpan dalam sekretariat yang selanjutnya apabila selesai
masa akreditasi dan tim akreditasi dibubarkan maka dokumen dibawah
pengendalian tata usaha puskesmas. Dokumen asli diberikan stempel
“MASTER” pada pojok kanan atas dengan tinta warna biru, dengan ukuran
stempel 3x5 cm.

5 cm

5 cm
MASTER 3 cm

C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM), Penanggungjawab Pelayanan Klinis (UKP),
dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggungjawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu, dengan melalui kegiatan
antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan
dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti implementasi terhadap kegiatan yang telah
dilakukan;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan
pada tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer
atau tempat lain di almari arsip pada unit/bagian;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung
jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Dokumen

b. Format Tata Letak:

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 24


Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut, pada halaman
depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Pasuruan di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan,
nama Puskesmas, judul dokumen yaitu MANUAL MUTU, serta nomor
dokumen, revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.

c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu “Dokumen
Terkendali”dan “Dokumen Tidak Terkendali”, pendistribusiannya dibawah
tanggung jawab Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Pasrepan.

d. Pendistribusian Salinan Terkendali:


Manual Mutu dengan status “Dokumen Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI“ dan “KODE PENGENDALIAN”pada halaman depan pojok
kanan atas, ukuran 3x5 cm, berwarna biru. Contoh cap pendistribusian
salinan terkendali sebagai berikut:
5 cm

TERKENDALI

NOMOR : 3 cm
BERLAKU SEJAK TGL :

Pendistribusian dokumen dilakukan setelah dokumen terkait diberikan


nomor yang berupa kode tertentu sebagai pembeda dan pengendali pada
setiap unit/bagian, dengan ketentuan kode sebagai berikut:(sesuaikan
dengan keadaan puskesmas)
Kode Unit Unit Kerja
Kerja
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko
04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan pelanggan
06 Kesekretariatan
07 Administrasi Manajemen atau Tata Usaha
08 UGD
09 Loket dan Rekam Medik
10 Rawat Inap
11 Laboratorium
12 Farmasi
13 Pelayanan Poli Umum
14 Pelayanan Lansia
15 Pelayanan Poli Gigi dan Mulut
16 Pelayanan KIA/KB
17 Pelayanan KLINIK SANITASI
18 Pelayanan GIZI
19 Pelayanan P2P

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 25


20 Pelayanan Kesehatan Lingkungan
21 Pelayanan Kesehatan Kerja
22 Pelayanan Imunisasi
23 Pelayanan Kesehatan Jiwa
24 Program Promosi Kesehatan
25 Program Kesehatan Lingkungan
26 Program Gizi
27 Program KIA/KB
28 Program P2
29 Program Jiwa
30 Program Kesehatan Gigi Masyarakat
31 Program Pengobatan Tradisional Komplementer dan Alternatif
32 Program Kesehatan Olahraga
33 Program Indera
34 Program Lansia
35 Program Pelayanan kesehatan Kerja
36 Program Posbindu PTM
37 Program KRR

Kode Singkatan Jenis Dokumen


SK Surat Keputusan
Ped Pedoman
Pan Panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
Dt Daftar tilik
Admen Administrasi
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Upaya Kesehatan Perorangan

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Pasrepan


yang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali
dokumen, dilaksanakan oleh Sekretaris Tim Akreditasi untuk menyimpan dan
memelihara dokumen masteratau dokumen asli. Dokumen asli diberikan stempel
“MASTER” pada pojok kanan atas dengan tinta warna biru, dengan ukuran
stempel 3x5 cm.

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:


Manual Mutu dengan status Salinan “Tidak Terkendali” dapat
didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen Mutu
Puskesmas Pasrepan atas persetujuan Kepala Puskesmas Pasrepan dan
dokumen ini dapat diberikan kepada pihak luar organisasi secara selektif.
Halaman depan dari Salinan “Tidak Terkendali” diberi cap dengan tulisan
“KADALUARSA”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan perubahan dan penarikan dari
peredarannya.

f. Perubahan:

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 26


Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari masukan
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas;
penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, kefarmasian dan
laboratorium; dan penanggung jawab jaringan pelayanan Puskesmas dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, temuan hasil audit dari Tim Audit
Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) atau Tim Keluhan Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu
ataupun karena adanya perubahan kebijakan manajemen dan dibahas dalam
Rapat Tinjauan Manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada
lembar revisi. Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen Mutu dan
persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu sebagai bukti
persetujuan. Tanggal berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen dalam hal ini adalah Sekretaris Tim Akreditasi
Puskesmas Pasrepan harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Manual Mutu yang telah
dilakukan revisi ditarik dari peredarannya untuk disimpan serta diberi cap
dengan tulisan “KADALUARSA”.

g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Wakil
Manajemen Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan akan
melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan untuk menilai
efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam
penerapannya sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem
mutu.

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 27


BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen Mutu UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan Kabupaten
Pasuruan bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan,
menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu secara
berkesinambungan. Melalui koordinasi dengan Kepala Puskesmas Pasrepan
dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan mutu, sasaran
mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil Manajemen Mutu dan Tim
yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap penerapan Sistem Manajemen
Mutu secara periodik dan menyediakan sumber daya yang memadai untuk
pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.

B. FOKUS PADA PELANGGAN


Pelayanan yang disediakan oleh UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
Kabupaten Pasuruan dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan melakukan
peninjauan atas kemampuannya dalammemenuhi persyaratan pelayanan,
terdefinisi dengan jelas dan organisasi harus dapatmemastikan bahwa
persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum
proses berjalan.
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan berupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan puskesmas danmengadakan pengawasan serta kontrol
pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Pasrepan.

C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendefinisikan
komitmen mutu dan kepedulian terhadap kepuasan pelanggan Puskesmas
Pasrepan Kabupaten Pasuruan. Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan
mutu ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan
organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh Manajemen dalam
pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk menjamin relevansi yang
berkelanjutan pada kebijakan organisasi.

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN


SASARAN KINERJA / MUTU
1. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Setiap tahun, puskesmas membuat perencanaan kerja dalam PTP
(Perencanaan Tingkat Puskesmas), RUK (Rencana Usulan Kegiatan), dan
RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan), termasuk :
a. Merencanakan sistem manajemen mutu
b. Memastikan manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
c. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 28


d. Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada fungsinya
masing-masing
e. Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu
f. Merencanakan penungkatan hasil kerja

2. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran
mutu. Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada
standar kinerja dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator
pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis dan indikator
penyelenggaraan upaya puskesmas yang diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas
Pasrepan serta mengacu kepada target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan, yang diuraikan sebagai berikut;

INDIKATOR MUTU DAN KINERJA LAYANAN


DI UPTD KESEHATAN PUSKESMAS PASREPAN

A. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA LAYANAN ADMEN


UNIT INDIKATOR
NO TARGET
PELAYANAN JENIS NO URAIAN
1. KEPEGAWAIAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100 %
dibutuhkan sesuai dengan
2. kompetensi Ada
Daftar urutan kepangkatan
Proses 1. Ketepatan waktu pengusulan 100 %
kenaikan pangkat
2. Ketepatan waktu pengurusan 100 %
gaji berkala
3. Ketepatan rekap absensi 100%
karyawan
4. Ketepatan dan kesesuaian 80%
penilaian DP3
Output 1. Tersedianya data 100 %
kepegawaian yang lengkap
dan up date
2. Peningkatan kinerja 100%
karyawan
2. PELAKSANA input 1. Terpenuhinya SDM yang 100 %
SARANA DAN dibutuhkan sesuai dengan
PRASARANA kompetensi
proses 1. Ketepatan penerimaan 100%
barang sesuai dengan
kebutuhan
2. Ketepatan perencanaan Ada
3. Kebutuhan barang Ada
4. Ketepatan pembuatan data Ada
stok barang
5. Ketepatan data aset di Ada

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 29


masing-masing ruangan
6. Ketepatan melaksanakan Ada
updating daftar inventaris
sebagai bahan pelaporan
7. Ketepatan evaluasi Ada
perawatan alat kesehatan
Output 1. Laporan inventaris sarana 100%
dan prasarana
3. PELAYANAN Input 1. Ketersediaan pelayanan 24 jam
MOBIL mobil ambulans
AMBULANS 2. Terpenuhinya jumlah driver 100%
dengan sarana kendaraan
yang ada
3. Terpenuhinya kelengkapan 100%
ijin pengoperasian
kendaraan
Proses 1. Melaksanakan tugas sesuai 100%
SOP
2. Kecepatan memberikan <30 menit
pelayanan mobil ambulans
Output 1. Tidak terjadi kecelakaan 100%
mobil ambulans
2. Ketersediaan mobil Ada
ambulans
4. KEUANGAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 80%
dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Menerima, menyimpan, 100 %
menyetorkan keuangan
sesuai dengan SOP
Output 1. Dokumen laporan keuangan 100%
yang tepat
2. Pencairan dan pertanggung 100%
jawaban sesuai dengan
perencanaan
5. SISTEM Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
INFORMASI dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Bekerja sesuai dengan SOP 100%
Output 1. Pengumpulan, pengarsipan 100%
dan penyajian data
puskesmas

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 30


B. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA LAYANAN UKM ESENSIAL
UNIT INDIKATOR
NO TARGET
PELAYANAN JENIS NO URAIAN
1. PROGRAM Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
PROMKES dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Pengkajian PHBS Rumah 20 %
Tangga
2. Rumah Tangga Sehat yang 56 %
memenuhi 10 indikator PHBS
3. Intervensi/Penyuluhan pada 6 kali
kelompok Rumah Tangga
4. Intervensi/Penyuluhan pada 2 kali
pondok pesantren
5. Pembinaan Posyandu 100%
6. Pengukuran Tingkat 100%
Perkembangan Posyandu
7. Posyandu PURI (Purnama 70%
Mandiri)
8. Pengukuran Tingkat 100%
Perkembangan Poskesdes
9. Penyuluhan Napza 23%
10. Pembinaan desa siaga aktif 12%
11. SD yang mendapatkan 100%
Promkes
12. Promkes digedung 100%
puskesmas (sasaran
masyarakat)
2. PROGRAM Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100 %
KESEHATAN dibutuhkan sesuai dengan
LINGKUNGAN kompetensi
proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Pembinaan TPM (Tempat 80%
Pengelolaan Makanan)
2. TPM yang memenuhi syarat 57%
kesehatan
3. Pembinaan sarana TTU 87%
4. Konseling sanitasi 10%
5. Inspeksi sanitasi PBL 20%
3. PROGRAM Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100 %
KIA/KB dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Pelayanan Kesehatan untuk 89%
Bumil (K4)
2. Tolin Nakes (Pn) 96%

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 31


3. Pelayanan persalinan oleh 96%
nakes di faskes
4. Pelayanan Nifas oleh nakes 96 %
(KF)
5. Penanganan komplikasi 80%
kebidanan (PK)
6. Pelayanan Kesehatan 96%
Neonatus 0-28 hari (KN
lengkap)
7. Penanganan komplikasi 80%
neonatus
8. Pelayanan Kesehatan bayi 96%
29-11 bulan
9. Pelayanan Kesehatan anak 84%
balita (12-59 bulan)
10. Pelayanan Kesehatan anak 80%
pra sekolah (60-72 bulan)
11. Akseptor KB aktif (CPR) 69%
12. Akseptor KB Drop Out ≤10%
13. Peserta KB mengalami 3,5%
Komplikasi
14. Peserta KB mengalami efek 12,5%
samping
15. KB Pasca salin 60%
4. PROGRAM GIZI Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Pemberian Kapsul Vitamin A 85%
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan
2. Pemberian Kapsul Vitamin A 85%
dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2x setahun
3. Pemberian 90 Tablet Fe pada 90%
Ibu Hamil
4. Bumil KEK 21,1%
5. Pemberian tablet tambah 20%
darah pada remaja putri
6. Pemberian PMT Pemulihan 85%
Balita Kurus
7. Bumil KEK yang mendapat 65%
PMT Pemulihan
8. Cakupan balita gizi buruk 100%
mendapat perawatan sesuai
standart tatalaksana gizi
buruk
9. Cakupan penimbangan balita 79%
D/S

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 32


10. Balita naik BB nya (N/D) 60%
11. Balita bawah garis merah 1,9%
(BGM)
12. RT mengkonsumsi garam 90%
beryodium
5. PROGRAM P2P Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
(PENCEGAHAN dibutuhkan sesuai dengan
DAN kompetensi
PENGENDALIAN
PENYAKIT)
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Penemuan Suspek Penderita 75%
TB
2. Penderita TB Paru BTA positif 100 %
yang dilakukan pemeriksaan
kontak
3. Angka Keberhasilan 90%
Pengobatan Pasien Baru BTA
Positif
4. Cakupan pemeriksaan kontak >80%
dari kasus kusta baru
5. Kasus kusta yang dilakukan >90%
PFS secara rutin
6. RFT Penderita Kusta >90%
7. Cakupan penanganan Diare 100%
balita
8. Angka penggunaan oralit 100%
9. Angka penderita diare balita 80%
yang diberi tablet zink
10. Cakupan penemuan 80%
penderita pneumonia balita
11. Anak sekolah SMP dan 100%
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
12. Penderita DBD di tangani 100%
13. Cakupan PE Kasus DBD 100%
14. Imunisasi Dasar Lengkap 92%
15. (IDL)UCI desa >95%
16. Imunisasi DT pada anak kls 1 >98%
SD
17. Imunisasi Campak pada anak >98%
kls 1 SD
18. Imunisasi TT pada anak SD >98%
kelas 2 dan 3
19. Imunisasi TT 5 pada WUS >85%
(15-49 th)
20. Imunisasi TT 2 pada >85%
bumil(15-49 th)

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 33


21. Pemantauan suhu lemari es 100%
vaksin
22. Ketersediaan catatan stok 100%
vaksin
23. Laporan KIPI Zero reporting / ≥90%
KIPI non serius
24. Laporan STP (Surveilans ≥80%
Terpadu Penyakit) Tepat
Waktu
25. Kelengkapan Laporan STP ≥90%
26. Laporan C1 (Campak) tepat ≥80%
waktu
27. Kelengkapan Laporan C1 ≥90%
28. Laporan W2 (mingguan) tepat ≥80%
waktu
29. Kelengkapan Laporan W2 ≥90%
30. Desa yang mengalami KLB 100%
ditanggulangi dalam waktu <
24 jam
31. Desa yang melaksanakan 30%
posbindu PTM
32. Penduduk usia > 15 th yang 30%
melakukan pemeriksaan
tekanan darah
33. Penduduk usia >18 th yang 30%
melakukan pemeriksaan gula
darah
34. Obesitas/IMT pada penduduk 30%
usia >15 th yang melakukan
pemeriksaan IMT
6. PERKESMAS Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang tepat
90%
waktu ke dinkes
Output 1. Rasio Kunjungan Rumah 8,33
(RKR)
2. Individu dan keluarganya dari 60%
keluarga rawan yang
mendapat perkesmas (home
care)
3. Kenaikan tingkat kemandirian 30%
keluarga setelah pembinaan

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 34


C. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA LAYANAN UKM PENGEMBANGAN
UNIT INDIKATOR
NO TARGET
PELAYANAN JENIS NO URAIAN
1. KESEHATAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
JIWA dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Penanganan kasus jiwa 25%
(gangguan perilaku, jiwa,
psikosomatik, masalah
2. NAPZA dll) yang datang 40%
berobat ke puskesmas
Penanganan kasus kesh. jiwa
melalui rujukan ke
RS/spesialis
3. Kunjungan rumah psien jiwa 25%
2. KESEHATAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
GILUT dibutuhka sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Murid kelas 1 yang dilakukan 100%
penjaringan
2. Murid kelas 1-6 yang 40%
mendapat perawatan
3. UKBM yang melaksanakan 15%
UKGM
3. KESEHATAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
OLAH RAGA dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Kelompok/klub olahraga yang 30 %
dibina
2. Pengukuran kebugaran calon 60%
jamaah haji
3. Pengukuran kebugaran 25%
jasmani pada anak sekolah
4. KESEHATAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
LANSIA dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Lansia umur ≥60 th yang 56%
mendapat pelayanan
kesehatan lansia di faskes di
wilayah kerja puskesmas
pada kurun waktu tertentu

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 35


5. KESEHATAN Input 1 Terpenuhinya SDM yang di 100%
HAJI butuhkan sesuai kompetensi.
Proses 1. Pelaporan tepat waktu ke 90%
dinkes
Output 1. Pemeriksaaan haji tahap 1 100%
6. KESEHATAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang di 100%
MATA butuhkan sesuei dengan
kompetensi.
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Penemuan dan penanganan 70%
kasus Refraksi
2. Penemuan Kasus Penyakit 65%
Mata di Puskesmas
3. Penemuan Kasus Buta 35%
Katarak pada usia >45 tahun
4. Penyuluhan Kesehatan mata 90%
5. Pelayanan rujukan mata 30%
7. KESEHATAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang di 100%
TELINGA butuhkan sesuei dengan
kompetensi.
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Penemuan kasus yang 12%
rujukan ke spesialis di
puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi
pendengaran
2. Penemuan kasus penyakit 35%
telinga di puskesmas
3. Penemuan kasus serumen 35%
prop
8. UKK (UPAYA Input 1. Terpenuhinya SDM yang di 100%
KESEHATAN butuhkan sesuei dengan
KERJA) kompetensi.
Proses 1. Pelaporan tiap bulan yang 90%
tepat waktu ke dinkes
Output 1. Pekerja informal yang 60%
mendapat konseling
2. Promotif dan prefentif yang 60%
dilakukan pada kelompok
kesh. Kerja

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 36


D. INDIKATOR MUTU DAN KINERJA LAYANAN UKP
UNIT INDIKATOR
NO TARGET
PELAYANAN JENIS NO URAIAN
1. LOKET Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
PENDAFTARAN dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Bekerja sesuai SOP 100%
2. Jam buka pelayanan sesuai 100%
dengan ketentuan
Output 1. Penyediaan dokumen rekam 100 %
medis<10 menit
2. Kepuasan Pelanggan ≥80%
2. UGD Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
2. Ketersediaan peralatan, 80%
sarana prasarana dan obat
memenuhi standar
Proses 1. Bekerja sesuai dengan SOP 100%
2. Respon Time:
Waktu tanggap pelayanan di 100%
UGD ≤ 5 menit dilayani
setelah pelanggan datang
Output 1. Kepuasan Pelanggan ≥80%
3. RAWAT INAP Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Bekerja sesuai dengan SOP 100%
2. Kepatuhan hand hygiene 100%
3. Tidak adanya kejadian pasien 100%
jatuh
4. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medik dalam 24 jam
Output 1. BOR 40%
2. Kepuasan Pelanggan ≥80%
4. PELAYANAN BP Input 1. Terpenuhinya SDM yang 50%
/ POLI UMUM dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Bekerja sesuai dengan SOP 100%
2. Jam buka pelayanan sesuai 100%
dengan ketentuan
3. Kelengkapan pengisian rekam 100%
medis
4. Kepatuhan hand hygiene 100%
Output 1. Peresepan obat sesuai ≥80%
dengan formularium nasional
2. Kepuasan Pelanggan ≥80%
5. PELAYANAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
POLI GIGI dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 37
Proses 1. Respon Time:
 Waktu tunggu poli gigi ≤30 menit
2. Bekerja sesuai dengan SOP 100%
3. Rasio gigi tetap yang ditambal 100%
terhadap gigi yang dicabut
4. Bumil yang mendapat 60%
perawatan kesehatan gigi
5. Kepatuhan hand hygiene 100%
6. Kelengkapan pengisian 100%
Rekam medis di poli Gigi
Output 1. Peresepan obat sesuai ≥80%
dengan formularium nasional
2. Kepuasan Pelanggan ≥80%
6. PELAYANAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
KIA/KB dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Bekerja sesuai dengan SOP 100%
2. Kepatuhan hand hygiene 100%
3. Respon Time:
 Pelayanan di poli KIA/KB <15 menit
tanpa tindakan
 Pelayanandengan <30 menit
tindakan
4. Pelayanan kesehatan ibu 100%
hamil
5. Ibu Hamil yang diperiksa HIV 90%
6. Pemberian inform consent 100%
sebelum dilakukan tindakan
pemasangan implant dan IUD
Output 1. Semua Pelanggan terlayani 100%
dengan baik
2. Kepuasan Pelanggan ≥80%
7. PELAYANAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
LABORATORIUM dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Bekerja sesuai dengan SOP 100%
2. Ketepatan waktu tunggu 100%
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium <120 menit
3. Tidak adanya kejadian 100%
tertukar specimen
4. Pengambilan darah vena 95%
sekali tusuk
Output 1. Tidak adanya kesalahan 100%
pemberianhasil pemeriksaan
laboratorium
2. Kepuasan Pelanggan ≥80%
8. PELAYANAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
FARMASI dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 38


2. Kesesuaian item obat yang 80%
tersedia dengan fornas
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan <15 menit
resep obat jadi
2. Waktu tunggu pelayanan <30 menit
resep obat racikan
Output 1. Tidak adanya kejadian salah 100%
pemberian obat
2. Kepuasan Pelanggan ≥80%
9. PELAYANAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
GIZI dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
2. Ketersediaan pelayanan ≥80%
konsultasi gizi di poli Gizi
Proses 1. Jadwal pelayanan poli Gizi 100%
sesuai dengan ketentuan
2. Waktu konsultasi di poli Gizi ≤20 menit
Output 1. Pelayanan Gizi sesuai 80%
standart
2. Kepuasan Pelanggan ≥80%
11. UNIT SANITASI Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Pengelolaan air limbah 75%
puskesmas
2. PengoprasiandanperawatanIP 75%
AL
3. Pengelolaan sampah medis 100%
4. Pengelolaan sampah non 100%
medis
5. Klinik Sanitasi 100%
Output 1. Baku mutu air limbah 70%
12. PELAYANAN Input 1. Terpenuhinya SDM yang 100%
IMUNISASI dibutuhkan sesuai dengan
kompetensi
Proses 1. Kepatuhan hand hygiene 100%
2. Waktu pelayanan di poli <15 menit
imunisasi
Output 1. Semua pelanggan di imunisasi 100%
dapat dilayani dengan baik
2. Kepuasan Pelanggan ≥80%

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 39


E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pasrepan harus didukung oleh tata
kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala
Puskesmas,Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas
dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis meliputi;

a. Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Pasrepan;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang
ada di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta
bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung
semua proses perbaikan mutu;
4) Memastikan seluruh kegiatan pelayanan/program berjalan dengan
baik
5) Memonitor dan mengevaluasi kegiatanpelayanan/program
Puskesmas
Wewenang:
1) Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang
terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2) Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Manual Mutu;
3) Mengarahkan dan menyempurnakan pekerjaan bawahan
4) Menilai kinerja dan prestasi bawahan dalam melaksanakan tugas
5) Memberi teguran dan sanksi kepada bawahan yang melanggar aturan

b. Wakil Manajemen Mutu:


Tanggung jawab:
1) Mengkoordinasi dan memonitoring pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja di Puskesmas Pasrepan
2) Membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan sehingga akan menjamin pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja di Puskesmas Pasrepan
3) Menjaga dan meningkatkan manajemen mutu secara konsisten dan
sistimatis

Wewenang:
1) Bertanggung jawab dalam menyusun pedoman (manual) mutu dan
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.
2) Bertanggung jawab terhadap terlaksananya program dan kegiatan
Puskesmas

c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas:


Tanggung jawab:
1. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 40


2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya puskesmas;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup upaya puskesmas;
4. Melakukan pengawasan sistem manajemen mutu berjalan dalam
lingkup upaya puskesmas
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program upaya;
3. Melakukan evaluasi hasil dari seluruh unit program

d. Penanggungjawab Pelayanan Klinis:


Tanggung jawab:
1. Bertanggungjawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
4. Melakukan pengawasan sistem manajemen mutu berjalan dalam
lingkup pelayanan klinis
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang
terkait dengan upaya perbaikan mutu pelayanan klinis;
3. Melakukan evaluasi hasil pelayanan klinis di puskesmas
e. Struktur Organisasi
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan sebagaimana dijelaskan dalam
lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung
jawab antar fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu
dalam organisasi puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh
fungsi dalam struktur organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur
Organisasi, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang berdasakan
surat keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Nomor:
800/14.1/424.072/2019 tentang struktur organisasi puskesmas.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU


Kepala Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan menunjuk 1 (satu) orang
Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Pasrepan;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Pasrepan ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Pasrepan terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 41


4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Pasrepan terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.

G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat
minilokbulanan, surat keputusan, instruksi danbreefingdokumen-dokumen
Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan
Prosedur Komunikasi Internal, sebagai berikut;

Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Setiap hari Seluruh unit
senin s.d.
kamis
2. Pertemuan bidan Setiap bulan Seluruh bidan
koordinator dan bidan
desa
3. Pertemuan pra minlok Setiap bulan Seluruh
UKM, UKP, jaringan pemegang
puskesmas program
4. Pertemuan bulanan audit Setiap bulan Tim audit dan
internal, Tim menejemen tim mutu
resiko, tim PMKP, tim
Kepuasan & keluhan
pelanggan
5. Pertemuan triwulan Tim Setiap 3 bulan Tim audit
Audit Internal intenal
6. Pertemuan triwulan Tim Setiap 3 bulan Tim
Manajemen Risiko/PMKP manajemen
resiko
7. Pertemuan triwulan Tim Setiap 3 bulan Tim survei
Survei Kepuasan dan
Komplain Pelanggan
8. Pertemuan triwulan Tim Setiap 3 bulan Tim
Manajemen Mutu Manajemen
mutu
9. Rapat Tinjauan Setiap 6 bulan Seluruh unit
Manajemen (RTM)
10. Lokakarya mini bulanan Setiap bulan Seluruh unit
11. Lokakarya mini tribulanan Setiap 3 bulan Lintas sektor

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 42


Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 43
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Manajemen Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan memiliki kebijakan
untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu
organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan
Manajemen ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan
sistem manajemen mutu, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas
Pasrepan.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN


Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Pasrepan Kabupaten
Pasuruan berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
9. Rekomendasi untuk peningkatan mutu

C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan:
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Pasrepan,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Pasrepan;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Pasrepan dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang
ditentukan;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 44


10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 45


BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA


Kepala Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan dan Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan berkewajiban menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumberdaya
meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayanan
klinis. Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa pelayanan,
kinerja organisasidan audit mutu internal.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA


1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada memiliki
kompetensi secara memadai bedasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan
dan ketrampilan sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas
yang diberikan secara efisien.

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:


Kepala Puskesmas bersama-sama denganWakil Manajemen Mutu mengkaji
kualifikasi petugas secara periodik, sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk
menentukan apakah petugas tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan
atau apakah perlu diberikan pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru,
teknologi baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan
kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas. Puskesmas Pasrepan menetapkan
suatu program pelatihan kepada petugas baik secara eksternal maupun internal
sesuai dengan kebutuhan organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas
senantiasa mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk
bekerja sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Pasrepan selalu menjaga dan memelihara program pelatihan untuk
memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki. Puskesmas
Pasrepan menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi yang mengatur
identifikasi kebutuhan pelatihan dan pelaksanaannya untuk seluruh petugas
yang terlibat dalam kegiatan yang mempengaruhi mutu.

C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap
pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Gedung puskesmas pembantu
3) Gedung Polindes/Ponkesdes
4) Ruang rawat inap
5) Ruang UGD
6) Ruang KIA

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 46


7) Ruang Poli Umum
8) Ruang Poli Gigi
9) Ruang TU
10) Ruang program
11) Ruang dan Gudang obat
12) Ruang laboratorium
13) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
14) Ruang tunggu pasien
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri
dari;
1) Peralatan medis :
a) Alat tindakan medis. Contoh : sarung tangan, infus set
b) Alat pembalut luka. Contoh : plester, verban
c) Alat untuk diagnosa. Contoh : stestoskop, tensimeter
d) Alat bedah. Contoh : gunting, blade
2) Peralatannon medis :
a) Komputer/Laptop
b) Printer
c) ATK
d) Kursi
e) Meja
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Pojok ASI
3) Tempat parkir
4) Tempat sampah
5) Musholah

D. LINGKUNGAN KERJA
Kepala Puskesmas bersama-sama denganWakil Manajemen Mutu bertanggung
jawab terhadap pengelolaan lingkungan kerja yang diperluknn untuk mencapai
kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan
berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan di
puskesmas pasrepan.
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat sebulan sekali
mulai jam 07.00 s/d 08.00 WIB.
2. Kegiatan pemotongan rumput dan penataan taman puskesmas dilakukan
bersamaan dengan kegiatan Jumat bersih.
3) Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas, Kepala
Tata Usaha dan Wakil Manajemen Mutu) yang dilakukan setiap bulan minggu
ke-3
4) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan tagihan listrik dan himbaun penghemat listrik
dengan membuat poster hemat listrik.
2. Kegiatan penghematan pemakaian air bersih berupa poster di kamar
mandi “matikan kran setelah pemakaian”

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 47


BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)


1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan melakukan perencanaan
yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran
terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui survei
kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumber daya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM);
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
c. Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas
jangkauan kepada masyarakat.
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan

2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran


a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu
dalam pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan
persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan
Persyaratan Sasaran Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
meliputi:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat essensial;
2. Upaya Kesehatan Masyarakat pengembangan.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk
komitmen Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan memberikan
pelayanan kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam
bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 48


2) Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruanakan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat
atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
sebagaimana dalam Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Dengan Sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme
meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, dan spanduk;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa yang dilakukan setahun 2
(dua) kali;
4. Pertemuan Forum Peduli Puskesmas;
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei mawas diri dan survei
Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS).

3. Pembelian dan Pengadaan


Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan melakukan pengadaan
material/peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat diperoleh
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan, Anggaran PAD, Anggaran JKN.

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)


a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada
keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal,
meliputi:
1) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan
lain-lain yang mencukupi.
2) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa:
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan kompetensi
pendidikannya;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan melakukan validasi
pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi rencana tindak
lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal,
Tim Manajemen risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen
Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 49


Audit Internal, Tim Manajemen risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Tim Survei (PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya dilakukan maupun setelah
program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan dimulai dari proses identifikasi
atau survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya yang menjadi program
dan kegiatan di masyarakat yang dilakukan secara terintegrasi pada unit
atau program terkait. Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif
di masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas Pasrepan
Kabupaten Pasuruan mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
ProsedurJenis dan Tata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan dokumen
Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran program:
Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya
yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang
permasalahan kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan
tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap
masyarakat.
Kewajiban:
1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja UPTD Puskesmas Pasrepan;
2. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;
3. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja UPTD
PuskesmasPasrepan agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-
tingginya;

e. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat


Puskesmas Pasrepan memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM


1. Umum:
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan:

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 50


a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

2. Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan memantau informasi tentang
persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas PasrepanKabupaten
Pasuruan telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan pelayanan upaya kepada masyarakat. Metode untuk
memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan antara lain dengan
dilakukan menggunakan kuisioner, kotak puas/tidak puas, kotak saran,
dan pengaduan langsung.

3. Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait
yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/tim yang telah dibentuk
dengan keputusan Kepala Puskesmas Pasrepan Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Pasrepan
Kabupaten Pasuruan.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada
auditee dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan
audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan
digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang
dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan
audit yang tidak dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas PasrepanKabupaten
Pasuruan sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit,
tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian
lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung
Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.

4. Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:


Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses sistem
manajemen mutu pada layanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam
mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan di bidang
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 51


5. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:
1) Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal atau
Penanggung jawab Unit masing-masing dan Wakil Manajemen Mutu;
3) Tim Audit Internal yang akan melakukan pemantauan diberikan surat
penugasan oleh Kepala Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan
inspeksi ulang;
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.

6. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:


1) Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa
produk atau layanan upaya di masyarakat yang salah tidak akan
terulang;
2) Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau
layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai
diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan
diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan.

7. Analisis Data:
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat
yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus
menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan
dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis
data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya Puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
a. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan upaya;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 52


c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan upaya;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan upaya Puskesmas;
g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu
dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada
masyarakat dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.

8. Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan secara terus menerus
meningkatkan sistem manajemen mutu layanan upaya kepada masyarakat
dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan akan terus menerus
melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan upaya sesuai dengan
tuntutan dari masyarakat.

9. Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Pasrepan pada
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upaya
antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan upaya tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Pasrepan;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Pasrepan atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Mekanisme tindakan koreksi dilakukan melalui proses audit internal
maupun dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu melalui mekanisme

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 53


pertemuan mutu yang secara rinci diuraikan dalam Kebijakan dan
Prosedur Tindakan Koreksi;
14) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Pasrepan (baik lisan maupun
tertulis) diterima dan didokumentasikan oleh Tim Penanganan Keluhan
dan Survei Kepuasan Pelanggan. Keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau survei dituangkan dalam buku keluhan
masyarakat selanjutnya dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu
dengan tembusan Kepala Puskesmas untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

10. Tindakan Pencegahan:


Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab
atau risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan upayadengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).

B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)


1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan melakukan perencanaan
yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang
baik, dilakukan secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik
terhadap kebijakan dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber
Daya Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016.
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan renovasi ruang UGD;
- Perencanaan pembangunan gudang alkes.
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan APAR.

2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan


a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan sistem manajemen mutu
dalam pelayanan pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut
termuat dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
Pelayanan Klinis, meliputi:
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan.
- Pasien umum;
- Pasien BPJS.
2) Sasaran Pasien Rawat Inap.
- Pasien umum;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 54


- Pasien BPJS.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis.
Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Pasrepan
Kabupaten Pasuruan memberikan pelayanan kepada masyarakat dan
memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruanakan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan menetapkan dan
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat
atau sasaran pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet, running text, dan neon
box;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap.

3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis


a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan memastikan pembelian
maupun pengadaan obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP)
untuk keperluan pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari
institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) PT. IGM, PT. KIMIA FARMA, PT. AAM, PT. SAPTASARI, PT. DOSNI
ROHA, PT. RNI, PT. TEMPO, PT. MERSIFARMA, PT. UDC:
Untuk pembelian obat-obatan
2) CV. WAHANA GUMILANG:
Untuk pembelian reagen
Kegiatan Pengadaan:
 Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan, dan reagen.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan memastikan bahwa barang
atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melalui proses verifikasi
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan sehingga dipastikan barang
tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.

4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis


1) Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan merencanakan dan
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan
untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliput:
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 55


- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi.
b. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa:
- Dokter Umum;
- Dokter Gigi;
- Bidan;
- Perawat;
- Perawat gigi;
- Analis;
- Asisten Apoteker;
- Sanitarian;
- Ahli Gizi;
- Petugas loket pendaftaran;
- Petugas Rekam Medik;
- Supir Ambulans;
- Petugas Kebersihan;
- Petugas Dapur.
2) Validasi proses pelayanan
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen
Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim
Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan. Mekanisme dan
tata cara validasi terhadap pelayanan klinis secara rinci sebagaimana
diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja
Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko, Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Penanganan Keluhan dan Survei
Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan dilakukan maupun
setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Pasrepan
Kabupaten Pasuruan mulai dari proses penerimaan pasien awal baik
yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Unit Gawat
Darurat (UGD) untuk pelanggan di luar jam dinas serta identifikasi pasien
di unit perawatan sampai dengan pelayanan akhir, diberi identifikasi
dengan nomor register pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan
pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi pasien yang
dilakukan di Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan secara lebih rinci
mengacu kepada dokumen Kebijakan dan Prosedur Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinis di Puskesmas Pasrepan akan
terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan
kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus melaksanakan
kewajibannya sebagai pasien demi menjamin keberlangsungan
pelayanan yang baik, timbal balik dan saling menghormati, sebagaimana
tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban Pasien.

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 56


Hak Pasien:
1. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
Peraturan yang berlaku di UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
2. Pasien berhak atas pelayanan yang paripurna
3. Pasien berhak memperoleh pelayanan tanpa diskriminasi
4. Pasien berhak memilih tenaga kesehatan yang memeriksa sesuai
dengan keinginannya dengan peraturan yang berlaku di UPTD
Kesehatan Puskesmas Pasrepan
5. Pasien berhak meminta atas kerahasiaan penyakit yang dideritanya
termasuk data-data medis
6. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi penyakit :
a. Penyakit yang diderita
b. Tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif terapi lainnya
d. Prognosanya
e. Perkiraan biaya pengobatan
7. Pasien berhak menyetujui/memberikan ijin atas tindakan yang akan
dilakukan oleh Dokter sehubungan dengan penyakit yang
dideritanya.
8. Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap
dirinya dan mengakhiri pengobatan serta perawatan atas tanggung
jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas
9. Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama
dilakukan tindakan medis
10. Pasien berhak mendapatkan perlindungan hukum atas terjadinya
mal praktek.

Kewajiban Pasien:
1. Pasien dan keluarganya berkewajiban untuk mentaati segala
peraturan dan tata tertib di UPTD Kesehatan Puskesmas Pasrepan
2. Pasien berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi dari Petugas
Kesehatan (Dokter, Perawat, dan Bidan)
3. Pasien atau penanggungnya berkewajiban untuk melunasi semua
imbalan atas jasa pelayanan UPTD Kesehatan Puskesmas
Pasrepan
4. Pasien atau penanggungnya berkewajiban mematuhi perjanjian yang
telah dibuat.

5) Pemeliharaan barang milik pelanggan


Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan melaksanakan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan klinis,
meliputi spesimen atau dokumen rekam medik melalui pengamanan
dokumen-dokumen yang sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur
Dokumen Tata Cara Pengelolaan Spesimen dan Dokumen Tata Cara
Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Pasrepan memastikan kelengkapan instrumen dan
standar implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 57
pelayanan kesehatan termasuk juga di Puskesmas. Ada 5 (lima) isu
penting yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di
bidang kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Pasrepan yaitu:
keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan-peralatan di
Puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan kelanjutan pelayanan Puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
Pasrepan memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas pasrepan;
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas pasrepan terhadap pasien dan
masyarakat;
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Pasrepan;
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Pasrepan;

5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis


a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas Pasrepan sebagaimana ketentuan
dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety)
memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien,
meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan
pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) atau Kejadian Tidak Cedera (KTC)dan berpotensi menimbulkan
bahaya pada pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas Pasrepan harus
segera dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah
sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC) di setiap unit
Puskesmas Pasrepan, waiib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani)
untuk mengurangi dampak/akibatyang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera membuat laporan
insidennya dengan mengisi Form Laporan Insiden pada akhir jam
kerja/shift kepada atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit
masing-masing paling lambat 2x24 jam;
3. Atasan langsung dalam hal ini Penanggung jawab unit akan
memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden
yang dilaporkan;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 58


4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu
maksimal 1 (satu) minggu;
b) Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing, waktu
maksimal 2 (dua) minggu;
c) Grade kuning : Investigasi komprehensif menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Pasrepan, waktu maksimal 45 hari;
d) Grade merah : Investigasi komprehensi menggunakan analisis
akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) Puskesmas Pasrepan, waktu maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu)
atau berarti dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya
dibuat laporan hasil investigasi dan disertakan form laporan insiden
oleh atasan langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-
masing, disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggung jawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah,
maka tidak perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung
dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) disertai form laporan insiden;
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root
Cause Analysis (RCA) dengan melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru
dan hijau maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Tetapi bila
termasuk dalam grade kuning dan hijau maka dilaporkan kepada Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas, dan meminta untuk
dibentuk Tim RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
"peringatan" berupa Petunjuk "Safety alert" untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Pasrepan;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan
balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 59


Puskesmas Pasrepan menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja keselamatan pasiendi Puskesmas Pasarepan,
meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Pasrepan memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera setelah terjadi
insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus
dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Pasrepan memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana terjadi
insiden;
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang
terjadi di Puskesmas Pasrepan;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien.
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung
staf dalam program keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Pasrepan memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan
pimpinan atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf Puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan
diukur efektivitasnya.
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
Penerapan/Implementasi:
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen
risiko klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut
mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem
pelaporan insiden dan assessment risiko untuk dapat secara
proaktif meningkatkan terhadap kepedulian pasien.
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Pasrepan melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan
nyaris cedera dilakukan dengan tepat waktu.
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
Penerapan/Implementasi:

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 60


1) Puskesmas Pasrepan memastikan memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden
dengan pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Pasrepan memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan
semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan
keluarganya.
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan
pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Pasrepan memastikan staf yang terkait telah terlatih
untuk melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan
untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Pasrepan memastikan mengembangkan kebijakan
yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar
Masalah (Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect
Analyse (FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan minimum satu kali
per tahun untuk proses risiko tinggi.
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Pasrepan menggunakan informasi yang benar dan
jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko,
kajian insiden dan audit serta analisis untuk menentukan
penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan
klinis, termasuk menggunakan instrument yang menjamin
keselamatan pasien.
d. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas Pasrepan melakukan kegiatan analisis terhadap insiden
yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan diatas
dengan menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis
dlakukan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan Kepala
Puskesmas Pasrepan Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
6.1 Umum:
Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan merencanakan dan
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan
pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan:
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen
Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 61


6.2 Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan memantau informasi tentang
persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas PasrepanKabupaten
Pasuruan telah memenuhi harapan dan memberikan kepuasan dalam
memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh
informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak
saran, menggunakan kuisioner, dan pengaduan langsung.

6.3 Audit Internal:


Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit terkait
yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah dibentuk
dengan keputusan kepala Puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Standar Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas
PasrepanKabupaten Pasuruan. Metode audit dilakukan dengan cara
wawancara langsung kepada audite dan pengamatan secara langsung
(observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam
Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada
Kepala Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan sebagai bahan
masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian
yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim
Audit Internal.

6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:


Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruanmenerapkan metode yang
sesuai untukpemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen
Mutu pada layanan klinis.Metode-metode ini menunjukan kemampuan proses-
proses dalam mencapai hasil yangdirencanakan.Jika hasil yang direncanakan
tidak tercapai, perbaikan dan tindakanperbaikan dilaksanakan sesuai
kebutuhan untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.

6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:


1) Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek
legalitas sesuai peraturan dan standar akreditasi;
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Pasrepan;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 62


3) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan surat
penugasan;
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila
terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan
inspeksi ulang;
5) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan.

6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:


1) Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa
produk atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk
atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk
melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur yang
ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau
Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.

6.7 Analisis Data:


Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan menentukan,
mengumpulkan dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu
serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat
dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan
dan pengukuran serta sumber terkait lainnya. Analisis data menyediakan
informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan;
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
a. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum
terselesaikan;
b. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan klinis;
c. Temuan antisipatif manajemen risiko terhadap layanan klinis;
d. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
e. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
f. Kebijakan mutu dan layanan klinis Puskesmas;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 63


g. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
h. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai.

6.8 Peningkatan Berkelanjutan:


Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruan secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
Puskesmas PasrepanKabupaten Pasuruanakan terus menerus
melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan
tuntutan dari pasien.

6.9 Tindakan Koreksi:


Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Pasrepan pada
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk
mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu
layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis
dilakukan secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional
Prosedur (SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Pasrepan;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan
layanan klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan
dari personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Pasrepan atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring
dan pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam
formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Wakil
Manajemen Mutu untuk segera dilakukan tindakan perbaikan;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Pasrepan (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut
didapat dari kotak saran, media informasi atau secara langsung dan
dituangkan dalam buku keluhan masyarakat pada Tim Pengaduan
dan Survei Kepuasan Pelanggan selanjutnya dilaporkan ke Wakil
Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan dan
melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 64


6.10 Tindakan Pencegahan:
Wakil Manajemen Mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab
atau risiko-risiko yang berpotensi menyebabkan terjadinya
ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 65


BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI

Puskesmas Pasrepan memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu


dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur monitoring
dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan
perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang
didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Evaluasi terhadap implementasi Manual Mutu dilakukan melalui mekanisme
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu
Bulan Juni dan Desember;
2. Setelah dilakukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dibuatkan laporan dan
dilakukan evaluasi tindaklanjut yang dilakukan oleh Tim Manajemen Mutu;
3. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal,
yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan
dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun
grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan
target waktu penyelesaian;

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 66


BAB VIII
PENUTUP

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan


kesehatan termasuk Puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas
PasrepanKabupaten Pasuruan telah memiliki Manual Mutu yang merupakan
panduan dalam pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang
memuat juga sasaran mutu yang harus dicapai.

LAMPIRAN:
1) SK Struktur Organisasi Puskesmas Pasrepan
2) SK Tim Akreditasi Puskesmas Pasrepan
3) SK Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
4) SK Kebijakan Mutu
5) SK Indikator Mutu dan Kinerja

Manual Mutu Puskesmas Pasrepan Kabupaten Pasuruan 2019 67

Beri Nilai