FORMULIR/LEMBAR KERJA

MONITORING LINGKUNGAN KERJA

I. GAMBARAN UMUM PERUSAHAAN

1. Nama perusahaan :
2. Alamat Perusahaan :
3. Pemilik / pengusaha :
4. Tahun berdiri perusahaan :
5. Nomor ijin perusahaan :
6. Jenis kegiatan usaha :
7. Luas perusahaan dan :
peruntukkan
8. Sejarah pendirian perusahaan :

9. Lain-lain :

II. DIAGRAM/BAGAN/SIKLUS PROSES KERJA/FLOW CHART

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 1 of 14

III. PROSEDUR OPERASIONAL SETIAP TAHAPAN

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 2 of 14

IV. DATA DEMOGRAFI TENAGA KERJA

1. Jumlah Tenaga Kerja : Orang

2. Distribusi tenaga kerja berdasarkan :
a. Jenis Kelamin : Laki-laki : Orang
Perempuan : Orang
b. Usia : Umur ............................... : Orang
Umur ............................... : Orang
Umur ............................... : Orang
Umur ............................... : Orang
Umur ............................... : Orang
Umur ............................... : Orang
c. Masa Kerja : .......................... Tahun : Orang
.......................... Tahun : Orang
.......................... Tahun : Orang
.......................... Tahun : Orang
.......................... Tahun : Orang
d. Jam Kerja Perhari : .......................... Jam : Orang
.......................... Jam : Orang
.......................... Jam : Orang
.......................... Jam : Orang
.......................... Jam : Orang
e. Lama Istirahat : .......................... Jam : Orang
.......................... Jam : Orang
.......................... Jam : Orang
.......................... Jam : Orang
f. Pendidikan : SD/Sederajat : Orang
SMP/Sederajat : Orang
SMA/Sederajat : Orang
Diploma 1 dan 3 : Orang
Diploma 4/S1 : Orang
S2 : Orang
S3 : Orang
g. Status Kerja : Karyawan Tetap : Orang
Karyawan Non Tetap : Orang
h. Lain-lain : ......................................... : Orang
......................................... : Orang
......................................... : Orang
......................................... : Orang
......................................... : Orang

V. KONDISI TEMPAT KERJA

1. Denah dan situasi perusahaan :

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 3 of 14

 2. Bahan-bahan digunakan :
a. Bahan baku :
b. Hasil akhir :
c. Hasil antara :
d. Hasil sampingan :
3. Penanganan sisa-sisa produksi :

4. Keselamatan Bahan Kimia (MSDS) :

5. Sistem pelayanan kesehatan kerja :

a. Pemeriksaan kesehatan awal : Ada / Tidak Ada
b. Pemeriksaan kesehatan rutin : Ada / Tidak Ada
c. Pemeriksaan kesehatan khusus : Ada / Tidak Ada
d. Pemeriksaan kesehatan memasuki pensiun : Ada / Tidak Ada
6. Penyediaan Alat Pelindung Diri (APD) :
a. Tersedia untuk tenaga kerja : Ada / Tidak Ada
b. Jenis/macam sesuai potensi bahaya : Ya / Tidak
c. Tersedia sesuai jumlah tenaga kerja : Ya / Tidak
d. Jadwal penggantian APD :
7. Fasilitas Sanitasi Industri :
a. Penanganan Sampah/Tempat Sampah
 Sumber :
 Volume/Timbulan Sampah/hari :
 Jumlah Tempat Sampah Sementara :
 Cara pengelolaan sampah :

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 4 of 14

 b. Penyediaan air bersih/air minum
 Sumber :
 Kebutuhan :
 Pengolahan :
 Sistem distribusi :
 Persyaratan :
 Pemeriksaan :
c. Pengelolaann limbah cair
 Jenis limbah :
 Pengolahan :
 Kualitas :
 Kuantitas :
 Pembuangan/pemusnahan :
 Pemeriksaan :
d. Keberadaan vektor penyakit
 Indeks lalat: < 8 ekor/grill (100 x 100 cm) : Ya / Tidak
 Indeks kecoa: < 2 ekor/plate (20 x 20 cm) : Ya / Tidak
 Indeks kontainer: < 5% : Ya / Tidak
 Tikus: setipa ruang kerja bebas tikus : Ya / Tidak
e. Tempat cuci tangan
 Kegunaan :
 Jumlah :
 Kebersihan :
 Kelengkapan :
 Lain-lain :

f. Toilet/Kamar Mandi/WC
 Toilet terpisah untuk tenaga kerja pria &
wanita : Ya / Tidak
 Toilet dibersihakan minimal 2 kali/hari : Ya / Tidak
 Toilet tidak menjadi BP vektor : Ya / Tidak
 Memp. Toilet dengan jumlah wastafel,
jamban & peturasan yg sesuai : Ya / Tidak
g. Kamar ganti dan menyimpan pakaian : Ada / Tidak Ada
h. Kantin : Ada / Tidak Ada
i. Tempat istirahat : Ada / Tidak Ada

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 5 of 14

 j. Penyehatan ruang dan bangunan
1) Persyaratan bangunan
- Kuat : Ya / Tidak
- Terpelihara : Ya / Tidak
- Bersih : Ya / Tidak
- Bebas gangguan kesehatan/KAK : Ya / Tidak
2) Lantai
- Terbuat bahan kuat : Ya / Tidak
- Kedap air : Ya / Tidak
- Permukaan rata : Ya / Tidak
- Tidak licin : Ya / Tidak
- Pertemuan dinding dan lantai bentuk
conus : Ya / Tidak
3) Dinding
- Rata : Ya / Tidak
- Bersih : Ya / Tidak
- Warna terang : Ya / Tidak
- Permukaan dinding yang kena
percikan air terbuat bahan kedap air : Ya / Tidak
4) Atap dan Langit-langit
- Tidak bocor : Ya / Tidak
- Cukup landai : Ya / Tidak
- Bersih : Ya / Tidak
- Bebas retakan dan lubang : Ya / Tidak
- Tidak menjadi sarang vektor : Ya / Tidak
- Tinggi minimal 2,4 meter di atas lantai : Ya / Tidak
5) Ventilasi
- Jumlahnya 10% dari luas lantai : Ya / Tidak
- Cross ventilation : Ya / Tidak
k. Pengamanan instalasi
 Perjaringan pipa/kabel : Ada / Tidak Ada
 Penangkal petir : Ada / Tidak Ada
 Lain-lain :

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 6 of 14

 l. APAR
 Jenis :
 Klasifikasi :
 Media :
 Penempatan :
 Petunjuk penggunaan :
 Jumlah :
 Pemeliharaan :
 Lain-lain :

m. Pertolongan pertama Pada Kecelakaan :

 Ruang :
 Kotak P3K dan isinya :
 Alat evakuasi :
 Alat transportasi :
 Fasilitas tambahan :
 Lain-lain :

n. Ketanggapdaruratan :
 Jalur evakuasi : Ada / Tidak Ada
 Tangga darurat : Ada / Tidak Ada
 Alarm : Ada / Tidak Ada
 Lain-lain :

8. Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) :

a. Sarana kesehatan
 Poliklinik/RS : Ada / Tidak Ada
 Perlengkapan K3 (P3K, obat-obatan, dll) : Ada / Tidak Ada
 Ambulans : Ada / Tidak Ada
b. Manajemen dan Administrasi
 Organisasi K3 : Ada / Tidak Ada
 Rekruitmen TK : Ada / Tidak Ada
 Pendidikan dan Pelatihan TK : Ada / Tidak Ada
c. Tenaga kesehatan
 Dokter : Ada / Tidak Ada
 Perawat : Ada / Tidak Ada
 Ahli gizi : Ada / Tidak Ada
 Petugas P3K : Ada / Tidak Ada
 Petugas safety : Ada / Tidak Ada

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 7 of 14

 d. Sarana keselamatan kerja :
 Pemadam kebakaran (APAR, Hidrant, dll) : Ada / Tidak Ada
 Mobil pemadam kebakaran : Ada / Tidak Ada
 Jalur evakuasi : Ada / Tidak Ada
 Poster/pesan K3 : Ada / Tidak Ada
 Tenaga Safety : Ada / Tidak Ada
9. Asuransi/Jaminan/Tunjangan :
a. Jamsostek/BPJS Tenaga kerja : Ada / Tidak Ada
b. Program pemeliharaan kesehatan : Ada / Tidak Ada
c. Tunjangan hari raya : Ada / Tidak Ada
d. Lain-lain :

VI. ALAT DAN MESIN DIGUNAKAN

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 8 of 14

VII. DATA PAK & KAK

1. Penyakit akibat kerja :

a. Jenis penyakit ditemukan :

b. Penyebab :

c. Akibat :

d. Pencatatan dan pelaporan :

2. Kecelakaan akibat kerja :

a. Jenis KAK :
b. Penyebab KAK :
c. Sifat luka :
d. Letak luka :
e. Rata-rata hilang hari kerja :
f. Tempat KAK :
g. Waktu KAK :
h. Upaya Pertolongan :

i. Pencatatan dan pelaporan :

VIII.UPAYA PENGENDALIAN YANG DILAKUKAN

1. Pengendalian secara teknik

2. Pengendalian secara administratif

3. Penggunaan alat pelindung diri

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 9 of 14

 TABEL1. IDENTIFIKASI HAZARD POTENTIAL (PAK)

HAZARD POTENTIAL
NO. TAHAPAN PP
FISIKA KIMIA BIOLOGI FISIOLOGI PSIKOLOGI
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 10 of 14

 TABEL 2. IDENTIFIKASI HAZARD POTENTIAL (KAK)

KLASIFIKASI KAK
NO. TAHAPAN PP SIFAT LETAK HILANG HR WAKTU
JENIS PENYEBAB
LUKA LUKA KERJA KAK
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 11 of 14

 TABEL 3. HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN KERJA

PENILAIAN
NO. TAHAPAN PP ITEM PENILAIAN
HASIL NAB
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 12 of 14

 TABEL 4. HASIL PENILAIAN KESEHATAN TENAGA KERJA

PENILAIAN
NO. TAHAPAN PP ITEM PENILAIAN
HASIL NAB
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 13 of 14

 TABEL 5. INTERVENSI /REKOMENDASI PENGENDALIAN K3

INTERVENSI
No. TAHAPAN PP HAZARD POTENTIAL
EC AC PPE
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

.............................................................., .....................
Petugas Monitoring,
1. ............................... ..................
2. ............................... ..................
3. ............................... ..................
Diperiksa Oleh: 4. ............................... ..................
5. ............................... ..................
6. ............................... ..................
7. ............................... ..................
8. ............................... ..................
..................................................................... 9. ............................... ..................
NIP. 10. ............................... ..................

Formulir/Lembar Kerja Monitoring Lingkungan Kerja Page 14 of 14