(Kop desa Setempat/ yg diverifikasi)

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

Nama : H. SAMSARI. AS
Jabatan : Kepala Desa Palas
Alamat : Jl. Lintas Timur Desa Palas
Kecamatan Pangkalan Kuras
Kabupaten Pelalawan

Dengan ini bertindak sebagai Kepala Desa Palas menyatakan bahwa kami masyarakat Desa
Palas sudah 100% mengakses jamban yang sehat dan telah Bebas dari praktek buang air besar
sembarangan (ODF).
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Desa Palas

Pada Tanggal : …………..........……….

Kepala Desa Palas

H. SAMSARI. AS