Anda di halaman 1dari 9

TUTORIAL KLINIK

PANSITOPENIA
Diajukan sebagai salah satu persyaratan menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter (PPPD)

Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD dr. H. Soewondo Kendal

Disusun Oleh :

Ayu Farica (30101407149)

Dena Adelia Damanik (30101407160)

Pembimbing :

dr. Firza Olivia Susan,MSi.Med, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG

RSUD DR. H. SOEWONDO KENDAL

2019
BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI
Nama : An. IK
Umur : 7 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karangsari
Agama : Islam
No. RM : 588XXX

II. ANAMNESIS ( Alloanamnesis dengan ibu penderita pada tanggal 1


Oktober 2019 )

ANAMNESIS (Alloanamnesis)
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu dan kakak laki-laki pasien di
Bangsal Dahlia RSUD Dr. H. Soewondo Kendal pada tanggal 1 Oktober
2019serta didukung catatan medis pasien.

Keluhan utama : Perdarahan gusi

Keluhan tambahan : mata kuning

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan perdarahan gusi sejak 5 hari SMRS.


Perdarahan dirasakan secara tiba-tiba pada gusi rahang atas. Keluhan
semakin hari semakin memberat dan disertai mata kuning. Pasien juga
mengeluhkan semakin hari perutnya semakin membesar. Pasien
merasakan nafsu makan yang semakin menurun, mual, demam dan lemas
sehingga tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya, seperti bermain
dan sekolah. Keluhan seperti kejang, batuk, pilek, diare disangkal oleh ibu
pasien. Pasien sudah memeriksakan dirinya ke puskesmas setempat dan
didiagnosis sebagai DBD. Karena tidak ada perbaikan pasien
memeriksakan dirinya ke RSI Muhammadiyah Kendal, dan didiagnosis
sebagai hepatomegali, lalu dirujuk ke RSUD Dr. H. Soewondo Kendal.
Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien pernah menderita DBD dan demam tifoid satu tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan:


Tidak ada.

Riwayat Sosial Ekonomi:

Ayah pasien sehari-hari bekerja sebagai karyawan swasta. Sumber biaya


pengobatan berasal dari BPJS.

Kesan: Keadaan sosial ekonomi kurang

Riwayat Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kandungannya ke bidan terdekat. Mulai saat

mengetahui kehamilan berusia 1 bulan hingga usia kehamilan 9 bulan

dengan interval 1 kali tiap bulan. Ibu mengaku tidak pernah menderita

penyakit selama kehamilan. Riwayat muntah berlebih ,perdarahan,

hipertensi, DM dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa

resep dokter, minum jamu, ataupun pijat hamil disangkal.

Kesan: riwayat kesehatan prenatal baik

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Anak perempuan lahir dari ibu G3P3A0, hamil 38 minggu, lahir spontan
ditolong oleh bidan, langsung menangis, berat badan lahir 4000 gram,
panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu pasien tidak
ingat, langsung menangis, tidak ada kelainan bawaan, dan dirawat gabung
dengan ibu.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan:

Pertumbuhan:

Berat badan lahir 4000 gram, panjang badan lahir lingkar kepala dan lingkar
dada, lingkar kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang
18 kg.

Perkembangan :

 Mengangkat kepala : 2 bulan

 Memiringkan badan : 3 bulan

 Tengkurap dan mempertahankan posisi kepala: 4 bulan

 Duduk : 5 bulan

 Merangkak : 9 bulan

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.

Riwayat postnatal
Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan mendapat imunisasi dasar
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
Riwayat Imunisasi

Hepatitis B : Lahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan

Polio : 1 bulan, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan

BCG : 1 bulan

DPT : 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan

Campak : 9 bulan

Kesan : Imunisasi dasar lengkap


Makan dan minum anak

ASI : Sejak lahir

MPASI : Usia 7 Bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Pasien Tampak Lemas
Nadi : 112 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu badan : 36,5 ºC
Berat badan : 18 kg

Status Internus

a. Kepala : Normocephale.

b. Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

c. Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+)

normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), cekung (-/-),

palpebra udem (-/-)

d. Hidung : simetris, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-)

e. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri tekan

tragus (-/-)

f. Mulut: bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), karies (-), ginggiva

bleeding (+)

g. Tenggorok: tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak

melebar,tidak hiperemis,faring hiperemis (-)


h. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kaku kuduk (-)

i. Kulit : sianosis (-). Turgor kembali cepat, akral dingin (-), ikterik (+)

j. Kuku : Capillary Refill Time <2 detik

Thorax

Paru

 Inspeksi : Hemithorax sinistra dan dextra simetris dalam


statis dan dinamis, ada retraksi suprasternal (-)
 Palpasi : Sterm fremitus kanan sama dengan sterm fremitus
kiri
 Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+. Suara tambahan
wheezing --/-, ronkhi -/-
Jantung

o Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak


o Palpasi :Iktus kordis teraba di sela iga IV, linea
medioclavikula sinistra, tidak kuat angkat, tidakmelebar
o Perkusi : Batas jantung sulit dinilai
o Auskultasi : Suara jantung I dan II normal, suara tambahan (-)

Abdomen

 Inspeksi : cembung, tidak ada gambaran usus ataupun vena


 Palpasi
 Hepar : teraba membesar, nyeri tekan
 Lien : trobe space (+), splenomegaly (-)
 Perkusi : pekak (+) liver span dextra 10 cm, liver span sinistra 6 cm.
dengan tepi tumpul dan konsistensi keras.
 Auskultasi: Bising usus (+) 8 kali/menit
IV. DIAGNOSA SEMENTARA
 Pansitopenia
V. INITIAL PLAN
 Assesmen :
Pansitopenia
 Diagnosis :
Darah rutin (Hematologi)
Pemeriksaan apus darah tepi
Sero imunologi (HBsAg, HCV)
 Terapi :
Medikamentosa :
 Inj. Ranitidin 20 mg
 Inj. Ondansentron 1,5 mg
 pre transfuse inj. Dexametason ½ amp dan post
transfuse inj. Lasix 15 mg
Non medikamentosa :
 Transfusi PRC 200 cc dalam 4 jam
 Inf dextrose 5% 20 tpm
 Monitoring :
 Keadaan umum anak
 Darah rutin (nilai kadar Hb, eritrosit, Trombosit,
hematokrit, Leukosit)
 Edukasi :
 Mengedukasi Ibu mengenai pengertian pansitopenia
 Memberi tahu ibu mengenai terapi yang dilakukan
pentingnya dirawat
 Memberi tahu komplikasi yang mungkin terjadi jika
tidak ditangani dengan cepat dan benar
VI. FOLLOW UP

Tgl S O A P

1/10/19 Gusi berdarah(+), KU: kulit dan mata Obs. -Inj. Ranitidin 20 mg
tampak kuning, lemah, -Inj. Ondansentron 1,5
mata dan kulit kuning Pansitopeni
kurang aktif, nafsu mg
(+) makan menurun. -pre transfuse inj. -
Dexametason ½ amp
BB : 18 kg dan post transfuse inj.
-Lasix 15 mg
HR: 136x/ menit -Transfusi PRC 200 cc
dalam 4 jam
T: 36,7oC -Inf dextrose 5% 20
tpm
RR: 25 x/ menit

Hb : 6,1 (L)

L : 1,1 (L)

Trombosit : 69 (L)

Ht : 19,1 (L)

2/10/19 Lemas (+) KU: Tampak kuning, Obs. -Inj. Ranitidin 20 mg


lemah, kurang aktif, -Inj. Ondansentron 1,5
Pansitopeni
nafsu makan menurun. mg
-pre transfuse inj. -
BB : 18 kg DD : Dexametason ½ amp
dan post transfuse inj.
Anemia
HR: 136x/ menit -Lasix 15 mg
Aplastik -Transfusi PRC 200 cc
T: 37,5oC dalam 4 jam
-Inf dextrose 5% 20
RR: 45 x/ menit tpm

SpO2 : 97%