Nomor : 1220/IV-11/0919 Tangerang, 27 Agustus 2019

Lampiran : 1 (satu)
Hal : Kriteria stabil peserta Program Rujuk Balik

Yth. Direktur RS Provider

BPJS Kesehatan Wilayah Kabupaten Tangerang
di
Tangerang

Menindaklanjuti pertemuan Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya (TKMKB) Rumah Sakit
Wilayah Kabupaten Tangerang yang dilaksanakan pada tanggal 21 Agustus 2019, berikut kami
sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Tingkat rekrutmen peserta Program Rujuk Balik (PRB) di Rumah Sakit Provider BPJS
Kesehatan wilayah Kabupaten Tangerang masih rendah. Salah satu penyebabnya
dikarenakan belum adanya ketentuan kriteria stabil oleh Dokter Penanggung Jawab
Pasien (DPJP).
2. Dari hasil pertemuan TKMKB, telah disepakati kriteria minimal dalam menentukan
kondisi stabil bagi peserta dengan Hipertensi dan Diabetes Mellitus untuk mengikuti
Program Rujuk Balik (PRB) sebagai berikut:
KRITERIA STABIL PADA PENYAKIT KRITERIA STABIL PADA PENYAKIT
NO NO
"HIPERTENSI" "DIABETES MELITUS"

Tekanan darah <140/90 mmhg (dalam waktu 2 bulan tekanan

1 1 Gula darah puasa <130mg/dl, gula darah 2 jam PP <180mg/dl.
darah stabil).
2 Pasien minum obat teratur. 2 Pasien minum obat teratur.
3 Komplikasi stabil terkendali. 3 Komplikasi stabil terkendali.
Ada rekomendasi dari DPJP terkait apabila ada penyulit Ada rekomendasi dari DPJP terkait apabila ada penyulit
4 4
(komplikasi lain). (komplikasi lain).

3. Berikut juga kami sampaikan daftar Apotek PRB yang telah bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan di wilayah Kabupaten Tangerang
NO KODE APOTEK NAMA APOTEK ALAMAT KELURAHAN/ DESA KECAMATAN

1 0221A045 APOTEK BIONIK FARMA J;. Raya Serang KM 9 KADU CURUG

2 0221A031 APOTEK KIMIA FARMA 559 BALARAJA Jl. Raya Kresek KM 2 Kp Saga RT/RW 004/004 SAGA BALARAJA

3 0221A032 APOTEK KIMIA FARMA 560 KELAPA DUA Jl. Mawaddah Raya No. 7 & 8 Blok J12 KELAPA DUA KELAPA DUA

4 0221A040 APOTEK KIMIA FARMA CISAUK Jl. Raya Cisauk Lapan No. 26 CISAUK CISAUK

5 0221A025 APOTEK KIMIA FARMA CITRA RAYA Ruko Taman Palma Jl. Raya Boulevard G1 No. 25R RT 003/004 CKUPA CIKUPA

6 0221A044 APOTEK KIMIA FARMA CURUG Jl. Raya STPI Curug Kp. Sentul RT 001/03 CURUG KULON CURUG

7 0221A028 APOTEK KIMIA FARMA NO 3 LIPPO KARAWACI Jl. Taman Permata Ruko New Asia No. 200 Lippo Karawaci BINONG CURUG

8 0221A043 APOTEK KIMIA FARMA TALAGA BESTARI Perum Talaga Bestari Ruko Captiva Blok E No. 14 RT 013/001 WANAKERTA SINDANG JAYA

9 0221A042 APOTEK KIMIA FARMA TELUK NAGA Jl. Raya Kampung Melayu RT004/003 KAMPUNG MELAYU BARAT TELUK NAGA

10 0221A039 APOTEK KIMIA FARMA THE ICON Jl. BSD Raya Barat Ruko The Icon Business Park Blok D No. 5 SAMPORA CISAUK
 4. Besar harapan kami agar Rumah Sakit Provider BPJS Kesehatan dapat melakukan
rekrutmen peserta PRB sesuai dengan kriteria yang telah ditentukan di atas.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala,

dr. Shanti Lestari, AAK

GA/PK.00