PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPTD PUSKESMAS TANRUTEDONG
Jl.Andi Cammi No.8 Kel.Tanrutedong Kec.Dua Pitue Kab.Sidrap. Kode Pos 91681

JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017

PUSKESMAS TANRUTEDONG

UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
DIAUDIT

Laporan Audit ke Persiapan Laporan Audit ke

UKP Persiapan audit Pendaftaran Pendaftaran
pimpinan Audit pimpinan

Laboratorium Laboratorium

layanan Farmasi layanan Farmasi

UGD UGD

UKM P2 P2

KIA KIA
ADMEN Adm. Kepegawaian Adm. Kepegawaian

sarana dan prasarana sarana dan prasarana

TIM AUDIT tim 1 tim 1

Yusdanar, S.Kep Yusdanar, S.Kep
Lisa Arniyanti Amis, S.Kep Lisa Arniyanti Amis, S.Kep
tim 2 tim 2
Satrio, Amd.KG Satrio, Amd.KG
Hj. St. Halijah, Spd Hj. St. Halijah, Spd
Tim 3 Tim 3
Nurlela, S.Kep, NS Nurlela, S.Kep, NS
Nurjannah Nurdin, SKM Nurjannah Nurdin, SKM
Tim 4 Tim 4
Fitriani, S.Kep, NS Fitriani, S.Kep, NS
Fatimah, AMG Fatimah, AMG
 Lembar Check List Compliance Rate

Judul SOP :
Unit :

TIDAK
No Kegitan ( Di Isi sesuai langkah SOP ) YA TIDAK BERLAKU

Total =
Tingkat Kepatuhan ( compliance rate ) Jumlah ya dibagi dengan
jumlah ( ya + tidak ) x 100 %
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS TANRUTEDONG
Jl.Andi Cammi No.8 Kel.Tanrutedong Kec.Dua Pitue Kab.Sidrap. Kode Pos 91681

INSTRUMENT AUDIT MENGGUNAKAN KRITERIA AUDIT STANDAR AKREDITASI

Unit yang diaudit :

auditor :
Waktu pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen Fakta Lapangan Temuan audit Rekomendasi Audit
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
Jl.Andi Cammi No.8 Kel.Tanrutedong Kec.Dua Pitue Kab.Sidrap. Kode Pos 91681

Proses UNIT :
Kriteria Audit Standar Akreditasi , SOP, Standar Kinerja, Sumber Daya
Bagian I : Rincian Ketidaksesuaian
Uraian Ketidaksesuaian Bukti -Bukti Obyektif Metode Audit

Bagian 2 : Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan
waktu penyelesaian
Analisis akar permasalahan ( Bagaimana/ Mengapa hal ini bisa terjadi )

Tindakan Perbaikan dan waktu Penyelesaian:

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

Unit Kerja : Auditor Auditee

Tanggal :
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDENRENG RAPPANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPTD PUSKESMAS TANRUTEDONG
Jl.Andi Cammi No.8 Kel.Tanrutedong Kec.Dua Pitue Kab.Sidrap. Kode Pos 91681

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal :

Waktu
Analisis ketidak sesuaian/ Target waktu Penanggung
No Uraian Ketidak sesuaian/ Masalah Rencana Tindak Lanjut Pelaksanaan Status Penyelesaian
Masalah penyelesaian Jawab Tindak Lanjut

Auditor Auditee

1.
2.