PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARUM
Alamat : jl. Raya Sumberdiren no.41 Garum Kab. Blitar
Telp. (0342) 561081

KEPUTUSAN
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GARUM

Nomor : ....................................

TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GARUM

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, di

Pusat Kesehatan Masyarakat GARUM perlu ditetapkan rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium ;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, maka harus
ada interprestasi, standart yang dipergunakan;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat
GARUM
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/ Kep.
Menkes/II/2004 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GARUM TENTANG RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Kesatu : DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GARUM
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI UPT PUSAT
KESEHATAN MASAKAT GARUM

Kedua : Interprestasi seperti dimaksud dalam diktum kesatu harus

dilaksanakan dan didokumentasikan.

Ketiga : Pelaksanaan interprestasi tergantung alat pemeriksaan , Surat

keputusan jenis reagen yang digunakan
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARUM
Alamat : jl. Raya Sumberdiren no.41 Garum Kab. Blitar
Telp. (0342) 561081

Keempat : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

surat keputusan ini dibebankan pada anggaran UPT Pusat
Kesehatan Masyarakat GARUM
Kelima : Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Blitar
Pada tanggal : 2 Januari 2015

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT GARUM

Dr. KENTIK WILUJENG ESTU

NIP. 1982 0408 2009 01 2006
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARUM
Alamat : jl. Raya Sumberdiren no.41 Garum Kab. Blitar
Telp. (0342) 561081

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GARUM
NOMOR :
TANGGAL : 2 Januari 2015

JENIS JENIS NILAI

SATUAN NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN RUJUKAN
A.HEMATOLOGI E. URINE
Hemoglobin gr% L=14,0 - 18,0 ; I. Makroskopis
P=12 - 16
Hitung Eritrosit (AE) Juta/mm3 L=4,50 – 5,50 ; a. Warna Kuning
P=4,0 – 5,0 jernih
Hitung Lekosit (AL) /mm3 5.000 – 10.000 b. Urobilinogen Normal
Difftel : Basofil % 0–1 c. Red. Glukosa Negatif
Eosinofil % 1–3 d. Bilirubin Negatif
Net. Batang % 2–6 e. PH 4,5 – 8,0
Net. Segmen % 50 – 70 f. Protein Negatif
Limfosit % 20 – 40
Monosit % 2–8

LED mm/jam L = <10 ; P = < 20

Hitung Trombosit /mm3 150.000 – 440.000 II. Mikroskopis
(AT)
Hematokrit % L = 40 – 48 ; P = 37 - a.Eritrosit 0-1/LPB
43
b. lekosit 0-3/LPB
c. Epitel Negatif
Golongan darah d. kristal............ Negatif
A/B/O
Golongan darah e. jamur Negatif
Rhesus
MCV fl 80 – 98 f. silinder........... Negatif
MCH pg 27 – 31 g. bakteri Negatif
MCHC % 32 – 36
III PP test

B. KIMIA DARAH F. FAECES

Glukosa Puasa mg/dl < 110 I. Makroskopis
Glukosa 2 jam PP mg/dl < 140 a. konsistensi Normal
Glukosa sewaktu mg/dl 70 - 110 b. warna Kuning
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GARUM
Alamat : jl. Raya Sumberdiren no.41 Garum Kab. Blitar
Telp. (0342) 561081

coklat
Asam urat mg/dl L = 3,5 – 7,2 ; P = c. lendir Negatif
2,6 – 6,0
Cholesterol total mg/dl < 200 d. darah Negatif
e. larva cacing Negatif

II. Mikroskopis
C. SEROLOGI a.telur cacing Negatif
Widal tes b. Amoeba Negatif
Typhi-O Negatif c. Eritrosit Negatif
Typhi-H Negatif d. leukosit Negatif
Paratyphi-AH Negatif e. sisa makanan Negatif
Paratyphi-BH Negatif f. sisa lemak Negatif
PITC Non reaktif g. bakteri

D. PREPARAT G. MIKOLOGI DAN

MIKROBIOLOGI PARASITOLOGI
a. Preparat BTA JAMUR
Sewaktu I Negatif Hifa Negatif
Pagi Negatif Spora
Sewaktu II Negatif TRICHOMONAS Sp Negatif
b. Preparat gram
MALARIA Negatif

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN

MASYARAKAT GARUM

Dr. KENTIK WILUJENG ESTU

NIP. 1982 0408 2009 01 2006