SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Emra Muhlis

Tempat dan Tanggal Lahir : Manuju, 03 November 1992
Agama : Islam
Alamat : Maccini Kondo Desa Mandalle Kecamatan Bajeng Barat
Kabupaten Gowa Provinsi Sulawesi Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi calon
Pegawai Negeri Sipil dan kemudian terangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil, saya tidak akan
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (Sepuluh) tahun sejak
TMT PNS dan jika kemudian hari tetap mengajukan pindah, saya dianggap mengundurkan diri
dari Pegawai Negeri Sipil dan bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah Kabupaten Buton, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan ini saya ingkari.

Pasarwajo, 25 Januari 2019

Yang Membuat pernyataan

EMRA MUHLIS
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Emra Muhlis

Tempat / Tanggal Lahir : Manuju/ 03 November 1992
Agama : Islam
Alamat : Maccini Kondo Desa Mandalle Kecamatan Bajeng Barat
Kabupaten Gowa Provinsi Sulawesi Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak dalam status sebagai isteri kedua, ketiga dan seterusnya.
2. Saya tidak akan menjadi isteri kedua, ketiga dan seterusnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil
(CPNS/PNS) dan bersedia dituntut dimuka pengadilan.

Pasarwajo, 25 Januari 2019

Yang Membuat pernyataan

EMRA MUHLIS