PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum

DAFTAR TILIK
PENYULUHAN KESEHATAN

Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................

Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas menentukan maksud dan tujuan penyuluhan?
2. Apakah Petugas menentukan sasaran pendengar?
3. Apakah Petugas materi yang akan dikemukakan sesuai dengan
kebutuhan sasaran?
4. Apakah Petugas mempersiapkan alat peraga,absensi dan
waktu serta tempat yang tepat?
5. Apakah Petugas memperkenalkan diri,mengemukakan
maksud dan tujuan dan menjelaskan point point isi
penyuluhan?
6. Apakah petugas menjawab setiap pertanyaan dengan jujur
dan menyakinkan pendengar?
7. Apakah petugas menyimpulkan penyuluhan sebelum
mengahiri penyuluhan?
8. Apakah Petugas menutup penyuluhan dan mengucapkan
terima kasih?
Jumlah
Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ................
Jumlah Tidak
Lima Kaum ,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum

DAFTAR TILIK
KEGIATAN POSYANDU
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1 Apakah Petugas memberi pelayanan kesehatan sesuai
dengan kebutuhan balita/bumil/buteki?
2 Apakah Petugas dan kader posyandu memberi penyuluhan
kesehatan?
3 Apakah Petugas mengadakan pertemuan pasca posyandu?

4 Apakah Petugas mencatat hasil kegiatan program posyandu

dalam buku posyandu?
5 Apakah kader posyandu merekap hasil kegiatan posyandu di
masukan dalam blangko dan dikirim ke petugas gizi?
Jumlah

Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ...............

Jumlah Tidak
Lima Kaum ,………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................
PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
 UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum

DAFTAR TILIK
TINDAKAN KTD, KPC, KTC DAN KNC

Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................

Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
9. Apakah Petugas melakukan pertolongan dan penanganan
awal sesuai kondisi bila menemukan KTD atau resiko medis
10. Apakah Petugas melakukan pengamanan berupa isolasi bukti,
laporan dan lingkungan bila mengetahui adanya KTD, KTC,
KNC dan KPC
11. Apakah Petugas memberikan tindakan medis dan observasi
sesuai dengan kondisi
12. Apakah Petugas wajib segera membuat laporan insiden
menggunakan formulir laporan insiden dengan batas waktu
maksimal l x 24 Jam
13. Apakah Petugas melaporkan insiden dengan memberikan
formulir laporan insiden kepada Tim peningkatan mutu
layanan klinis
14. Apakah Ketua tim peningkatan mutu layanan klinis
melakukan identifikasi dengan mengumpulkan bukti dan
informasi yang menyangkut input, proses dan output
terjadinya KTD, KTC, KNC dan KPC
15. Apakah Tim mutu mensosialisasikan rencana dan tindak
lanjutnya pada rapat rutin Puskesmas
16. Apakah Petugas mendokumentasikan semua kegiatan yang
telah dilakukan
Jumlah

Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ................

Jumlah Tidak
Lima Kaum ,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum

DAFTAR TILIK
PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI
LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA

Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................

Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas beserta Tim mutu Puskesmas membuat
rencana pertemuan untuk menyusun indikator klinis dan
indikator perilaku pemberi layanan klinis serta penilaiannya
2. Apakah Petugas menghadiri pertemuan dalam pembahasan
penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis beserta penilainnya
3. Apakah Petugas mengidentifikasi indikator yang akan
digunakan dalam menilai layanan klinis dan perilaku pemberi
layanan klinis
4. Apakah Petugas menetapkan indikator klinis dan indikator
perilaku pemberi layanan klinis
5. Apakah Petugas menentukan cara dalam menilai indikator
yang sudah ditentukan tersebut
6. Apakah Petugas menentukan target dari masing-masing
indikator yang sudah ditentukan tersebut
 7. Apakah Petugas menentukan waktu penilaian terhadap
indikator yang sudah ditetapkan tersebut yaitu tiap 6 bulan
8. Apakah Petugas mendokumentasikan hasil pembahasan
penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
layanan klinis
9. Apakah Petugas klinis melakukan layanan dengan
menerapkan indikator klinis dan indikator pemberi layanan
klinis yang sudah ditentukan

Jumlah

Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ................

Jumlah Tidak
Lima Kaum ,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum

DAFTAR TILIK
LAYANAN KLINIS
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................

Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas menerima rekam medis dari petugas
pendaftaran
2. Apakah Petugas memanggil masuk pasien ke ruang
pemeriksaan
3. Apakah Petugas melakukan anamnesa kepada pasien

4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan fisik

5. Apakah Petugas mengidentifikasi masalah kesehatan yang
dihadapi pasien
6. Apakah Petugas menentukan rencana tindakan yang akan
dilakukan sesuai dengan standar
7. Apakah Petugas menjelaskan mengenai rencana tindakan
yang akan dilakukan kepada pasien
8. Apakah Petugas memastikan bahwa pasien mengerti
tentang penjelasan yang diberikan petugas
9. Apakah Petugas melengkapi inform consent jika pasien
memerlukan tindakan
10. Apakah Petugas melakukan tindakan kepada pasien sesuai
dengan rencana
 11. Apakah Petugas memperhatikan respon klien
12. Apakah Petugas mengevaluasi tindakan yang diberikan
13. Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan
Jumlah

Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ................

Jumlah Tidak
Lima Kaum ,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum

DAFTAR TILIK
PELAYANAN KLINIS YANG MENUNJUKKAN ADANYA
ACUAN REFERENSI YANG JELAS
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................

Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas dari setiap unit layanan mengajukan bahan
referensi yang akan digunakan dalam penyusunan SPO
2. Apakah Petugas beserta Kepala Puskesmas dan Tim Mutu
membahas kriteria referensi yang dapat dipergunakan sebagai
acuan dan memilih referensi yang telah di ajukan
3. Apakah Petugas dan Tim mutu menyusun SPO berdasarkan
referensi yang telah dipilih
SJumlah

Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ................

Jumlah Tidak
Lima Kaum ,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
NIP: …………………...................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum

DAFTAR TILIK
LAYANAN PROSEDUR PENYUSUNAN KLINIS

Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................

Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas memprioritaskan prosedur layanan klinis
yang harus disusun dengan mempertimbangkan visi dan misi
Puskesmas,
2. Apakah Petugas mencari literatur yang diperlukan dalam
penyusunan layanan klinis
3. Apakah Petugas membuat SOP layanan klinis

4. Apakah Petugas mempertimbangkan masing-masing unit

dalam penyusunan SOP
5. Apakah Petugas Melaksanaan SOP

Jumlah

Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ..............

Jumlah Tidak
Lima Kaum ,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………...............
 NIP: …………………................... PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum

DAFTAR TILIK
LAYANAN PROSEDUR PENYUSUNAN KLINIS

Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................

Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas memprioritaskan prosedur layanan klinis
yang harus disusun dengan mempertimbangkan visi dan misi
Puskesmas,
2. Apakah Petugas mencari literatur yang diperlukan dalam
penyusunan layanan klinis
3. Apakah Petugas membuat SOP layanan klinis

4. Apakah Petugas mempertimbangkan masing-masing unit

dalam penyusunan SOP
5. Apakah Petugas Melaksanaan SOP

Jumlah

Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ..............

Jumlah Tidak
Lima Kaum ,…………..
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR
DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum

DAFTAR TILIK
PEMBINAAN SAKA BAKTI HUSADA
Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................

Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas promkes dan pamong saka membuat jadwal
pertemuan ?
2. Apakah Petugas promkes menghubungi pemateri krida yang
akan di berikan?
3. Apakah Pamong saka menghubungi anggota untuk
menghadiri jadwal pertemuan?
4. Apakah Petugas promkes dan pamong saka mendampingi
pertemuan pembinaan ?
Jumlah

Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ..............

Jumlah Tidak
Lima Kaum ,…………..
Pelaksana / Auditor
………………………..............

NIP: …………………...................
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH DATAR

DINAS KESEHATAN
UPT Puskesmas Wilayah Kerja Lima Kaum I
.
Jl Sudirman, Kecamatan Lima Kaum

DAFTAR TILIK
SURVEY PHBS TATANAN RUMAH TANGGA

Unit : ...........................................................................
Nama Auditor : ...........................................................................
Tanggal Audit : ...........................................................................
Among saka
Kegiatan dilaksanakan
No Langkah Kegiatan
Ya Tidak
1. Apakah Petugas promkes berkoordinasi dengan kader
posyandu tentang rencana pendataan.
2. Apakah kader melaksanakan pengumpulan data dengan cara
mengunjungi rumah tangga disetiap wilayah posyandu?
3. Apakah kader melakukan pencatatan pada kk/isteri dan
observasi dalam kuisioner yang di bawa?
4. Apakah kader melakukan pencatatan hasil wawancara?

5 Apakah data pendataan di pegang kader ,dan hasil pendataan

diserahkan pada petugas promkes?
6. Apakah petugas promkes mengelola data untuk mengetahui
urutan permasalahan?
Jumlah

Nilai : Jumlah Ya x 100 % = ..............

Jumlah Tidak
Lima Kaum ,…………..
Pelaksana / Auditor
………………………..............
NIP: …………………...................