Anda di halaman 1dari 18

Standar EP

TKRS 1 Corporate by Law


EP 1
EP 2 Struktur Organisasi PT
EP 3 Struktur Organiasi RS
EP 4 SK Penetapan Direktur RS oleh PT. STB
TKRS 1.1 Adanya persetujuan RKA yang sesuai dengan
EP 1 misi dan Renstra dari Pemilik.
EP 2 Adanya penilaian kinerja dari pemilik terhadap
Rumah sakit sekurang kurang setahun sakali
EP 3 Adanya penilaian kinerja terhadap direktur ruamh
Sakit Sekurang kurangnya setahun sekali.

TKRS 1.2 Adanya review berkala dan publikasi ke


EP1 masayarakat tentang misi rumah sakit.
EP 2 Adanya persetujuan RKA dan Renstra

TKRS 1.3 Program peningkatan mutu dan keselamatan


EP 1 pasien RS (PMKP) telah disetujui oleh Pemilik.
EP 2 Laporan PMKP ke Pemilik telah tepat waktu.
EP 3 Pemilik menindaklanjuti laporan PMPK dari RS.

TKRS 2 Job spec dan job desc direktur RS


EP 1
EP 2 Kualifikasi Direktur telah sesuai dengan
persyaratan dan perundang undnagan.
EP 3 Direktur RS patuh terhadap peraturan perundang
undangan.
EP 4 Uraian tugas Direktur dalam mengatur
operasional RS.
EP 5 Direktur mengusulkan RKA dan Renstra RS
kepada pemilik.

EP 6 Direktur telah memastikan kepatuhan staf RS


atas regulasi yang telah di tetapakan.

EP 7 Direktur RS telah menindaklanjuti laporan


pemeriksaan internal dan eskternal dari
pemerintah
TKRS 3 Job Spec dan job desc Kadiv
EP 1
EP 2 Kualifikasi Ka. Div sesuai dengan Job Spec
EP 3 Ada bukti kordinasi Ka DiV, dalam menjalankan
Misi RS.
EP 4 Ada bukti peran kolaboratif Kadiv dalam
menyusun berbagai regulasi untuk menjalankan
misi RS.
EP 4 Ada bukti peran kolaboratif Kadiv dalam
menyusun berbagai regulasi untuk menjalankan
misi RS.
EP 5 Adnya bukti pengawasan Kadiv. Untuk
menjamin kepatuhan staf terhadap regulasi RS.

TKRS 3.1 SK direktur tentang penetapan pelayanan RS


EP 1
EP 2 Job spec Ka Unit pelayanan.
EP 3 Kadiv dan Kanit telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yg disediakan tiap unit sesuai
dengan kebutuhan pasien yang dilayani di rumah
sakit.

EP 4 RS memberikan informasi tentang pelayanan yg


disediakan kepada Tokoh masyarakat dan
menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya.

EP 5 Direktur memberikan data dan informasi (MKE


1.1 Ep 4)
TKRS 3.2 Adanya SK direktur tentang pertemuan dan
EP 1 Rapat Manajemen.
EP 2 Adanya regulasi komunikasi efektif antar PPA dan
antar unit pelayanan
EP 3 Adanya bukti pertemuan antar tingkat di RS.
EP 4 Ada bukti komunikasi efektif antar PPA
EP 5 Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang
tepat waktu, akurat dan relevan di RS.

EP 6 Direktur dan Kadiv sudah menyampaikan


informasi tentang capaian program kepada staf
RS.
TKRS 3.3 Rs mempunyai regulasi proses perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen , pengembangan staf serta
kompensasi
EP 1

EP 2 Perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen telah


melibatkan Kadiv dan Kanit.

EP 3 Bukti proses kompensasi dan retensi staf.

EP 4 Bukti pengembangan diri staf dan pendidikan


melibatkan kepala diklat dan ka Unit pelayanan
RS sesuai dengan profesi yang di butuhkan.

TKRS 4 Pedoman PMKP


EP 1 Program PMKP
EP 2 Bukti bahwa Direktur dan Kadiv telah
berpartisipasi dalam upaya merencanakan,
mengembangkan serta melaksanakan program
PMPK di RS.

EP 3 Adanya keterlibatan direktur dan Kadiv dalam


memilih indicator mutu, merencanakan dan
memepertahankan perbaikan program PMKP.

Adanya staf terlatih untuk program PMKP


EP 4 Direktur RS menyediakan IT untuk system
manajemen data indicator mutu dan sumber daya
yang cukup untuk pelaksanaan program PMKP.

TKRS 4.1 Adanya pelaksanaan pemantauan dan kordinasi


EP 1 program PMKP untuk perbaikan struktur dan
proses serta hasil.
EP 2 Direktur melaporkan program PMKP kepada
Pemilik.
EP 3 Informasi tentang program PMKP secara berkala
di komunikasi kepada staf , yg mencakup
perkembangan dalam pencapaian sasaran
keselamatan pasien

Standar TKRS.5 Program PMKP


EP 1
EP 2 Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu, prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4)

EP 3 Ada bukti riset klinik dan program pendidikan


profesi kesehatan sebagai salah satu program
peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit
Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran
Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)

EP 5 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah


Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan
departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan
sumber daya yang digunakan. (Lihat juga
PMKP.7.2)

Standar TKRS 6. EP Regulasi kontrak klinis dan Kontrak Manajemen


1
EP 2 Rumah sakait mempunyai regulasi tentang
perjanjian kerja staf medis

EP 3 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk


semua kontrak yang sudah dilaksanakan
EP 4 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
Rumah Sakit, sudah menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit
EP 5 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan
bertanggung jawab terhadap peninjauan,
Ep 6 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
EP 7 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang
atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
kontinuitas dari pelayanan pasien

Standar TKRS 6.1 Regulasi tentang monitoring mutu pelayanan


EP 1 yang disediakan berdasarkan kontrak atau
perjanjian lainnya.
EP 2 Indikator mutu kontrak dan system pelaporan, dan
mekanisme pelaporan mutu di RS

EP 3 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data


dan feedback data dan laporan

EP 4 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan


manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga

Standar TKRS 6.2 Regulasi tentang pelayanan yang diberikan oleh


EP 1 dokter praktek mandiri.
EP 2 Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang
memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit,
seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai
peraturan perundang 6 September 2017
-undangan. (D,W)

EP 3 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter


praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah
dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit
Standar TKRS . 7 EP Regulasi tentang pemilihan tehnologi medik dan
1 obat.

EP 2 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah


menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik dan obat sesuai
EP 3 Tim penapisan teknologi bid. kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
medik dan obat di RS

EP 4 Direktur RS telah melaksanakan regulasi terkait


dng penggunaan teknologi medik dan obat baru
yg masih dlm taraf uji coba (trial)
EP 5 Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi
mutu & keselamatan pasien terhadap hasil dr
pengadaan & penggunaan teknologi medik dan
obat dengan menggunakan indikator mutu dan
insiden keselamatan pasien

Standar TKRS 7.1 Regulasi tentang pengelolaan alat kesehatan,


EP 1 bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko

EP 2 RS telah melakukan identifikasi risiko penting


dari rantai distribusi alat kesehatan , bahan medis
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk
vaksin dan melaksanakan tindaklanjut untuk
EP 3 RS telah melakukan evaluasi tentang integritas
setiap pemasok di rantai distribusi
EP 4 Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan

Standar TKRS . 8 Struktur organisasi RS


EP 1
EP 2 Struktur organisasi komite medis dan komite
keperawatan serta tata hubungan kerja dengan
pimpinan di RS
Ep 3 Struktur organisasi mendukung proses budaya
keselamatan dan komunikasi antar profesi
EP 4 Struktur organisasi mendukung proses
perencanaan pelayanan klinis dan penyusunan
regulasi pelayanan
EP 5 SO mendukung proses pengawasan atas berbagai
isu etika
EP 6 SO mendukung proses pengawasan atas mutu
pelayanan medis

Standar TKRS .9 Pedoman organisasi unit pelayanan


EP 1
EP 2 Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator
pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang ditetapkan
EP 3 Setiap kepala unit pelayanan telah
melakukanidentifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan,teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuaidengan standar, kepada
Direktur RS dan telahmempunyai proses yang
dapat diterapkan untukmenanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui koordinato rpelayanan).

EP 4 Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola


ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen
yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut
sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)

EP 5 Setiap kepala unit pelayanan telah


menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru
mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1,
EP 2 dan EP 3

EP 6 Dalam orientasi, diberikan materi tentang


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Standar TKRS 10 Pedoman pelayanan unit


EP 1
EP 2 Regulasi tentang format dalam menyusun
pedoman pelayanan yang seragam
EP 3 Format yang seragam untuk dokumen
perencanaan

EP 4 Kepala unit pelayanan telah menggunakan format


dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,O,W)
EP 5 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
sesuai dengan regulasi (D,W)
EP 6 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit
pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
EP 7 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah
sesuai dengan regulasi. (D,W)
EP 8 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
Standar TKRS 11 Regulasi tentang pemilihan indicator mutu
Ep 1
EP 2 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
juga PMKP 4.1 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

EP 3 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data


dan membuat laporan terintegrasi secara berkala.
(D,W)
Standar TKRS 11.1, Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
EP 1 digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan
PMKP 4.1).(D,W)

EP 2 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang


digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1.(D,W)

EP 3 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang


digunakan untuk melakukan evaluasi staf
KLINIS, sesuai regulasi rumah sakit (periksa
juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1.(D,W)

Standar TKRS 11.2 Regulasi yang mengatur kelompok staf medis


EP 1 setiap 5 tahun memilih 5 panduan praktek klinis,
alur atau protocol klinis

EP 2 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik


klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
regulasi. (D,W)
EP 3 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis,alur
klinis dan atau protokol tersebut telah dilaksankan
sesuai regulasi. (D,W)
EP 4 Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan
monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil. (D,W)

Standar 12, EP 1 RS Mengungkapkan kepemilikannya serta


mencegah konflik kepentingan bila melakukan
rujukan

EP 2 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien


tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. (D,W)
EP 3 Direktur rumah sakit memastikan praktek non
diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan
atas asuhan pasien dengan mengingat norma
hukum dan budaya. (D,W)

EP 4 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf


terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

Standar 12.1, EP 1 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya


serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan
AP.6.1. EP 2). (D,O,W )

EP 2 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan


yang disediakan kepada pasien (lihat MKE).
(D,O,W)
EP 3 Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk
layanannya dan memastikan bahwa insentif
finansial dan pengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien. (D, W)

Standar 12.2 Sistem pelaporan bila terjadi dilema etis


EP 1
EP 2 Regulasi tentang manajemen etis yang
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan (D,W)

EP 3 Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung


hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan
(D,W)

EP 4 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan


pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
dilaksanakan (D,W
Standar 13, EP 1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya
budaya keterbukaan yang dilandasi akuntabilitas.
(W)

EP 2 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,


mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )

EP 3 Direktur rumah sakit menyelenggarakan


pendidikan dan menyediakan informasi (seperti
bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan
budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua
individu yang bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,O,W )
EP 4 Direktur rs menjelaskan bagaimana masalah
terkait budaya keselamatan dalam rs dapat
diidentifikasi dan dikendalikan
EP 5 Direktur RS menyediakan sumber daya untuk
mendukung dan mendorong budaya keselamatan
di rumah sakit
Standar 13.1 Regulasi tentang pengaturan system menjaga
EP 1 kerahasian, sederhana dan mudah diakses oleh
pihak yang mempunyai kewenangan untuk
EP 2 system yang rahasia, sederhana dan mudah
diakses oleh pihak yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam rumah sakit telah
disediakan

EP 3 Semua laporan terkait budaya keselamatan rumah


sakit telah tepat waktu
EP 4 Ada bukti identifikasi masalah pada system yang
menyebabkan tenaga kesehatan melakukan
perilaku yang berbahaya telah dialksanakan.

EP 5 Direktur RS telah menggunakan pengukuran


/indicator mutu untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan dalam RS serta
EP 6 Direktur RS menerapkan sebuah proses untuk
mencegah kerugian /dampak terhadap individu
yang melapor masalah terkait dengan budaya
MINGGU
Kegiatan PIC
I II III
Revisi HBL

Sudah Ada
Lakukan revisi dengan SK terbaru
Sudah Ada
Rapat RKA 2019
RKA tahun 2019 yg di setujui Pemilik
Penilaian kinerja RS oleh PT. STB

Sudah Ada

Bukti misi RS, persetujuan misi , review misi


secara berkala, publikasi dan sosoialisasi misi
RS
RKA dan Renstra yang disetujui oleh Pemilik

Follow up PMKP

Follow up PMKP
Follow up PMKP

Sudah Ada

Sudah Ada

Rekap peraturan perundang undangan di


terapkan di rumah sakit
Kumpulkan notulen rapat di RS yang pimpinan
DIrektur RS
Pembuatan RKA dan Renstra
Notulen rapat penyusunan Renstra dan RKA

Bukti Pengusulan Renstra dan RKA ke PT.


Buat Cheklist pengawasan kepatuhan staf (cuci
tangann, APD, larangan merokok &
pelaksanaan SOP)
Bukti rekapitulasi audit Badan eksternal dan
Pemerintah oleh Direktur telah ditindaklanjuti

Sudah Ada

Sudah Ada
Notulen rapat para Kadiv dan Direktur

UMAN dalam penyusunan regulasi


UMAN dalam penyusunan regulasi

Monev SPO

Sudah Ada

Sudah Ada
Pedoman pelayanan Unit dan SK Direktur
pelayanan unit

Notulen rapat dan foto foto rapat dan kegiatan


dgn masayarakat

Bukti data telah di publiksi dlm bentuk brosur


dan web site
Pembuatan Pedoman Tata Kelola RS

Follow up HPK

Notulen Rapat Manajemen, serta rapat SPI


Follow up HPK
Kumpulkan bukti hasil pelaksanaan pemberian
informasi (bulletin, SE, media social, intranet)

Bukti rapat tentang capaian Program dan


Renstra

Pembuatan regulasi tentang rekrutmen, retensi,


pengembangan staf dan kompensasi.
Pembuatan Program rekrutmen
Pembuatan program diklat dan pengembangan
staft
Program tentang kompensasi untuk retensi staf.

Pembuatan RKA Unit Pembuatan Regulasi


dan program Pelaksanaan rekrutmen,
pengembangan staf dan kompensasi
melibatkan unit.

Kumpulkan bukti hasil pelaksanaan


remunarasi/kompensasi staf.
Kumpulkan tentang pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf yg
melibatkan divisi dan unit.

Pembuatan pedoman PMKP


Program PMKP dan SK Indikator mutu
Kumpulkan notulen Rapat Penentuan indicator
mutu beserta tindaklanjutnya

Rapat Penentuan indicator mutu kunci

Pelatihan internal dan Eksternal PMKP


Merancang system IT dalam pelaporan rutin
Program PMKP

Lakukan pemantauan secara rutin tiap bulan


atas tindak lanjut berupa hasil analisa data
Laporan PMKP ke PT. STB

Pemaparan program PMKP dan Tindak lanjut


PMKP ke seluruh staf

Pembuatan Program PMKP

Bukti rapat Pembuatan Program PMKP

Bukti tentang indicator mutu untuk riset klinis

Bukti tentang indicator mutu program


pendidikan profesi kesehatan
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Laporan hasil pengumpulan data dan analisis
Laporan analisis data PMKP disertai dampak
perbaikan , peningkatan mutu dan efisiensi

Pembuatan panduan kontrak klinik dan Kontrak


manajamen
Pembuatan regulasi kontrak klinis
Regulasi tentang kredensial, re kredensial dan
evaluasi profesi staf medis
Rekap dokumen kontrak
Rekap Kontrak dengan staf medis

Rekap daftar kontrak pelayanan klinis.


Notulen Rapat dalam pemilihan Vendor
Rekap daftar kontrak pelayanan Manajemen
Notulen Rapat dalam pemilihan Vendor
Rancang bahwa di dokumen kontrak ada
klausul pemutusan sepihak diajukan minimal 3
bulan sebelumnya.
Bukti daftar vendor calon pengganti
Bukti rapat proses negosiasi ulang penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru.

Pembuatan Panduan kontrak klinik dan kontrak


manajemen yang didalamnya termasuk
monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yng di
Pembuatan Panduan kontrak klinik dan kontrak
manajemen yang didalamnya adanya penetepan
indicator mutu
Pembuatan laporan analisis data indikator mutu
pelayanan yang di kontrakan serta laporan
tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut dari hasil informasi mutu.

Regulasi tentang pelayanan dokter praktek


mandiri
Lakukan kredensial Dan pemberian
kewenangan klinik Atas semua dokter praktek
mandiri

Lakukan kredensial dan re kredensial terhadap


pelayanan yang diberikan dokter praktik
mandiri
Pembuatan regulasi tentang pemilihan
tehnologi medic dan obat yang masih dalam uji
coba
SK tim penapisan tehnologi
Notulen rapat
Kumpulkan bukti rekomendasi dari staf klinis
atau pemerintah

Kumpulkan bukti pelaksanaan uji coba

Laporan hasil indicator mutu dari pelayanan


yang berasal dari pengadaan dan pengunaan
tehnologi medic dan obat

Pembuatan regulasi tentang manajemen rantai


distribusi untuk pengadaan alat kesehatan, BHP
dan obat yang berisiko termasuk vaksin
Membuat daftar identifikasi risiko.
Kumpulkan bukti teta kelola untuk menghidari
resiko (evaluasi vendor)
Buatkan kontrak ulang dgn para vendor yang
memuat fakta integritas
Kumpulkan bukti investigasi rantai distribusi
pengadaan obat dan alkes untuk menghidari
resiko (evaluasi vendor)

SO dan SK Dirketur

SO dan SK Dirketur

SO dan SK Dirketur

Pedoman Organisasi Unit

SO dan pembuatan Pedoman Komite Etik dan


Hukum
SO dan SK Direktur

Pembuatan pedoman organisasi unit


Bukti kualifikasi sesuai dengan persyaratan
jabatan dalam file karyawan

Pembuatan Pedoman Pelayanan unit dan


Program unit dan atau RKA unit

Pembuatan pola ketenagaan unit.

Pembuatan pedoman orinetas khusus di unit

Pembuatan pedoman orinetas khusus di unit


diwajibkan untuk prosedur Peningkatan mutu
dan SKP (ada bukti PMKP dan PPI dalam TOR)

Pembuatan pedoman pelayanan unit

Pembuatan pedoman pelayanan unit

Pembuatan pedoman pelayanan unit


didalamnya ada system pengaduan pelayanan.

Penyusunan program unit/RKA dg format


seragam

Laporan Monitoring pengaduan pelayanan

Buat Rekap diklat tenaga profesi kesehatan RS


di cek di file pegawai
Bukti tentang palayanan yg disediakan RS
berupa brosur dan lealet.
Lakukan rapat manajemen
Notulen rapat
Pembuatan Program PMKP

Pembuatan Program PMKP berupa bukti usulan


indikator mutu masing maisnmg unit
pelayanan.

Laporan tindak lanjut program PMKP

Kredensial staf medis

Kredensial Perawat

Kredensial staf klinis lainnya

Pembuatan regulasi PPK dan CPW

Bukti rapat tentang pemilihan PPK, Alur klinis


dan atau protokol

Audit PPK dan CPW

Audit PPK dan CPW

Pembuatan Regulasi Pedoman etik dan hukum


RS.
Penetapan kode etik prfesi dank ode etik
pegawai
Monitoring tentang pelaksanaan pedoman etik.
Monitoring tentang pelaksanaan pedoman etik.

Monotoring etika pegawai

Pengungkapan kepemilikan melalui kop surat,


papan nama

Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu


admisi

Bukti tetnang tagihan yang akurat dan tidak ada


tagihan susulan

Pembuatan pedoman etik dan hukum RS yang


memuat prosedur pelaporan dilema etis
Pelaporan dilema etis telah melibatkan komite
dalam pembahasannya (kumpulan notulen
rapat)

Laporan / dokumen / bukti tentang manajemen


Etis telah dilaksanakan

Membuat bukti / pelaporan dilemma asuhan


klinis dan dilemma non klinis

Direktur menciptakan dan mendukung budaya


keselamatan /keterbukaan,dimana staf klinis
memperlakukan satu sama lain dengan hormat

Melakukan evaluasi pada PPA dalam


melaksanakan asuhan / pelayanan ,adanya bukti
pelaksanaan identifikasi,pendokumentasian dan
upaya perbaikan

Melaksanakan pelatihan dan membuat


dokumen pustaka/ refrensi ( perpustakaan RS)
dan laporan terkait dengan budaya keselamatan
Direktur rs menjelaskan bagaimana masalah
terkait budaya keselamatan dalam rs dapat
diidentifikasi dan dikendalikan
Direktur menyediakan sumber daya yang
terlatih dalam budaya keselamatan pasien, dan
menyediakan anggaran dalam RKA untuk
Membuat regulasi tentang budaya keselamatan
pasien
Melakukan pelaksanaan system pelapaoran
yang rahasia

Investigasi atas laporan budaya keselamatan

Identifikasi kegiatan pelaksanaan dan upaya


perbaikan serta didokumentasikan

Melakukan investigasi atas hasil pengukuran


/indicator mutu budaya keselamatan ,bukti
evaluasi serta perbaikan
Membuat notulen pertemuan direktur / komite
PMKP dengan staf terkait

Anda mungkin juga menyukai