Apakah bapak / ibu Cuci tangan
sudah melakukan menggunakan sabun
pemilahan sampah
2 1
1 1
1 1
2 1
2 1
2 1
1 1
1 1
2 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Mengkonsumsi buah Melakukan aktifitas fisik
dan sayur seperi olah raga
1 1
1 1
1 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
 Rumah bebas asap Apakah rumah anda
rokok (anggota rumah mempunyai sarana air
Tangga tidak merokok bersih :
didalam rumah)
2 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 1
1 1
1 1
2 1
1 1
2 1
2 1
2 1
1 1
Pembuangan limbah Pembuangan sampah
kamar mandi : rumah tangga :
3 2
3 2
3 2
2 2
2 2
3 2
3 3
3 3
3 2
1 1
1 1
1 2
2 1
2 1
3 2
1 2
1 1
3 2
3 2
Apakah jenis lantai Apakah rumah anda Apakah balita ibu setiap
dirumah anda? mempunyai
pencahayaan
(pencahayaan alamiah)?
2 3
2 3
2 3
3 3
1 3
3 3
4 3
4 3
2 3
2 3
2 3
4 3
2 3
2 3
4 3
2 3
1 3
3 3
4 3
Apakah balita ibu
bulanya ditimbang? pernah BGM, dan
(Posyandu, Puskesmas)
1 2
3 3
1 2
3 3
3 3
3 3
1 2
1 2
1 2
3 3
3 3
1 2
1 2
1 2
3 3
1 2
3 3
3 3
3 3
tidak naik berat badan menderita gizi buruk?
mempunyai bayi usia 0-6 (Inisiasi Menyusu Dini ?
2 2
3 3
2 2
3 3
3 3
3 3
2 2
2 2
2 2
3 3
3 3
2 2
2 2
2 2
3 3
2 2
3 3
3 3
3 3
Apakah bayi ibu (yang Apakah dilakukan IMD
bulan) diberi ASI
Eksklusif ?
2 2
3 3
2 2
3 3
3 3
3 3
2 2
1 2
2 2
3 3
3 3
2 2
2 2
2 1
3 3
1 1
3 3
3 3
3 3
 Apakan ibu pernah Apakah ibu pernah
mengalami KEK (LILA < mengalami anemia
23,5 cm)
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
2 1
1 2
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
4 4
Apakah didesa anda ada Apakah anda tahu usia
pelayanan posbindu yang berkunjung di
PTM?...... posbindu PTM ?.....
1 2
1 2
2 2
1 1
1 2
1 1
1 1
1 1
1 2
1 1
1 1
1 2
1 2
1 2
1 1
1 1
1 2
1 1
1 1
Apakah anda / keluarga Apakah anda
anda (15-59 tahun) mengetahui tentang kencing manis, tekanan di tolong oleh Tenaga
dating keposbindu pentingnya datang
PTM?.... keposbindu PTM untuk
pemeriksaan sebelum melakukan pengobatan
menderita penyakit
1 1
tidak menular ?
1 1
(misalnya kencing manis,
2 tekanan darah
2 tinggi,
stroke/jantung)
1 1
2 2
1 2
2 2
1 1
2 3
1 1
2 1
2 2
2 1
2 1
1 1
1 1
2 1
1 1
1 1
Apakah penderita Persalinan anak terakhir
darah tinggi, stroke / Kesehatan (yang
jantung sudah memiliki bayi kurang
dari 1 tahun)
secara teratur?
1 1
2 3
2 3
1 3
1 3
1 3
1 3
1 1
1 2
2 3
2 3
1 1
2 1
1 3
1 3
1 3
2 2
1 3
1 3
Jika dikeluarga anda Jika “ya’ apakah anda
mempunyai balita, mengerti dan
apakah mempunyai memahami isi buku
buku KIA? KIA ?
1 1
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
3 3
1 1
3 2
3 3
3 3
1 1
1 1
1 1
3 3
1 1
2 2
3 3
3 3
Apakah dikeluarga anda Apakah dikeluarga anda
terdapat ibu hamil, jika terdapat pasangan usia
“ya” apakah selama subur (usia 15-45 tahun
kehamilan ini ibu hamil dan menikah) jika ya
melakukan pemeriksaan apakah menggunakan
kehamilan? alat kontrasepsi?
2 1
3 3
3 1
3 3
3 3
3 3
3 3
1 1
2 2
3 3
3 3
3 1
3 1
3 1
3 3
3 1
3 3
3 3
3 3
 Apakah bapak/ibu Apakah saudara
mengenal penyakit TBC? mengenal penyakit TB
paru itu ada obatnya…. pengobatan TB paru itu
di puskesmas adalah
1 1
3 1
1 1
1 1
1 1
1 2
1 1
1 1
2 1
1 1
2 2
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Apakah saudara Apaka masyarakat
mengetahui bahwa mengetahui cara
pencegahan DBD
dengan PSN dan 3M
gratis
1 1
1 1
1 1
2 1
2 1
2 1
1 1
1 1
2 1
1 1
2 1
1 1
1 2
1 2
1 2
1 1
1 1
1 1
1 1
 Apakah masyarakat (15- Apakah bapak/ibu
59 tahun) mengetahui mengetahui gejala dan
pemeriksaan pada ibu cara pencegahan diare imunisasi dasar lengkap program imunisasi dasar
hamil, kelompok resiko (mencret)
(TBC), pemakai Narkoba,
LGBT
1 1
1 1
1 1
1 1
2 1
2 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 1
2 1
1 1
1 1
1 1
2 1
1 1
1 1
1 1
Apakah bapak / ibu tahu Apakah bapak / ibu
tentang program setuju dengan adanya
lengkap
1 1
1 1
1 1
1 1
2 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
Apakah bapak/ibu yakin Menurut bapak / ibu Apakah bapak atau ibu
imunisasi dapat apakah perlu diadakan mendukung kegiatan
mencegah penyakit penyuluhan tentang imunisasi diposyandu
(TBC, Hepatitis, Difteri, imunisasi
Polio dan campak)
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
2 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1