PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS HAMPARAN PERAK
DENGAN
PT. ARA
TENTANG
LIMBAH MEDIS

Nomor :........ / PUSK/HP/….. /…..

Nomor : …….. /….../……../.....

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Januari tahun 2017, yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Yuliono, Direktur PT. ARA yang berkedudukan dan berkantor di Jl.
Mistar No. 39-43 Kel. Sei Putih Barat Medan, dalam hal ini
bertindak selaku direktur PT. ARA bergerak dalam jasa
pembuangan dan Pemusnahan limbah B3 Medis Infeksius Padat
dan Cair dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. dr.Aulia Agustin M.Kes., Kepala PUSKESMAS HAMPARAN PERAK
yang berkedudukan di Jl. Perintis Kemerdekaan ( Jalan Besar
Hamparan Perak) dalam hal ini bertindak sebagai Kepala
PUSKESMAS HAMPARAN PERAK dalam jabatannya tersebut, yang
selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK” dan secara sendiri-sendiri disebut:PIHAK”

Bahwa PIHAK KEDUA ingin menggunakan jasa PIHAK PERTAMA untuk

mengelola dan memusnahkan limbahnya, dan PIHAK PERTAMA telah
setuju untuk memberikan jasanya dalam pengelolaan dan pemusnahan
limbah medis PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama

(selanjutnya disebut “ Perjanjian”) dengan ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam perjanjian ini.

Bahwa berdasarkan poin di atas, para pihak telah sepakat untuk saling
mengikatkan diri dalam Perjanjian Jasa Pembuangan dan Pemusnahan
Limbah Medis dengan penjabaran melalui pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI

1.1 Syarat-syarat yang digunakan dalam perjanjian ini mempunyai arti

atau arti tambahan sebagai berikut:

“Perjanjian Jasa” adalah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan

sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini termasuk lampiran-lampiran dan
(jika ada) addendum (tambahan-tambahan) dan/atau amandemen
(perubahan-perubahan), yang kesemuanya merupakan kesatuan yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian Jasa ini.

1
“Jasa Pengelolaan” adalah pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak
Pertama,
yang berupa jasa pengelolaan limbah medis yang meliputi :

1. Jasa pelatihan penanganan atau pemilahan limbah medis

2. Jasa pengangkutan limbah medis dari lokasi penghasil limbah ke
pemusnahan tempat
4. Jasa pemusnahan limbah medis di tempat incinerator Pihak Pertama.
5. Jasa pengelolaan residu melalui sanitary landfil ke pihak yang
ditunjuk resmi oleh pemerintah.

“Batasan Maximum Limbah” adalah akumulasi timbulan Limbah B3

Medis Infeksius maximum sebesar 24 Kg/Tahun.

“Dokumen Limbah” adalah bukti tertulis mengenai pengangkutan Limbah

B3 Infeksius Medis baik berupa manifest ataupun bukti resmi lain yang
ditandatangani oleh Para Pihak.

“Fasilitas Peyimpanan” adalah fasilitas penyimpanan limbah medis yang

diberikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa tempat yang
terstandar sesuai peraturan yang akan diganti setiap kali dilakukan jasa
pengangkutan oleh Pihak Pertama berupa :

1. Safety Box 5 liter untuk benda tajam

2. Yellow bag untuk limbah medis non tajam.

“Tempat Pengumpulan” adalah tempat pengumpulan sementara Limbah

B3 Medis Infeksius yang terletak dilokasi Pihak Kedua dan menjadi
tempat serah terima Limbah B3 Medis infeksius dari Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama“Limbah B3 Medis Infeksius Padat”adalah
Limbah Medis padat dengan kategori sebagai berikut :

A. Limbah jaringan, cairan dari tubuh manusia atau hewan;

1. Seluruh atau sebagian Jaringan, cairan tubuh manusia atau
hewan
2. Darah, cairan atau kotoran tubuh (baik terinfeksi maupun tidak
terinfeksi)
3. Kain perban atau kapas bekas hasil operasi, dan semua limbah
yang telah terkontaminasi dari semua area perawatan
4. Bahan-bahan yang terinfeksi (selain kain seprai) dari Puskesmas
B. Limbah dari Instrumen tajam kesehatan
1. Alat atau Instrumen tajam kesehatan habis pakai dan atau
kadaluarsa
2. Peralatan atau benda-benda tajam yang dapat menyebabkan
luka atau tusukan, pecahan gelas atau kaca, botol obat suntik
3. Ampul obat suntik, Jarum-jarum, Guide wire (sisa diagnostic)
C. Limbah dari laboratorium atau otopsi;
1. Sisa hasil pemeriksaan patologi dan pemeriksaan laboratorium
baik darah,urin atau dahak
2. Tranfusi darah, Laboratorium mikrobiologi, Laboratorium
histology
3. Sisa Otopsi(Catatan: beberapa dari jenis benda ini perlu untuk
disetrilkan untuk menghilangkan sifat berbahayanya sebelum
dimusnahkan).
D. Limbah dari kegiatan kefarmasian ;
1. Beberapa limbah farmasi, seperti obat bius, obat-obat lainnya
yang telah kadaluarsa.

2
 2. Limbah kimia, seperti obat-obat penghancur racun (cytotoxic
drugs), yang dapat menimbulkan infeksi lewat pernafasan
ataupun kontak langsung.
E. Kain seprai tempat tidur sekali pakai yang telah dipakai, kontainer air
seni, kantung-kantung operasi untuk bagian perut, pembalut wanita
dan popok bayi.

“Limbah B3 Medis Infeksius Cair” adalah Limbah Medis cair dengan

kategori sisa kegiatan laboratorium dan rontgen dengan porsi 10% dari
total limbah Pihak Kedua atau sejumlah lain yang disepakati sesuai
dengan kapasitas yang dapat dimusnahkan di tempat pemusnahan Pihak
Pertama dengan kapasitas 10% dari total limbah yang dapat
dimusnahkan.

1.2 Judul-judul dalam Perjanjian ini hanya dibuat untuk referensi dan
tidak dimaksudkan untuk mempengaruhi isinya.
1.3 Dimana terdapat kata-kata yang hanya menyatakan jumlah tunggal
akan termasuk pula pengertian jamaknya dan juga sebaliknya.

PASAL 2
WAKTU PERJANJIAN

2.1 Perjanjian ini berlaku satu tahun 2017, sampai dengan 2018.

2.2 Kerjasama ini berakhir apabila salah satu Pihak memberitahukan

secara tertulis selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian
kerjasama berakhir

PASAL 3
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN

3.1 Para Pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang dikenakan oleh Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua adalah sebesar : Rp.
1.000.000,-/Tahun ( Satu Juta Rupiah) sudah termasuk PPN 10%
dari Limbah B3 Medis Infeksius yang diambil oleh Pihak Pertama
dengan ketentuan tidak melebihi Batasan MaximumLimbah 24
Kg/Tahun.

3.2 Bilamana timbulan Limbah Medis pada suatu bulan melebihi Batasan
Maximum Limbah 24Kg/Tahun. Maka Pihak Pertama akan
mengenakan tagihan atas kelebihan berat Limbah tersebut sebesar
Rp. 50.000,-/Kg ( Lima puluh ribu per kilogram ).

3.3 Untuk pembayaran pengangkutan tambahan diluar jadwal

pengangkutan Pihak Pertama akan mengenakan tagihan sebesar Rp.
100.000,-/per pengangkutan.

3.4 Pembayaran Biaya Jasa kepada Pihak Pertama dilakukan dengan

cara tunai

3.5 Biaya Jasa yang tidak dibayarkan oleh Pihak kedua dan menjadi
terhutang kepada Pihak Pertama yang melebihi jangka waktu 3 (tiga)
bulan sejak tanggal pengiriman tagihan oleh Pihak Pertama
dikenakan denda sebesar 1% (satu persen) setiap bulannya.

3
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.1. HAK PIHAK PERTAMA

4.1.1. Pihak Pertama berhak memperoleh pembayaran Biaya Jasa dari

Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan yang disepakati dalam
Perjanjian ini.
4.1.2. Pihak Pertama berhak menunda memberikan Jasa apabila Biaya
Jasa tidak dibayarkan oleh Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan
dalam Perjanjian ini.

4.2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

4.2.1. Pihak Pertama akan menyediakan tenaga-tenaga terlatih untuk

Jasa yang akan dilakukan berdasarkan Perjanjian ini.
4.2.2. Semua Limbah Medis diambil oleh Pihak Pertama dan diangkut
oleh Pihak Pertama ke tempat pemusnahan yang sesuai dengan
standar dan peraturan yang berlaku.Sebelum diangkut ke tempat
pemusnahan, suatu Dokumen Limbah berupa Manifest Limbah
harus ditandatangani oleh wakil-wakil yang sah dari Para Pihak
dan setelah Dokumen Limbah berupa Manifest
Limbah ditandatangani, denganketentuan penanganan Limbah
Medis telah sesuai dengan prosedur yang disebutkan dalam
Manual Pengelolaan Limbah Medis yang dibuat oleh Pihak
Pertama, maka Limbah Medis yang diangkut menjadi tanggung
jawab Pihak Pertama. Nota Pengiriman dan formulir-formulir
terkait lainnya disiapkan dan disediakan oleh Pihak Pertama.
4.2.3. Pihak Pertama bertanggung jawab atas fasilitas penyimpanan
pemusnahan Limbah Medis yang sesuai dengan standar dan
peraturan yang berlaku dan bertanggung jawab atas pembuangan
dari abu atau benda yang berasal dari proses pemusnahan
tersebut.
4.2.4. Pihak Pertama selama Jangka Waktu Perjanjian ini:

a) Bersungguh-sungguh dan berusaha melaksanakan Jasa secara

konsisten dari waktu ke waktu dan berdasarkan ketentuan dalam
Perjanjian ini;
b) Mematuhi semua ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku dan
instruksi dari pihak yang berwenang;
c) Memberitahu Pihak Kedua apabila terdapat perubahan jadwal
pengambilan atau hal lainnya yang berhubungan dengan Jasa,
termasuk menyiapkan suatu rencana darurat apabila terjadi
penumpukan Limbah Medis di Tempat Pengumpulan;
d) Menyediakan layanan pengaduan (hotline service) sehubungan
denganpenyediaan Jasa di nomor telepon ........................ atau
nomor telepon lainnya yang diberitahukan olehPihak Pertama
kepada Pihak Kedua dari waktu ke waktu.

4.2.5.Pihak Pertama dianggap telah mengetahui dan akan mematuhi

seluruh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, yang
berkaitan dengan pengambilan, pengangkutan dan pemusnahan
Limbah Medis dan dengan ini mengakui peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku yang sekiranya dapat diaplikasikan pada
Jasa dan akan selalu mentaati peraturan dan perundang-undangan
pada masa yang akan datang yang berhubungan dengan Jasa.

4
4.2.6.Pihak Pertama akan memberikan satu (1) salinan Manual
Pengelolaan Limbah Medis kepada Pihak Kedua dan akan
memberikan pelatihan kepada para pengajar atau calon pengajar di
milik Pihak Kedua, yang kemudian para pengajar atau calon
pengajar tersebut diwajibkan untuk memberi pelatihan lanjutan
kepada para karyawan Pihak Kedua lainnya, untuk
menjamin bahwa prosedur yang ditetapkan dalam Manual
Pengelolaan Limbah Medis, telah dilakukan dengan baik dan benar.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.1. HAK PIHAK KEDUA

5.1.1. Pihak Kedua berhak untuk mendapatkan pelayanan Jasa (lihat

Pasal 4.2.1 sampai dengan Pasal 4.2.6) yang baik dari Pihak
Pertama berdasarkan Perjanjian ini.

5.2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

5.2.1. Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis harus dipilah
dengan baik dan tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna
dan semua Benda Tajam tersimpan terpisah dan dimasukkan dalam
tempat untuk benda tajam. Limbah Medis tidak boleh dicampur
dengan bahan-bahan limbah lainnya yang tidak sesuai dengan
spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah Medis dan Pihak Kedua
harus memilah Limbah Medis dari limbah umum. Pihak Kedua
setuju bahwa Pihak Pertama dapat menolak untuk melakukan
pengambilan Limbah Medis, yang telah tercampur dengan bahan-
bahan limbah lainnya.

5.2.2. Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis yang

dikumpulkan telah sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dalam
Manual Pengelolaan LimbahMedis.

5.2.3. Pihak Kedua dengan ini menanggung setiap kerugian atau

tanggung jawab yang timbul atau berasal dari setiap penanganan,
pemilahan dan penyimpanan Limbah Medis yang tidak sesuai
dengan Manual Pengelolaan Limbah Medis. Pihak Kedua akan
memberikan ganti rugi kepada Pihak Pertama dan menanggung atas
segala kerugian, kerusakan, ongkos atau biaya yang berasal dari
penanganan, pemilahan atau penyimpanan Limbah Medis yang
tidak sesuai Manual Pengelolaan Limbah Medis.

5.2.4.Selama Jangka Waktu, Pihak Kedua diwajibkan menyediakan satu

Tempat Pengumpulan yang akan dipergunakan sebagai tempat
pengumpulan Limbah Medis, dan menjamin bahwa Tempat
Pengumpulan yang ditunjuk tersebut layak untuk pengumpulan
Limbah Medis. Tempat Pengumpulan tersebut akan diberitahukan
oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama sebelum dimulainya Jasa.
Pihak Kedua menjamin semua Limbah Medis dikumpulkan pada
waktu yang ditetapkan dalam IPL dan Pihak Pertama tidak
bertanggung jawab atas pengumpulan Limbah Medis pada waktu
atau tempat lainnya.

5.2.5.Pihak Kedua bertanggung jawab atas keamanan dan keselamatan

para pegawai dan karyawannya. Pihak Kedua menjamin bahwa
Pihak Kedua akan melakukan tindakan-tindakan dan memberikan

5
 peralatan-peralatan yang cukup dan layak bagi pegawai dan
karyawannya yang terlibat dalam penanganan,
pemilahan, pengumpulan Limbah Medis.

5.2.6 Pihak Kedua harus menunjuk seorang wakil atau wakil-

wakilnya untuk menandatangani setiap Nota Pengiriman atau
mengkonfirmasikan setiap pemeriksaan Limbah Medis dan
menyetujui setiap hal yang berkaitan dengan Limbah Medis dengan
Pihak Pertama atau agennya. Setiap wakil yang ditunjuk oleh Pihak
Kedua tersebut dianggap memiliki kewenangan baik ia diberikan
ataupun tidak diberikan kewenangan oleh Pihak Kedua.

5.2.7 Pihak Kedua akan melakukan semua tindakan pencegahan dan

keamanan sehubungan dengan penanganan, pemilahan dan
penyimpanan Limbah Medis sebelum dan sampai dengan waktu
pengambilan oleh Pihak Pertama. Tanpa mengesampingkan
ketentuan-ketentun yang ada, Pihak Kedua dianggap mengetahui
dan akan tunduk kepada semua peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku sehubungan dengan penyimpanan dan
penanganan Limbah Medis dan akan memematuhi peraturan dan
perundang-undangan pada masa yang akan datang sehubungan
dengan Limbah Medis.

PASAL 6
FORCE MAJEURE

6.1. Tidak ada Pihak yang dianggap melanggar Perjanjian ini jika terjadi
sebagian atau seluruh kegagalan pelaksanaan dari Pihak lainnya
sehubungan dengan kewajiban-kewajiban berdasarkan Perjanjian
ini yang diakibatkan oleh segala kejadian dari bencana alam,
kebakaran, termasuk dan tidak terbatas pada gempa bumi, banjir,
badai, tsunami, tanah longsor, petir, wabah penyakit, perubahan
cuaca, tindakan-tindakan pemerintah sehubungan dengan
pelaksanaan dari hukum, perang (baik dinyatakan atau tidak),
permusuhan, invasi, konflik bersenjata, tindakan musuh dari
negara lain, pemberontakan, revolusi, terorisme, sabotase,
kerusakan yang diakibatkan oleh tindakan kriminal, ledakan
nuklir, radio aktif atau kontaminasi dari bahan kimia, kerusuhan,
pemogokan, seruan untuk mogok, tuntutan buruh, gangguan sipil,
embargo, terganggunya ketersediaan bahan material, energi, atau
bahan bakar lainnya, yang di luar kendali salah satu Pihak.
6.2. Jika salah satu Pihak tidak dapat melakukan kewajiban-
kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini sebagai akibat langsung
dari salah satu peristiwa-peristiwa tersebut di atas, Pihak tersebut
harus memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak
lain, yang menyatakan ketidakmampuan melaksanakan kewajiban-
kewajibannya akibat peristiwa yang terjadi tersebut. Pelaksanaan
dari Perjanjian ini akan ditunda pada suatu periode selama
peristiwa itu berlangsung. Sejak peristiwa yang dialami tersebut
berakhir, Pihak yang mengalami peristiwa tersebut harus
memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak lain
atas telah berhentinya peristiwa tersebut.
6.3. Apabila peristiwa terus berlanjut dan melebihi jangka waktu 60 (enam
puluh) hari dan secara substantif memberikan dampak secara
komersial atas Perjanjian ini, Pihak peristiwa tersebut, berhak
untuk memutuskan Perjanjian ini dengan pemberitahun secara
tertulis kepada Pihak lainnya yang tidak mengalami.

6
 PASAL 7
PEMBERITAHUAN

7.1. Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang diberikan

berdasarkan Perjanjian ini harus dibuat secara ditulis dan
dikirimkan kepada alamat Para Pihak sebagai tersebut di bawah ini
atau alamat lainnya sebagaimana diberitahukan oleh satu Pihak
kepada Pihak lainnya dari waktu ke waktu:

Pihak Pertama PT. ARA

Alamat : ...............................................................
Telepon : ...............................................................
Faksimili : ...............................................................
Email : ...............................................................
...............................................................
Untuk : ...............................................................
perhatian

Pihak Kedua Puskesmas Hamparan Perak

Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan / Jln besar hamparan Perak

Telepon : ...............................................................
Faksimili : ...............................................................
Email : ...............................................................
Untuk : ...............................................................
perhatian

7.2. Pemberitahuan sebagaimana disebut dalam Pasal 13.1 di atas,

dianggap diterima oleh Pihak lainnya apabila dikirimkan dengan:
- secara langsung kepada Pihak yang dikirimkan pemberitahuan
atau dokumen lain tersebut
- surat kilat khusus atau dengan jasa pelayanan surat kilat lainnya
- surat tercatat
- telex, faksimili atau media elektronik lainnya
- pemberitahuan kepada alamat terakhir atau nomor komunikasi
terakhir dari Pihak lain yang diketahui oleh Pihak yang
mengirimkan pemberitahuan tersebut.

Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing asli

dan sama bunyinya, dibuat di atas kertas bermeterai cukup serta
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Direktur PT. ARA Kepala Puskesmas
Hamparan Perak

(...................................) (.................................)