No.

Rekam Medis :
PENGKAJIAN RESTRAIN Nama Pasien :
Tgl Lahir/Umur : L/P
Ruang Rawat : ………………………………….

PENGKAJIAN FISIK DAN MENTAL

Kesadaran : Composmentis Apatis Delirium Samnolen Sopor Koma
GCS : E :………. M : ……….. V : …………
TD : …………mmHG Nadi : ………x/m Suhu : ………. ⁰C RR : ……….x/m
Skala Nyeri : ……………….
Hasil Observasi :
Pasien gelisah atau delirium
Pasien tidak kooperatif
Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah
PERTIMBANGAN KLINIS
Membahayakan diri sendiri
Membahayakan orang lain
Gagal meminimalkan penggunaan restrain
PENILAIAN DAN INSTRUKSI DOKTER
1. Restrain Non Farmakologi
Restrain Tempat Tidur
Restrain Pergelangan Tangan
Tangan Kanan
Tangan Kiri
Restrain Pergelangan Kaki
Kaki Kanan
Kaki Kiri
Lain-lain ……………………………………………………………………………………………………
2. Restrain Farmakologi : ………………………………………………………………………………………..
RENCANA PENGKAJIAN LANJUTAN
1. Restrain Non Farmakologi
Pengkajian satu jam pertama
Pengkajian dua jam pertama
Pengkajian lanjutan tiap dua jam
Pengkajian lanjutan tiap empat jam
2. Restrain Farmakologi
Observasi tanda vital 30 menit atau satu jam setelah pemakaian restrain
Observasi lanjutan tiap jam
PENDIDIKAN RESTRAIN PASIEN DAN KELUARGA
Menjelaskan alasan penggunaan restrain sebagai prosedur emergency
Menjelaskan criteria hasil observasi atau ketentuan restrain
Memberikan informasi atau edukasi kepada pasien dan keluarga

Pengkajian Tanggal …………………… Pukul : ………….WIB

Perawat / Bidan yang mengkaji

( ……………………………………….. )
Nama & Tanda Tangan
 No. Rekam Medis :
LEMBAR OBSERVASI
Nama Pasien :
RESTRAIN
Tgl Lahir/Umur : L/P

Diagnosa Pasien : ……………………………………

Alasan penggunaan restrain : ……………………………………
Tanggal mulai restrain : ………………… Pukul : ………WIB
Jenis restrain yang digunakan : ……………………………………

OBSERVASI ASUPAN NUTRISI Ket Nama

Tgl Jam Mika Miki Istirahat TD N RR Minum Makan NGT Perawat