CONTOH : SURAT LAMARAN (ditulis tangan)

Banjarbaru, 20 September 2018

Kepada Yth.
WALIKOTA BANJARBARU
Cq. Kepala Badan Kepegawaian , Pendidikan
Dan Pelatihan Kota Banjarbaru

di- Banjarbaru

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KHAIRINA RAHMAWATI, S.Pd

Tempat , Tanggal lahir
Jenis Kelamin
No.Induk Kependudukan
Institusi Pendidikan
Kualifikasi Pendidikan
No. Ijazah /Tahun Lulus
Formasi Jabatan
Alamat
Kode Pos
No. Telepon/HP
: Banjarbaru , 17 Agustus 1988
: Wanita
: 12345678954547
: Universitas Gadjah Mada
: S.1 PGSD
: A 2238383 / 2004
: Guru Kelas Ahli Pertama
: Jl. Pintu Air Gang Patmaraga RT.09
RW.03 Kelurahan Tanjung Rema Darat
Kabupaten Banjar
: 70613
: 085826071990

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak , agar kiranya dapat diangkat menjadi
Calon Pegawai Negeri Sipil Formasi Guru Kelas Ahli Pertama Tahun Anggaran 2018 di
lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru .

Sebagai bahan pertimbangan Bapak dengan ini dilampirkan :

1. Surat Lamaran ditulis tangan diatas kertas double folio bergaris dan ditandatangani,-
2. Fotocopy Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai Pendidikan S.1 PGSD yang dilegalir oleh pejabat
yang berwenang;
3. Fotokopi Surat Keputusan BAN-PT pada program studi saat ijazah dikeluarkan yang
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4. Fotokopi Forlap Dikti yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
5. Surat Pernyataan 5 point , yaitu :
1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tidak pidana
kejahatan ;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri ;
4) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah;
5) Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.
6. Surat Pernyataan bersedia membayar denda sebesar Rp 50.000.000,- apabila mengundurkan
diri setelah dinyatakan lulus seleksi / test CPNS 2018 ditandatangani oleh yang
bersangkutan diatas materai Rp.6.000,-
7. Surat Pernyataan 4 point, yaitu :
1) Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Banjarbaru sekurang – kurangnya 10
(sepuluh) tahun setelah diangkat menajdi CPNS
2) Tidak menuntut Fasilitas dalam bentuk apapun dari Pemerintah Kota Banjarbaru
3) Tidak menuntut jabatan structural mapun jabatan fungsional yang bukan merupakan
hak saya, melainkan sebagai penghargaan atau kepercayaan dari pimpinan
4) Bersedia ditempatkan dimana saja dalam wilayah Kota Banjarbaru
8. Pas Photo berwarna latar merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 lembar dan 4 x 6 sebanyak 3
lembar

Demikian permohonan lamaran ini disampaikan , atas perhatian Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat saya ,

KHAIRINA RAHMAWATI, S.Pd