DEWAN PIMPINAN CABANG

GERINDRA
PARTAI GERAKAN INDONESIA RAYA
KABUPATEN MALANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................
NIK : .........................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................

dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia berhenti dari
Penyelenggara pemilu (KPU) atau Pengawas Pemilu (BAWASLU) di semua tingkatan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila saya dikemudian hari
melanggar pernyataan tersebut saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan.

Malang, ............................................ 20....

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000,-

.............................................................