PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

KECAMATAN MANDING
KEPALA DESA KASENGAN
Jl. Asta Tinggi No 01

KASENGAN
Kode Pos : 69452

KEPUTUSAN
KEPALA DESA KASENGAN
KECAMATAN MANDING KABUPATEN SUMENEP
NOMOR : 474.4/ /435.404.104/2019

TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “ PUTRA PANGGUNG “
DESA KASENGAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan

pembangunan Desa Kasengan secara berdaya guna dan berhasil
guna perlu membina dan melestarikan nilai-nilai kehidupan
masyarakat khususnya kegiatan kegotong royongan dan
kekeluargaan dalam ikut serta membantu kelancaran pelaksanaan
pembangunan di Desa Kasengan dalam wadah Kelompok
Masyarakat.
b. Sehubungan dengan hal tersebut dalam huruf a, konsideran
menimbang, maka dipandang perlu mengadakan pengangkatan
Ketua dan Pengurus Kelompok Masyarakat yang pelaksanaannya
diatur dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 73 Tahun
2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor : 24 Tahun 2000
5. Keputusan rapat Susunan Pengurus Kelompok Masyarakat
“PUTRA PANGGUNG“, Desa Kasengan, Kecamatan Manding,
Kabupaten Sumenep pada tanggal 21 Januari 2019.
Memperhatikan : Hasil pemilihan Pengurus Kelompok Masyarakat, dalam rangka
membantu pembangunan desa dan penanggung jawab kegiatan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Mengangkat yang namanya tersebut dalam lampiran Surat Keputusan

ini sebagai Pengurus Kelompok Masyarakat “PUTRA PANGGUNG“,
Desa Kasengan, Kecamatan Manding, Kabupaten Sumenep.

Kedua : Menugaskan kepada Kelompok Masyarakat “PUTRA PANGGUNG“

sebagai dimaksud dalam diktum pertama untuk :
a. Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa.
b. Mengadakan monitoring dan pemantauan terhadap pelaksanaan
kegiatan.
c. Membuat surat pertangggung jawaban (SPJ) keuangan.
d. Menyelesaikan masalah yang timbul, baik yang menyangkut
proses pelaksanaan maupun tindak lanjut kegiatan.
e. Memelihara dan melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan.

Ketiga : 1. Keputusan ini berlaku sejak tanggal pengesahan dari pejabat yang
berwenang.
2. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Di Tetapkan di : SUMENEP
Pada Tanggal : 21 Januari 2019

KEPALA DESA
KASENGAN

MAHFUD
 Lampiran Keputusan Kepala Desa Kasengan
Nomor : 474.4/ /435.404.104/2019
Tanggal : 21 Januari 2019

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “PUTRA PANGGUNG“
DESA KASENGAN– KECAMATAN MANDING

1) Ketua : URIP PRAYITNO

2) Sekretaris : HAISUL DADANG SUNIAGA

3) Bendahara : LISA MANA LISA

4) Anggota : 1. RORO AYU RABIANSYAH

2. YUNI MARLINDA

3. SA’DI NAUFAL

4. FERIJAL AKBAR

KEPALA DESA
KASENGAN

MAHFUD
 KELOMPOK MASYARAKAT
“PUTRA PANGGUNG“
Desa KASENGAN - Kecamatan MANDING
KABUPATEN SUMENEP

BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS

KELOMPOK MASYARAKAT “PUTRA PANGGUNG“
DESA KASENGAN- KECAMATAN MANDING
KABUPATEN SUMENEP
Nomor : 01/ Pokmas/ 01/ 2019

Pada hari Senin Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini, melalui forum musyawarah pembentukan
Pengurus Kelompok Masyarakat, bertempat di Desa Kasengan, Kecamatan Manding yang
dihadiri Kepala Desa dan anggota masyarakat, kesemuanya berjumlah 7 (Tujuh) orang
dengan ini menyatakan bahwa :
Pengurus Kelompok Masyarakat “PUTRA PANGGUNG“, Desa Kasengan,
Kecamatan Manding dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab tanpa ada
tekanan dari pihak manapun.
Dalam hasil musyawarah tersebut ditetapkan bahwa :

TANDA
NO. NAMA ALAMAT JABATAN UNSUR
TANGAN
URIP Ds. KASENGAN
1. Ketua Masyarakat
PRAYITNO Kec. MANDING
HAISUL
Ds. KASENGAN
2. DADANG Sekretaris Masyarakat
Kec. MANDING
SUNIAGA
LISA MANA Ds. KASENGAN
3. Bendahara Masyarakat
LISA Kec. MANDING
RORO AYU Ds. KASENGAN
4. Anggota Masyarakat
ROBIANSYAH Kec. MANDING
YUNI Ds. KASENGAN
5. Anggota Masyarakat
MARLINDA Kec. MANDING
Ds. KASENGAN
6. SA’DI NAUFAL Anggota Masyarakat
Kec. MANDING
FERIJAL Ds. KASENGAN
7. Anggota Masyarakat
AKBAR Kec. MANDING
 Kami yang bertanda tangan selaku Pengurus Kelompok Masyarakat “PUTRA
PANGGUNG“ Desa Kasengan, Kecamatan Manding, Kabupaten Sumenep dengan ini
menyatakan :

1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan-kegiatan di Desa

Kasengan secara berdaya guna dan berhasil guna perlu membina dan melestarikan nilai-
nilai kehidupan masyarakat khususnya kegiatan kegotong royongan dan kekeluargaan
dalam ikut serta membantu kelancaran pembangunan di Desa Kasengan dalam wadah
Kelompok Masyarakat.

2. Hasil pemilihan Pengurus Kelompok Masyarakat, dalam rangka perlindungan dan

penanggung jawab kegiatan pelayanan masyarakat guna memfasilitasi masyarakat
dengan Pemerintah Desa.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumenep, 21 Januari 2019

KELOMPOK MASYARAKAT
“ PUTRA PANGGUNG “
Desa Kasengan– Kec.Manding – Kab.Sumenep

Mengetahui ;
Kepala Desa Kasengan Ketua

MAHFUD URIP PRAYITNO

 KELOMPOK MASYARAKAT
“PUTRA PANGGUNG“
Desa Kasengan - Kecamatan Manding
KABUPATEN SUMENEP

DAFTAR HADIR

Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat “ PUTRA PANGGUNG “

Tempat : Desa Kasengan Kecamatan Manding
Hari : Senin
Tanggal : 21 Januari 2019
Waktu : 09 : 00 WIB

No NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1. Ds. KASENGAN
URIP PRAYITNO
Kec. MANDING
2. HAISUL DADANG Ds. KASENGAN
SUNIAGA Kec. MANDING
3. Ds. KASENGAN
LISA MANA LISA
Kec. MANDING
4. RORO AYU Ds. KASENGAN
RABIANSYAH Kec. MANDING
5. Ds. KASENGAN
YUNI MARLINDA
Kec. MANDING
Ds. KASENGAN
6. SA’DI NAUFAL
Kec. MANDING
Ds. KASENGAN
7. FERIJAL AKBAR
Kec. MANDING

Sumenep, 21 Januari 2019

KELOMPOK MASYARAKAT
“ PUTRA PANGGUNG “
Desa Kasengan– Kec.Manding – Kab.Sumenep

Mengetahui ;
Kepala Desa Kasengan Ketua

MAHFUD URIP PRAYITNO

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
KECAMATAN MANDING
KEPALA DESA KASENGAN
Jl. Asta Tinggi No 01

KASENGAN
Kode Pos : 69452

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : 474.4/ /435.404.104/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kasengan Kecamatan Manding
Kabupaten Sumenep menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Kelompok Masyarakat : Putra Panggung

Nomor Telpon : 085104113471
Alamat Lembaga : Dusun Kasengan Tengah
RT. 003 RW. 004 Desa Kasengan
Kecamatan Manding Kabupaten Sumenep
Nama Ketua Kelompok Masyarakat : Urip Prayitno
Alamat : Dusun Kasengan Tengah
RT. 003 RW. 004 Desa Kasengan
Kecamatan Manding Kabupaten Sumenep
Kelompok tersebut diatas adalah benar-benar berada di Desa Kasengan dan sampai
saat ini masih berdomisili di Desa Kasengan.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sumenep, 21 Januari 2019

KEPALA DESA
KASENGAN

MAHFUD
 STRUKTUR ORGANISASI
KELOMPOK MASYARAKAT “PUTRA PANGGUNG“
DESA KASENGAN– KECAMATAN MANDING
KABUPATEN SUMENEP

Pelindung

KADES KASENGAN

Ketua

URIP PRAYITNO

Sekretaris Bendahara
HAISUL DADANG LISA MANA LISA
SUNIAGA

Kemasyarakatan Pendidikan Pembangunan Pertanian/Peternakan

RORO AYU YUNI MARLINDA SA’DI NAUFAL FERIJAL AKBAR

ROBIANSYAH

Sumenep, 21 Januari 2019

Mengetahui ;
Kepala Desa Kasengan Ketua

MAHFUD URIP PRAYITNO

KTP PENGURUS DAN ANGGOTA