PEMERINTAH KABUPATEN SERAM BAGIAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN WERINAMA
Jln. dr. Eko Bambang, Kodepos 97554
FORMULIR
KARTU REKAM MEDIK UNIT GAWAT DARURAT (UGD)
No Dok : Rev : Tgl : Hal :1 dari 1

No BPJS/KTP : Agama
:
Nama Pasien : No. RM
:
Nama KK : Tanggal Masuk
:
Umur/JK : Jam Pendaftaran :
Alamat : Jam Masuk :
Pekerjaan : Jam Selesai :

TRIAGE

Merah Kuning Hijau Hitam

STATUS PRESENT

Keadaan Umum
Kesadaran :
GCS :E V M Total :
Tekanan Darah : mmHg Napas : x/menit
Nadi : x/menit Suhu : ◦C
Berat Badan : Kg Skala Nyeri :
Tinggi Badan : cm SpO2 : %

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Anamnesis Terpimpin :

Riwayat Penyakit Dahulu dan Keluarga :

Riwayat Alergi Obat/Makanan :

REKAM MEDIK PKM PERAWATAN WERINAMA |