Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN GANGGUAN NYAMAN:


NYERI AKUT
A. Konsep Kebutuhan
1. Definisi Nyeri
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan
bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang
dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat
menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Asmadi, 2008).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi
seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya
(Saryono, 2018). Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan. Serangan mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir
yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan (Asosiasi Studi
Nyeri Internasional); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan
hingga berat hingga akhir yang dapat diantisipasi atau di prediksi. (NANDA,
2018). Nyeri kronis serangan yang tiba-tiba atau lambat dari intesitas ringan
hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung > 3 bulan (NANDA, 2015).
2. Etiologi
a. Faktor predisposisi
1) Trauma
a) Mekanik: rasa nyeri timbul akibat ujung saraf bebas mengalami
kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka
b) Thermis: nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibat panas, dingin, misalnya api atau air panas
c) Khermis: nyeri timbul karena kontak dengan zat kimia yang
bersifat asam atau basa kuat
d) Elektrik: nyeri timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat
mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot
dan luka bakar
2) Neoplasma, bersifat jinak maupun ganas
3) Peradangan
4) Kelainan pembuluh darah dan gangguan sirkulasi darah
5) Trauma psikologis
b. Faktor presipitasi
1) Ligkungan
2) Suhu ekstrim
3) Kegiatan
4) Emosi

3. Patofisiologi Nyeri
Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu :
a. Melalui sistem noriseptif
Reseptor di perifer  lewat serabut aferen, masuk medulla spinalis  ke
batang otak oleh mesenfalon / midbrain.
b. Melalui tingkat pusat
Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya 
sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya.
Impuls - impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2 jenis
serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferen  ke spinal dan
sel raat dan dan sel horn  SG melepas P (penyalur utama impuls nyeri )
 Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada interneuron –
interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden.
Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor
yang letak pada belahan vencral dari sumsum belakang yang paling
utama : SST (spinathamic tract) = jalur spinareticuler trace)  impuls-
impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon
automic dan limbic (pada kulit otak )  afektif dimotivasi.
4. Pathway

5. Klasifikasi Nyeri
Klasifikasi nyeri secara umum di bagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan
kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat
menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan di tandai adanya peningkatan
tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-
lahan, biasanya berlangsung cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Termasuk
dalam kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan
nyeri psikosomatis.

6. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perubahan Sistem


a. Usia
Usia dalam hal ini merupakan variabel yang penting yang mempengaruhi
nyeri terutama pada anak dan orang dewasa. Perbedaan perkembangan yang
ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat mempengaruhi bagaimana
anak dan orang dewasa bereaksi terhadap nyeri (Tamsuri, 2010).
b. Jenis Kelamin
Faktor jenis kelamin ini dalam hubungannya dengan faktor yang
mempengaruhi nyeri adalah bahwasannya laki-laki dan wanita tidak
mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap
nyeri.
c. Budaya
Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi
nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh
kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi terhadap nyeri.
d. Keluarga dan Support Sosial
Faktor lain yang juga mempengaruhi respon terhadap nyeri adalah kehadiran
dari orang terdekat. Orang-orang yang sedang dalam keadaan nyeri sering
bergantung pada keluarga untuk mensupport, membantu atau melindungi.
(Potter & Perry, 2013).
e. Ansietas ( Cemas )
Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan meningkatkan nyeri,
mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua keadaaan. Riset tidak
memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten antara ansietas dan nyeri juga
tidak memperlihatkan bahwa pelatihan pengurangan stres praoperatif
menurunkan nyeri saat pascaoperatif. Namun, ansietas yang relevan atau
berhubungan dengan nyeri dapat meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri
(Asmadi, 2008).
f. Pola koping
Penting untuk mengerti sumber koping individu selama nyeri. Sumber-sumber
koping ini seperti berkomunikasi dengan keluarga, latihan dan bernyanyi
dapat digunakan sebagai rencana untuk mensupport klien dan menurunkan
nyeri klien.

7. Manifestasi Klinis
a. Gangguam tidur
b. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
c. Perubahan nafsu makan
d. Tekanan darah meningkat
e. Pernafasan meningkat

8. Tanda dan Gejala


a. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal
b. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang, mengeluh)
c. Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya.
d. Posisi untuk mengurangi nyeri.
e. Ada gerakan untuk melindungi.
f. Tingkah laku berhati-hati.
g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan.
h. Perubahan dalam nafsu makan dan minum.

9. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan laboratorium
darah dan pemeriksaan radiologi yang menjadi faktor predisposisi munculnya
rasa nyeri.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian (Data Fokus)
a. Lokasi
Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi :
1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial
2) Posisi atau lokasi nyeri
Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh
klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih
dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat
kategori yang berhubungan dengan lokasi :
a) Nyeri terlokalisir: nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya.
b) Nyeri Terproyeksi: nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik.
c) Nyeri Radiasi: penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat
dilokalisir.
d) Reffered Pain (Nyeri alih): nyeri dipersepsikan pada area yang jauh
dari area rangsang nyeri.
b. Intensitas
Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan.Perubahan
dari intensitas nyeri dapat menandakan adanyaperubahan kondisi patologis
dari klien.
c. Waktu dan Lama (Time & Duration)
Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama,
bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul.
d. Kualitas
Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri.
Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala
mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal
dikatakan “seperti teriris pisau”.
e. Skala nyeri
Numeric Rating Scale (NRS)
Pengukuran skala nyeri dengan menggunakan Numeric Rating Scale, klien
cukup mmenggambarkan rasa nyeri dengan menggunakan skala 0-10
(Taylor, 2011). Skala NRS yang efektif digunakan saat mengkaji nyeri
sebelum dan sesudah intervensi terapeutik.

Gambar 1 : Numeric Rating Scale


f. Perilaku Non Verbal
Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi
wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain.
g. Faktor Presipitasi
Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan,
suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi.
- Pemeriksaan Penunjang
1) Foto rontgen
Untuk menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, erosi, dan
perubahan hubungan tulang.
2) MRI
Untuk melihat abnormalitas (tumor, penyempitan jalur jaringan
lunak melalui tulang).
3) Cek darah
2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a. Nyeri Akut
1) Definisi
Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan, awitan yang tiba-tiba atau lambat
dengan intensitas ringan hingga berat dengan berakhirnya dapat
diantisipasi atau diprediksi dengan durasi kurang dari 3 bulan.
2) Batasan karakteristik
Perubahan selera makan, Perilaku distraksi, Perilaku protektif,
Ekspresi wajah nyeri, Keluhan tentang intensitas menggunakan standar
skala nyeri.
3) Faktor yang berhubungan
Agen cedera biologis
b. Gangguan Pola Tidur
1) Definisi
Interupsi jumlah waktu dan kualitas tidur akibat faktor faktor eksternal
2) Batasan karakteristik
Kesulitan memulai tertidur, kesulitan mempertahankan tetap tidur,
ketidakpuasan tidur.
3) Faktor yang berhubungan
Pola tidur tidak menyehatkan
c. Ansietas
1) Definisi
Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon
otonom (sumber sering tidak spesifik atau tidak diketahui oleh
individu), perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap
bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan
individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk
bertindak mengahadapi ancaman.
2) Batasan karakteristik
Perilaku meliputi penurunan produktifitas, tampak waspada,
insomnia, gelisah, khawatir tentang perubahan dalam peristiwa hidup.
Afektif meliputi gugup, menggemerutukan gigi, meyesal, ragu.
Fisiologis meliputi wajah tegang, peningkatan keringat, suara
bergetar.
Simpatis meliputi mulut kering, peningkatan tekanan darah, lemah.
Parasimpatis meliputi perubahan pola tidur, pusing, keletihan.
Kognitif meliputi lupa, melamun, cenderung menyalahkan orang lain.
3) Faktor yang berhubungan
Hubungan interpersonal, kebutuhan yang tidak terpenuhi

3. Perencanaan
No Tujuan/ NOC&
Diagnosa Intervensi (NIC) & Rasional
Dx. Kriteria Hasil
1 Nyeri Setelah dilakukan - Mengkaji keluhan nyeri (PQRST)
akut tindakan keperawatan Rasional mengetahui gambaran nyeri
(00132) selama X 24 jam yang dirasakan pasien
diharapkan gangguan
- - Manajemen nyeri dengan nafas dalam
nyaman nyeri Rasional untuk meringankan atau
berkurang mengurangi rasa nyeri sampai pada
Kriteria Hasil (NOC) tingkat kenyamanan yang dapat
a) keluhan nyeri diterima oleh pasien
berkurang (3) - - Memberikan edukasi nyeri
b) menunjukan Rasional untuk memberikan
ekspresi wajah pengetahuan tambahan kepada pasien
rileks (4) dan keluarga
c) dapat tidur dengan - Kolaborasi pemberian analgesic
baik (12) Rasional untuk mengurangi atau
d) tanda-tanda vital menghilangkan nyeri
normal (15)
2 Gangguan Setelah dilakukan - Mengkaji gangguan pola tidur
Pola tindakan keperawatan Rasional mengetahui pola tidur pasien
Tidur selama X 24 jam - Memberikan perasaan tenang kepada
(00198) diharapkan pasien
berkurangnya Rasional memberikan ketenangan diri
gangguan pola tidur. pasien
Kriteria Hasil (NOC) - Memberikan edukasi kepada pasien
a) pasien tampak dan kelurga
rileks (1) Rasional memberikan pengetahuan
b) merasakan tambahan kepada pasien dan keluarga
kepuasan tidur (2) - Kolaborasi dengan spiritualis
Rasional untuk memberikan motivasi
3 Ansietas Setelah dilakukan - Mengkaji kecemasan pasien
(00146) tindakan keperawatan Rasional mengetahui kecemasaan
selama X 24 jam - Dukung keterlibatan keluarga dalam
diharapkan ansietas mengatasi cemasnya pasien dengan
berkurang. cara yang tepat
Kriteria Hasil (NOC) Rasional memberikan ketenangan
a) wajah nampak pasien
rileks dan tenang - Memberikan edukasi kepada pasien
(1) dan kelurga
b) berkurangnya Rasional memberikan pengetahuan
perasaan cemas tambahan kepada pasin dan keluarga
(11) - Kolaborasi dengan spiritualis
c) dapaat tidur Rasional untuk memberikan motivasi
dengan nyenyak dan semangat bagi pasien
(5)

4. Pelaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi adalah tindakan yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang telah disusun sebelumnya
berdasarkan tindakan yang telah dibuat, dimana tindakan yang dilakukan
mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi (Tarwoto dan Wartonah, 2003).
5. Evaluasi
a. Penurunan skala nyeri, contohnya skala nyeri menurun dari 8 menjadi 5
dari 10 skala yang diberikan.
b. Merasa nyaman dan dapat istirahat
DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan


Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Herdman. 2009. Nanda International: Diagnosis Keperawatan 2009-2011.


Jakarta: EGC

Herdman, T & Shigemi Kamitsuru. 2018. Nursing Diagnoses Definitionsand


Classification 2018-2020. New York: Elevent Edition

Moorhead S, dkk. 2013. NOC (Nursing Outcomes Classsification). Jakarta:


Elsevier.
Moorhead S, dkk,. 2013. NIC (Nursing Interventions Classsification).Jakarta:
Elsevier.
Nurarif, Amin H & Hardi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis Nanda Nic-Noc. Jilid 2. Jogjakarta:
Mediaction.

Saryono, A. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia (KDM). Yogyakarta : Nuha Medika


Taylor, et al (2011). Fudamentals Of Nursing :The Art And Science Of Nursing
Care Edition. China : Lippincont Company