Diabetes dan hipertensi: kajian komparatif dari pedoman terbaru

Penyakit kardiovaskular memainkan peran penting dalam morbiditas dan mortalitas pasien
diabetes mellitus. Pada dasarnya, hipertensi merupakan faktor risiko utama penyakit
kardiovaskular, dan prevalensinya meningkat pada diabetes mellitus. Oleh karena itu,
pendeteksian dan pengelolaan peningkatan tekanan darah (BP) merupakan komponen penting
dari manajemen klinis penderita diabetes yang komprehensif. Meskipun ada kemajuan signifikan
dalam pemahaman kita tentang patogenesis dan pengobatan hipertensi, terus berlanjut ada
perdebatan mengenai perawatan farmakologis hipertensi, terutama pada kelompok berisiko
tinggi seperti pada pasien diabetes melitus dengan dan tanpa penyakit ginjal kronis (CKD).
Perdebatan ini sebagian besar melibatkan BP (yaitu terapi ambang baats BP) untuk memulai
terapi antihipertensi farmakologis dan selanjutnya target pengobatan BP harus dicapai (misalnya,
tujuan BP). Saat ini, ada beberapa panduan yang membahas hipertensi pada diabetes mellitus,
termasuk pedoman yang baru dirilis dari Laporan Kedelapan Komite Nasional Bersama (JNC 8).
Oleh karena itu, tinjauan ini akan membandingkan dan menunjukkan perbedaan pedoman
terkini, karena berkaitan dengan pengelolaan dan pengobatan hipertensi pada diabetes mellitus.
Karena diabetes mellitus dan CKD secara signifikan saling berkaitan, kehadiran CKD yang
berkaitan dengan penderita diabetes mellitus juga akan dibahas.

Penyakit kardiovaskular terus menjadi penyebab paling umum morbiditas dan mortalitas pada
orang dewasa di Amerika Serikat, dan telah dengan cepat muncul sebagai faktor risiko utama
yang serupa pada pasien diabetes mellitus. Hipertensi merupakan faktor risiko utama penyakit
kardiovaskular dan, khususnya, pada diabetes mellitus. Sebagai hasil dari perannya sebagai
faktor risiko utama, telah ada penelitian substansial, baik dasar dan klinis, dalam patogenesis
hipertensi yang secara khusus termasuk diabetes mellitus serta penanganan klinis dan
pengobatan hipertensi pada diabetes mellitus.
Beberapa mekanisme patogen telah diusulkan untuk menjelaskan hubungan antara diabetes
melitus dan hipertensi. Ini dianggap dimediasi melalui peran sistem adrenergik pada diabetes
mellitus dan hipertensi. Mekanisme semacam itu mencakup kontrol dimediasi incretin dari
sistem renin-angiotensin-aldosteron. Sebagai tambahan, jalur kalsium-calmodulin telah banyak
diteliti pada kedua kelainan tersebut. Perubahan dalam sistem kalsium-calmodulin menghasilkan
peningkatan kadar kalsium intraselular, yang telah terbukti menghambat transkripsi gen insulin
pada sel pankreas. Perubahan ini menyebabkan perkembangan nefropati diabetik, ekspansi cairan
ekstraselular, dan peningkatan kekakuan arteriole. Menariknya, telah ditunjukkan bahwa pasien
dengan BP yang tidak terkontrol meskipun menggunakan terapi antihipertensi tetap berisiko
tinggi terkena diabetes melitus.
Meskipun kontrol BP bersifat universal, mekanisme yang diusulkan ini mungkin menjelaskan
mengapa beberapa agen antihipertensi lebih efektif daripada yang lain dalam mencapai BP yang
diinginkan. Temuan ini telah membantu memfasilitasi pengembangan pedoman klinis untuk
pengelolaan hipertensi pada pasien diabetes mellitus. Sementara hipertensi dan diabetes melitus
telah dibahas dalam beberapa dekade terakhir, Laporan Ketujuh dari Komite Nasional Bersama
untuk Pencegahan, Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Tekanan Darah Tinggi (JNC 7) pada tahun
2004 secara khusus ditujukan dan panduan rinci mengenai pengobatan hipertensi penderita
dengan diabetes mellitus.
Bersamaan dengan laporan JNC 7, banyak organisasi, termasuk yang secara khusus mewakili
bidang diabetes melitus, juga mengembangkan pedoman penanganan hipertensi pada diabetes
mellitus. Baru-baru ini, Laporan Kedelapan Pedoman Komite Bersama Nasional (JNC 8)
dilepaskan, yang mengarah pada evaluasi ulang pengelolaan hipertensi pada umumnya namun
yang terpenting termasuk diabetes melitus dan penyakit ginjal kronis (CKD). sehingga, ada
beberapa pedoman yang dipublikasikan saat ini, beberapa di antaranya memiliki rekomendasi
yang berbeda. Sementara panduan ini membantu memperbaiki perawatan pasien diabetes
hipertensi, mereka juga menyoroti area data dan kesenjangan yang tidak lengkap dalam basis
pengetahuan kita termasuk kebutuhan akan obat berbasis bukti dalam hipertensi dan diabetes
melitus. Tinjauan ini merangkum, membandingkan, dan menunjukkan perbedaan panduan utama
yang secara khusus menangani hipertensi pada diabetes mellitus. Bila sesuai, kehadiran CKD
juga akan ditangani.
Pedoman terbaru: apa yang mereka rekomendasikan?
Diberikan sejumlah pedoman mengenai pengelolaan hipertensi pada pasien diabetes mellitus
dengan dan tanpa disfungsi ginjal yang bersamaan, tidak mengherankan bahwa masih ada
perbedaan antara mereka mengenai ambang batas BP untuk memulai terapi antihipertensi
farmakologis, dan, sekali dimulai, BP yang diinginkan untuk dicapai. Selain itu, sementara
sebagian besar panduan ini merupakan ulasan komprehensif, yang lainnya fokus pada pertanyaan
spesifik mengenai hipertensi pada pasien diabetes dan berusaha mengandalkan pengobatan
berbasis bukti yang lebih banyak, berlawanan dengan pendapat ahli. Pedoman utama ini
dirangkum dalam Tabel I dan Tabel II.
Tabel 1. Ambang batas, target, dan obat hipertensi hipertensi, pada pasien diabetik
Pedoman Tahun terbit Ambang batas Target tekanan Obat lini-I
untuk terapi darah
JNC 7 2004 ≥130/80 ≤130/80 ACE-I,ARB, BB, CCB
JNC 8 2014 ≥140/90 ≤140/90 Non-black: thiazid,ACE-I
Black: thiazid atau CCB
ASH/ISH 2014 ≥140/90 ≤140/90 Diabetes: ACE-I, ARB
Black: diuretic atau CCB
ESH/ESC 2013 ≥140/85 ≤140/85 ACE-I atau ARB
CHEP 2014 ≥130/80 ≤130/80 ACE-I, ARB, CCB, thiazid
ADA 2013 ≥140/80 ≤140/80 ACE-I atau ARB
WHO/ISH 2003 ≥130/80 ≤130/80 ACE-I atau ARB
 Tabel 2. Kesimpulan pedoman penatalaksanaan hipertensi pada pasien dnegan CKD
pedoman Tahun terbit Batas untuk diterapi Target BP Obat lini-I
JNC 7 2004 ≥130/80 mmHg ≤130/80 mmHg ACE-I atau ARB
JNC 8 2014 SBP ≥140 mmHg SBP≤140 mmHG ACE-I atau ARB
dan DBP≤90
mmHg
ASH/ISH 2014 Tanpa Proteinuria: Tanpa proteinuria: ACE-I atau ARB
≥140/90 mmHg ≤140/90 mmHg
Proteinuria: ≥130/80 Proteinuria:
mmHg ≤130/80 mmHg

ESH/ESC 2013 SBP ≥140 mmHg Tanpa proteinuria: ACE-I atau ARB
≤140 mmHg
CHEP 2014 ≥140/90 mmHg ≤140/90 mmHg ACE-I atau ARB
ADA 2013 SBP ≥140 mmHg atau Tanpa proteinuria: ACE-I atau ARB
DBP≥80 mmHg SBP ≤140 mmHg
dan DBP ≤80
mmHg
Proteinuria: SBP
≤130 mmHg dan
DBP ≤80mmHg
WHO/ISH 2003 ≥130/80 mmHg ≤130 mmHg ACE-I atau ARB

Sementara pedoman hipertensi JNC 7 dirilis pada tahun 2004, pelepasan edisi kedelapan akan
memakan waktu tambahan 10 tahun. Pada saat JNC 8 diterbitkan, beberapa kelompok lain telah
menerbitkan panduan mereka sendiri, termasuk European Society of Hypertension (ESH) ),
American Diabetes Association (ADA), American Society of Hypertension / International
Society of Hypertension (ASH / ISH), Organisasi Kesehatan Dunia / International Society of
Hypertension (WHO / ISH), dan Canadian Hypertension Education Program (CHEP).
Format JNC 8 berbeda dari sebagian besar panduan lainnya karena berfokus pada penanganan
tiga pertanyaan spesifik mengenai penanganan hipertensi farmakologis, berlawanan dengan
tinjauan menyeluruh di lapangan. Karena pedoman JNC 8 baru-baru ini dan merupakan
keberangkatan dari format dan rekomendasi dari pedoman sebelumnya, pembahasan yang lebih
luas mengenai pedoman ini diperlukan selain penanganan diabetes mellitus secara khusus.
Secara singkat, tiga pertanyaan yang diajukan oleh panitia adalah sebagai berikut: (1) Apakah
memulai terapi farmakologis pada ambang sistolik BP (SBP) dan diastolik BP (DBP) yang
spesifik memperbaiki hasil kesehatan? (2) Apakah terapi farmakologis terhadap sasaran SBP dan
DBP yang spesifik memperbaiki hasil kesehatan? (3) Adakah perbedaan klinis antara berbagai
jenis obat antihipertensi yang ada saat ini dalam hasil kesehatan? Untuk menjawab pertanyaan-
pertanyaan ini, panitia melakukan tinjauan menyeluruh terhadap literatur dan memusatkan
perhatian pada uji coba terkontrol acak berkualitas tinggi (RCT) sebanyak mungkin. Proses
menangani tiga pertanyaan kritis yang dijelaskan di atas membentuk dasar sembilan rekomendasi
yang membahas berbagai kategori pasien. Setiap rekomendasi dibahas secara mendalam dan
diberi skor untuk kedua kekuatan rekomendasi dan kekuatan bukti pendukung. Selain hipertensi
pada populasi umum, termasuk pasien berusia 60 tahun ke atas, JNC 8 secara khusus menangani
kelompok highrisk termasuk penderita diabetes mellitus dan CKD.
Berdasarkan rekomendasi JNC 8, pasien berusia 60 tahun ke atas harus melakukan perawatan
farmakologis dengan SBP> 150 mmHg atau DBP> 90 mmHg dan dititrasi untuk mencapai BP
yang dituju berdasarkan ambang batas tersebut. Rekomendasi ini berbeda dengan rekomendasi
sebelumnya dari JNC 7, yang merekomendasikan ambang batas dan tujuan pengobatan sekitar
140 mmHg sistolik dan 90 mmHg diastolik tanpa memandang usia. Sesuai dengan rekomendasi
JNC 7 sebelumnya, JNC 8 merekomendasikan bahwa pada pasien yang berusia lebih muda dari
60 tahun, inisiasi dan tujuan pengobatan harus diberikan sistolik 140 mmHg dan diastolik 90
mmHg. Dalam satu lagi anjuran dari rekomendasi di JNC 7, JNC 8 merekomendasikan agar
ambang dan tujuan pengobatan juga mencapai 140 mmHg atau 90 mmHg pada semua pasien
yang berusia di atas 18 tahun yang memiliki diabetes mellitus atau CKD.
JNC 8 juga merekomendasikan bahwa pilihan pengobatan pada pasien non-kulit hitam dengan
hipertensi meliputi diuretik thiazidetype, calcium channel blocker (CCBs), penghambat enzim
pengubah angiotensin (ACE), atau penghambat reseptor angiotensin II (ARBs). Pada populasi
kulit hitam, JNC 8 merekomendasikan bahwa terapi awal harus berupa diuretik thiazide atau
CCB. Selanjutnya, pada pasien dengan CKD, JNC 8 merekomendasikan agar pengobatan
dipusatkan di sekitar inhibitor ACE dan ARB, terlepas dari status ras dan diabetes.
SBP yang ingin dicapai.
Mengikuti pendekatan JNC 8, perbedaan target SBP, target DBP, dan tipe antihipertensi
farmakologis pada penderita diabetes hipertensi antara pedoman utama akan ditangani. Saat
membandingkan rekomendasi SBP, JNC 8 berbeda dari rekomendasi sebelumnya dari JNC 7 dan
WHO. Baik WHO dan JNC 7 merekomendasikan agar terapi farmakologis dimulai pada pasien
diabetes ketika SBP berukuran ≥130 mmHg dan bahwa tujuan pengobatan SBP menjadi ≤130
mmHg. JNC 8 melonggarkan rekomendasi ini dan merekomendasikan untuk memulai
pengobatan bila SBP adalah ≥140 mmHg, dengan target sasaran SBP sebesar ≤140 mmHg.5 JNC
8 sangat bergantung pada hasil tindakan untuk Mengendalikan Resiko Kardiovaskular pada
Diabetes (ACCORD-BP), yang secara khusus ditujukan pada penderita diabetes hipertensi.
Diterbitkan pada tahun 2010, kelompok studi ACCORD-BP mengevaluasi efek pengendalian BP
intensif pada penderita diabetes hipertensi. Pasien harus menderita diabetes mellitus paling
sedikit 10 tahun, dan memiliki penyakit kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya atau
setidaknya dua faktor risiko kardiovaskular tambahan. Sebanyak 4733 pasien diacak ke salah
satu dari dua tujuan pengobatan SBP: SBP ≤140 mmHg atau SBP ≤120 mmHg. Angka rata-rata
SBP untuk kedua kelompok adalah 139,2 mmHg. Untuk sebagian besar, SBP rata-rata yang
dicapai adalah 119,3 mmHg pada kelompok perlakuan intensif dan 133,5 mmHg pada kelompok
perlakuan standar. Hasilnya menunjukkan bahwa kelompok terapi intensif membutuhkan lebih
banyak obat antihipertensi dan mengalami efek samping yang lebih buruk. Yang penting, tidak
ada perbedaan signifikan secara statistik pada hasil primer antara kedua kelompok perlakuan.
Dengan demikian, JNC 8 merekomendasikan untuk memulai pengobatan dengan SBP ≥140
mmHg dan target terapeutik ≤140 mmHg, mencerminkan rekomendasi umum untuk nondiabetes
hipertensi 60 tahun dan lebih muda. Rekomendasi dari JNC 8 serupa dengan pedoman ESH
2013, pedoman ASH 2014, dan pedoman ADA 2013 dalam mengadopsi target baru ini.
Sementara ADA menerapkan target ini untuk semua pasien yang berusia lebih dari 18 tahun,
ESH membatasi rekomendasinya kepada pasien. Berusia antara 50 dan 80 tahun. Selain studi
ACCORD-BP, studi tambahan seperti United Kingdom prospective Diabetes StudyGroup
(UKPDS) dan uji coba inDiabetes and Vascular Disease (ADVANCE) juga ditinjau dan
berkontribusi pada rekomendasi di atas.
Diterbitkan pada tahun 1998, UKPDS 38 mengevaluasi perbedaan potensial dalam tingkat
komplikasi kardiovaskular pada diabetes mellitus sehubungan dengan kontrol BP. Penelitian ini
mengelompokkan 1148 pasien diabetes menjadi dua kelompok: 758 untuk kontrol ketat (tujuan
BP ≤ 150/85 mmHg) dan 390 Untuk kontrol yang kurang ketat (tujuan BP ≤180 / 105 mmHg).
Sejak UKPDS 38 menargetkan SBP dan DBP, keduanya akan dibahas di bagian ini. Rata-rata
awal BP adalah 160/94 mmHg. Dalam tindak lanjut, kelompok kontrol BP intensif mencapai BP
144/82 mmHg, sementara kelompok kontrol BP yang kurang ketat mencapai BP 154/87 mmHg.
Setelah masa tindak lanjut rata-rata 8,4 tahun, kelompok BP yang dikontrol ketat menunjukkan
penurunan endpoint diabetes yang signifikan secara statistik, kematian terkait diabetes mellitus,
stroke, titik akhir mikrovaskular, dan gagal jantung. Selain itu, penelitian ini menunjukkan
bahwa pengendalian BP sama pentingnya dengan kontrol glikemik dalam mencegah risiko
kardiovaskular pada pasien diabetes.
Uji coba ADVANCE adalah percobaan multifaset besar yang dipublikasikan pada tahun 2008.
Tujuan utama penelitian ini adalah untuk mengevaluasi efek klinis kontrol glikemik intensif pada
pasien diabetes mellitus tipe 2. Untuk mencapai tujuan ini, sebanyak 11.140 pasien diacak
menjadi dua lengan glukosa (kontrol glukosa intensif dan kontrol glukosa kurang intensif),
dengan follow-up rata-rata 5 tahun. Hasil dari gol ini menunjukkan bahwa kontrol glukosa
intensif menghasilkan penurunan yang signifikan dalam kejadian kardiovaskular. Selain itu,
tujuan kedua adalah untuk mengetahui pengaruh penurunan BP terlepas dari tingkat BP awal.
Tujuan ini juga diatasi dengan mengacak keseluruhan kohort ke terapi antihipertensi
dibandingkan dengan plasebo. SBP awal kohort adalah 145 mmHg, dengan terapi antihipertensi
menurunkan SBP sebesar 5,6 mmHg dibandingkan dengan plasebo. Hasilnya menunjukkan
bahwa kelompok terapi antihipertensi memiliki penurunan yang signifikan pada beberapa
kejadian kardiovaskular dibandingkan dengan kelompok plasebo. Sementara studi ini ditinjau
dalam pedoman ESH dan dikutip oleh JNC 8, JNC 8 mengecualikannya dari evaluasi formal
karena tidak memiliki ambang atau tujuan perlakuan BP spesifik yang telah ditentukan. Penting
untuk dicatat bahwa, serupa dengan JNC 7 , CHEP 2014 masih merekomendasikan untuk
memulai perawatan pada SBP ≥130 mmHg, dengan tujuan pengobatan SBP ≤130 mmHg.
Mengingat pentingnya klinis dan implikasi diabetes melitus dan penyakit ginjal bersamaan,
sangat penting untuk meninjau rekomendasi mengenai sasaran BP pada populasi diabetes
hipertensi dengan penyakit ginjal. Baik WHO dan JNC 7 merekomendasikan untuk memulai
pengobatan antihipertensi farmakologis pada SBP ≥130 mmHg dan perlakuan titrasi untuk
mencapai tujuan SBP sebesar ≤130 mmHg di CKD. Namun, JNC 8 merekomendasikan pada
pasien dengan CKD 70 tahun ke atas perlakuan tersebut dimulai pada SBP ≥140 mmHg dan
dititrasi untuk mencapai tujuan SBP sebesar ≤140 mmHg. Posisi ini sesuai dengan pedoman lain
seperti ASH dan CHEP 2014. Pedoman ESH setuju dengan tujuan ini; namun, pada pasien
dengan penyakit ginjal dan proteinuria, ambang batas bawah dan titrasi SBP mencapai 130 mm
Hg direkomendasikan.
DBP yang diinginkan
JNC 7 merekomendasikan bahwa pada pasien diabetes, perawatan farmakologis dimulai pada
DBP ≥80 mmHg, dengan target sasaran pengobatan ≤80 mmHg. Sebaliknya, JNC 8
merekomendasikan pengobatan awal ≥90 mmHg dan pengobatan yang ingin dicapai yaitu ≤90
mmHg, terutama berdasarkan hasil uji Hipertensi Optimal Treatment (HOT) dan UKPDS.
Percobaan HOT mempelajari 18.790 pasien hipertensi yang diacak pada tiga tujuan pengobatan
DBP yang berbeda. Ketiga target DBP ini Adalah ≤90 mmHg, ≤85 mmHg, dan ≤80 mmHg.
Kriteria masuk mensyaratkan DBP 100 mm Hg sampai 115 mmHg dan rentang usia 50 sampai
80 tahun. Baseline mean DBP di seluruh peserta adalah 105 mmHg. Rata-rata DBP yang dicapai
pada masing-masing kelompok pada akhir percobaan masing-masing adalah 85,2 mmHg, 83,2
mmHg, dan 81,1 mmHg. Hasilnya menunjukkan penurunan 28% pada infark miokard dan
penurunan stroke sebesar 43%, serta penurunan yang signifikan pada kejadian kardiovaskular
mayor dan kematian pada kelompok DBP terendah dibandingkan dengan yang tertinggi. DBP
yang optimal untuk mengurangi kejadian kardiovaskular utama adalah 82,2 mmHg dan untuk
mengurangi mortalitas kardiovaskular adalah 86,5 mmHg. Penelitian ini juga meneliti secara
independen hasil pada 1499 pasien diabetes mellitus. Serupa dengan keseluruhan kelompok, titik
akhir yang sama diperiksa dan penurunan mortalitas kardiovaskular yang signifikan dan kejadian
kardiovaskular utama diamati pada kelompok sasaran BP terendah dibandingkan dengan
kelompok tertinggi. DBP yang optimal yang ingin dicapai tidak secara khusus dicatat dalam
kelompok diabetes dalam penelitian ini, yang menarik, pada pasien diabetes tampaknya ada
pengurangan lebih lanjut dalam kejadian pada kelompok DBP terendah dibandingkan dengan
kelompok menengah. Perbedaan ini tidak terlihat dalam kohort keseluruhan karena tidak ada
perbedaan hasil antara kelompok DBP terendah dan menengah. Studi ini memperkuat manfaat
menurunkan DBP menjadi ≤90 mmHg; Namun, hal itu tidak menjelaskan DBP <80 mmHg.
Selain HOT, UKPDS lebih jauh menyoroti pentingnya pengendalian DBP pada pasien diabetes
dalam kaitannya dengan risiko kardiovaskular. Dalam penelitian ini, DBP pada pasien diabetes
hipertensi diterapi dengan baik ≤105 mmHg atau ≤85 mmHg. Pada lengan ≤85 mm Hg, terjadi
penurunan kejadian kardiovaskular, serta mortalitas, dengan DBP dicapai sebesar 82 mmHg vs
87 mm Hg pada lengan ≤105 mmHg. Serupa dengan uji coba HOT, tidak ada kesimpulan
mengenai hasil penurunan DBP sampai <80 mmHg dapat dilakukan. Oleh karena itu, ADA
merekomendasikan untuk memulai pengobatan pada DBP ≥90 mmHg dan mencapai target DBP
≤90 mmHg . Sebaliknya, pedoman ASH dan CHEP terus merekomendasikan sasaran yang lebih
rendah dari ≤80 mmHg. Namun, pedoman ESH yang paling baru merekomendasikan target DBP
yang lebih rendah dari ≤ 85 mm Hg. Akhirnya, terakhir diperbarui Pada tahun 2003 dan serupa
dengan JNC 7, pedoman WHO masih merekomendasikan untuk memulai pengobatan pada DBP
≤80 mmHg dengan tujuan pengobatan <80 mmHg.
DBP yang ingin dicapai pada pasien CKD serupa dengan pasien diabetes mellitus dalam
berbagai pedoman. Menurut JNC 8, ambang batas DBP untuk pasien dengan CKD adalah ≥90
mmHg, dengan sasaran tujuan pengobatan BP ≤90 mmHg. Ini berbeda dengan pedoman JNC 7,
yang merekomendasikan DBP yang berpusat sekitar 80 mmHg. Mirip Untuk SBP, sasaran DBP
yang lebih rendah dapat diindikasikan untuk pasien dengan proteinuria signifikan.
Regimen pengobatan diabetes melitus dan hipertensi
Jelas bahwa kelas agen antihipertensi farmakologis berbeda dalam khasiat BP mereka dan dalam
kasus tertentu dalam hasil klinisnya seperti jantung dan ginjal dan pengurangan proteinuria. JNC
7 membahas pemilihan golongan obat farmakologis yang sesuai untuk pengobatan hipertensi
pada penderita diabetes mellitus; namun, melakukannya tanpa mempedulikan ras. Golongan
yang direkomendasikan adalah diuretik, penghambat ACE, b-blocker, ARB, dan CCB. JNC 8
juga membahas pemilihan kelas obat tapi sekarang juga mempertimbangkan perbedaan potensial
dalam khasiat BP berdasarkan ras, terutama pada populasi kulit hitam. JNC 8 merekomendasikan
terapi awal untuk pasien non-kulit hitam dengan diabetes mellitus baik diuretik tipe thiazide,
ACE Inhibitor, ARB, atau CCB. Rekomendasi ini mempertimbangkan RCT yang
membandingkan golongan antihipertensi yang berbeda satu sama lain, berlawanan dengan RCT
yang dikontrol plasebo. JNC 8 mencatat bahwa ada cukup bukti yang menunjukkan perbedaan
hasil antara golongan agen ini. Namun, pada pasien diabetes dengan diabetes melitus, JNC 8
merekomendasikan diuretik thiazide atau CCB sebagai kelas pengobatan awal yang diutamakan.
Rekomendasi ini sebagian besar didasarkan pada Pengobatan Antihipertensi dan Penurun Lipid
untuk Mencegah Percobaan Serangan Jantung (ALLHAT), yang mengevaluasi hasil
kardiovaskular individu hipertensi yang diobati dengan thiazide diuretic, ACE inhibitor, CCB,
atau a-blocker, yang dipublikasikan di 2002. ALLHAT termasuk 42.428 pasien berusia 55 tahun
ke atas dengan hipertensi stadium I atau II dan setidaknya satu faktor risiko penyakit
kardiovaskular lainnya. Terkait dengan peninjauan ini, hingga 46% pasien ini juga menderita
diabetes mellitus. Temuan ini sekarang diketahui dengan baik bahwa kelompok a-blocker
dihentikan sebelum waktunya karena peningkatan hasil kardiovaskular yang merugikan bila
dibandingkan dengan kelompok yang diuretik, sementara tiga kelompok lainnya menyelesaikan
penelitian. Tidak ada perbedaan yang signifikan pada hasil utama dalam kelompok total antara
tiga kelompok perlakuan yang tersisa. Namun, pada individu hitam ada penurunan yang
signifikan pada kedua BP dan kejadian pada kelompok yang diobati dengan tiazid bila
dibandingkan dengan kelompok yang diobati dengan inhibitor ACE. Dengan demikian, JNC 8
merekomendasikan CCBs dan thizide-type diuretik sebagai terapi awal pada individu kulit hitam.
Panduan ESH merekomendasikan untuk memulai inhibitor ACE atau ARB pada pasien diabetes
mellitus. Selanjutnya, pedoman ASH juga merekomendasikan penghambat ACE dan ARB pada
pasien diabetes mellitus; namun, mereka merekomendasikan CCB dan diuretik thiazide pada
pasien kulit hitam. Keutamaan penggunaan inhibitor ACE atau ARB pada pasien diabetes
melitus juga disuarakan oleh pedoman ADA terbaru dan juga pedoman WHO.
Pada CKD dan hipertensi, terlepas dari ras, tingkat proteinuria, atau status diabetes, JNC 8
merekomendasikan inhibitor ACE atau ARB sebagai kelas terapi awal. Namun, dicatat juga
bahwa sementara agen ini telah ditunjukkan untuk memperbaiki hasil ginjal, mereka tidak
memberikan perlindungan kardiovaskular. Dari catatan, JNC 8 hanya mendukung penggunaan
ACE inhibitor dan ARB pada pasien berusia 18 sampai 75 tahun. Ini karena kurangnya bukti
pada pasien berusia 75 tahun ke atas. Kegunaan ACE inhibitor dan ARB pada pasien CKD telah
disuarakan di hampir setiap pedoman lainnya sampai saat ini.
Kesenjangan dalam pengetahuan
Meskipun sejumlah besar pekerjaan dalam beberapa tahun terakhir memperbaiki dan
membimbing pengelolaan hipertensi pada pasien diabetes melitus, kesenjangan yang signifikan
dalam pengetahuan kita tetap ada. Salah satu kesenjangan utama adalah data yang relatif terbatas
pada populasi non-Kaukasia. Selain itu, masih ada ambiguitas mengenai apakah populasi
spesifik penderita diabetes melitus dengan dan tanpa CKD akan mendapat keuntungan dari
pengurangan SBP dan DBP yang lebih agresif, misalnya sampai ≤130 / 80 mmHg atau lebih
rendah. Kesenjangan lain dalam pengetahuan kami adalah apakah ada peran yang
menguntungkan dari pemberian antineipertensi nokturnal dan jika ya, yang mana dan pada dosis
apa.
Dari sekian banyak RCT yang digunakan untuk merumuskan berbagai panduan, hanya sedikit
yang secara khusus melihat peran ras atau etnis dalam hipertensi. Hal ini sangat penting
mengingat disparitas kesehatan ras dan etnis yang diketahui baik pada hipertensi maupun
diabetes mellitus. Seperti yang dibahas di atas dalam uji coba ALLHAT, sebuah analisis subset
pada pasien kulit hitam yang menerima penghambat ACE menunjukkan implikasi buruk yang
jelas bila dibandingkan dengan diuretik. Yang penting, uji coba African American Study of
Kidney Disease (AASK) yang khusus mempelajari pasien hipertensi hitam dengan nefrosklerosis
hipertensi. Dan mengacaknya menjadi dua kelompok: kontrol SBP intensif dan kontrol SBP yang
kurang intensif. Percobaan AASK menemukan bahwa tidak ada perbedaan dalam penurunan laju
filtrasi glomerulus antara kedua kelompok. Namun, pada pasien dengan proteinuria yang
signifikan dan serupa dengan temuan yang diamati dalam studi Modifikasi Diet dalam Penyakit
Renal (MDRD), percobaan AASK menunjukkan bahwa pengendalian BP intensif memperlambat
penurunan laju filtrasi glomerulus pada individu dengan proteinuria signifikan. Dalam studi
AASK, efek menguntungkan ini terlihat lebih luas dengan inhibitor ACE. Sementara hasil
percobaan ini telah meningkatkan pengetahuan kita dalam pengelolaan dan pemilihan kelas obat
pada pasien hipertensi hitam dengan penyakit ginjal, namun secara khusus menyingkirkan pasien
diabetes melitus.
Mengingat kecenderungan pasien diabetes untuk memiliki CKD progresif, sangat penting untuk
mengembangkan strategi terapeutik untuk mengatasi hasil buruk ini. Saat ini, semua panduan
merekomendasikan pengendalian BP paling sedikit ≤140 / 90 mmHg untuk pasien dengan CKD
atau diabetes mellitus. Yang lain masih merekomendasikan tujuan yang lebih agresif dari ≤130 /
80 mmHg. Selain itu, mengingat proteinuria secara independen memprediksi hasil ginjal yang
lebih buruk, beberapa panduan merekomendasikan penurunan BP lebih agresif dengan adanya
proteinuria. Namun, kesenjangan dalam pengetahuan kami berdasarkan kohort yang lebih besar
dan obat bukti berbasis definitif dalam setting ini tetap ada. Selanjutnya, seperti JNC 8 mencatat,
ada kekurangan data pada pasien CKD yang berusia lebih dari 70 tahun. Selain itu, kriteria
diagnostik untuk CKD tidak mempertimbangkan penurunan fungsi ginjal yang berhubungan
dengan umur, seperti tercermin pada perkiraan laju filtrasi glomerulus. Area untuk pertimbangan
masa depan karena pedoman dikembangkan dapat mencakup pertimbangan berikut: diabetes
mellitus tipe 1, kelemahan medis, usia lanjut (70 tahun dan lebih tua), dan pasien dengan jangka
waktu yang lebih lama diabetes mellitus tipe 2.
Efektivitas pemberian antihipertensi nokturnal telah dicatat dalam pedoman ADA dan ESH.
Rekomendasi ini konsisten dengan pengamatan bahwa pasien diabetes lebih cenderung memiliki
status hipertensi nokturnal atau status "nondipping" BP. Telah diusulkan bahwa ini mungkin
akibat peningkatan nada simpatik di malam hari, sebagian disebabkan oleh neuropati otonom
diabetes. Dalam RCT baru-baru ini, ada penurunan risiko CVD yang signifikan serta
pengurangan BP nokturnal yang membaik saat setidaknya satu agen antihipertensi diberikan
pada waktu tidur.19 Dengan demikian, pendekatan terhadap hipertensi nokturnal adalah area lain
untuk dipertimbangkan dalam pengembangan pedoman masa depan.
Kesimpulan: ke mana kita sekarang?
Pertanyaan penting yang sekarang muncul adalah apakah pasien yang telah berhasil diobati
berdasarkan target BP yang direkomendasikan sebelumnya harus menerapkan rejimen mereka
dengan diberi rekomendasi baru yang diajukan di JNC 8 pada orang tua dan mereka yang
menderita diabetes mellitus dan CKD. Komite JNC 8 jelas bahwa rekomendasi BP yang lebih
ketat pada kelompok pasien ini dalam pedoman lain, namun terutama di JNC 7, saat ini tidak
didukung oleh bukti. Meskipun tidak ada jawaban pasti untuk pertanyaan ini, tampaknya masuk
akal jika pasien ditangani dengan sukses pada target BP sebelumnya, rejimen pengobatan
dilanjutkan dan jalur klinis pasien harus diikuti dengan ketat. Jelas, masih ada seni untuk
pembuatan keputusan medis dan keputusan ini harus mencakup diskusi penuh dengan pasien.
Manfaat lain dari JNC 8 adalah bahwa hal itu telah menghasilkan diskusi baru dan bermanfaat
dalam komunitas medis sejauh kita menggunakan obat berbasis bukti bila tersedia dan peran
opini ahli. Sudah American College of Cardiology dan American Heart Association telah
membentuk komite pedoman lain untuk menangani pengobatan hipertensi, yang diusulkan untuk
diselesaikan pada tahun 2016. Jelas, diskusi ini akan dilanjutkan.
Saat mempertimbangkan rekomendasi dari panduan apapun, penting untuk diingat bahwa
pengelolaan hipertensi pada pasien diabetes harus disesuaikan pasien individu. Mengingat bahwa
banyak rekomendasi masih didasarkan pada tingkat signifikan pada pendapat ahli daripada RCT
berkualitas tinggi, jelas bahwa dokter harus memilih rencana pengelolaan yang sesuai untuk
masing-masing pasien. Sementara pedoman saat ini yang tersedia adalah bantuan yang luar biasa
dalam pengambilan keputusan klinis dan berkontribusi positif terhadap perawatan pasien
diabetes dan hasilnya, pesan menyeluruh adalah bahwa pendekatan sistematis terhadap
manajemen hipertensi dan pengembangan obat berbasis bukti untuk mengatasi kesenjangan saat
ini di Pengetahuan kita dalam pengaturan ini sangat penting untuk meminimalkan konsekuensi
penyakit makrovaskular dan mikrovaskular diabetes.