Sindrom Stevens-Johnson (SJS) dan Nekrolisis Epidermal Toksik:

Manajemen, Prognosis, dan Gejala Sisa Jangka Panjang

Penulis: Whitney A High, MDJean-Claude Roujeau, MD

Penyunting Bagian: N Franklin Adkinson, Jr, MDMoise L Levy, MDMaja
Mockenhaupt, MD, PhD
Wakil Penyunting: Rosamaria Corona, MD, DSc

Apa yang Baru

Siklosporin untuk Sindrom Stevens-Johnson (SJS) dan Nekrolisis Epidermal
Toksik
Selain perawatan suportif, tidak ada terapi yang tetap untuk sindrom
Stevens-Johnson/nekrolisis epidermal toksik (SJS/TEN), suatu reaksi obat yang
berat dan sering mengancam jiwa. Terapi imunosupresif atau imunomodulasi
yang digunakan dalam praktek klinis termasuk kortikosteroid sistemik,
imunoglobulin intravena, dan siklosporin. Belum ada yang cukup dipelajari dalam
uji coba acak, tetapi terdapat bukti yang meningkat bahwa siklosporin dapat
memperlambat perkembangan SJS/TEN. Dalam penelitian meta-analisis
observasional pada 134 pasien dengan SJS/TEN yang diobati dengan siklosporin,
tingkat mortalitas yang diamati adalah sekitar 60 persen lebih rendah daripada
yang diharapkan berdasarkan skor prognostik SCORTEN saat dirawat [1]. Kami
menyarankan siklosporin di samping perawatan suportif untuk pengobatan
SJS/TEN.

Pendahuluan
Sindrom Stevens-Johnson (SJS) dan nekrolisis epidermal toksik (TEN) adalah
reaksi efek samping mukokutan yang parah, paling sering dipicu oleh obat-obatan,
yang ditandai oleh demam dan nekrosis luas serta terlepasnya epidermis. SJS dan
TEN dianggap sebagai rangkaian penyakit dan dibedakan terutama oleh
keparahan, berdasarkan persentase permukaan tubuh yang terlibat dengan
pelepasan kulit [1]:
 SJS adalah kondisi yang kurang parah, di mana pelepasan kulit adalah <10
persen dari permukaan tubuh (gambar 1A-C). Membran mukosa terlibat
pada lebih dari 90 persen pasien, biasanya pada dua atau lebih lokasi
berbeda (okular, oral, dan genital).
 TEN melibatkan pelepasan kulit >30 persen dari luas permukaan tubuh
(gambar 2A-D). Membran mukosa juga terlibat dalam lebih dari 90 persen
kasus.
  SJS/TEN tumpang tindih menggambarkan pasien dengan pelepasan kulit
10 hingga 30 persen dari luas permukaan tubuh. Membran mukosa juga
terlibat dalam lebih dari 90 persen kasus.

Kami akan menggunakan istilah "SJS / TEN" untuk merujuk secara

kolektif ke SJS, TEN, dan SJS/TEN tumpang tindih.

PRINSIP-PRINSIP UMUM - Pasien dengan kecurigaan SJS/TEN memerlukan

evaluasi segera di rumah sakit untuk konfirmasi diagnosis dan evaluasi keparahan,
rujukan ke tempat perawatan kesehatan yang paling tepat (misalnya, unit
perawatan intensif, unit luka bakar, unit dermatologi khusus, jika ada), dan inisiasi
terapi suportif. Manajemen pasien ini memerlukan pendekatan multidisiplin oleh
tim dokter berpengalaman dalam mengobati SJS/TEN. Pendekatan kami dibahas
di bawah ini yang secara umum konsisten dengan pedoman Inggris 2016 untuk
manajemen SJS/TEN [2].
EVALUASI CEPAT KEPARAHAN DAN PROGNOSIS - Pasien yang diduga
memiliki SJS dan TEN harus dirawat di rumah sakit. Segera setelah diagnosis SJS
atau TEN telah ditetapkan, keparahan dan prognosis penyakit harus ditentukan
dengan cepat untuk menentukan Manajemen perawatan medis yang tepat [2,3].
SKOR SCORTEN - Prognosis pasien dapat dengan cepat dievaluasi pada saat
masuk dengan menerapkan sistem penilaian prognostik yang disebut SCORTEN
[4]. SCORTEN didasarkan pada tujuh variabel klinis dan laboratorium yang
independen dan mudah diukur (tabel 1) dan telah divalidasi untuk digunakan pada
hari pertama dan ketiga rawat inap untuk SJS/TEN [5,6].
Skor SCORTEN dapat digunakan untuk menentukan tempat perawatan klinis
(terapi intensif/unit luka bakar atau bangsal non-spesialisasi) yang sesuai untuk
manajemen pasien individu, seperti yang dijelaskan di bawah ini. Kurva
kelangsungan hidup berdasarkan skor SCORTEN saat awal masuk (gambar 1)
dapat membantu ketika membahas prognosis pasien dengan anggota keluarga atau
staf medis [6]. Namun, harus dicatat bahwa, karena kemajuan dalam manajemen
pasien SJS/TEN di pusat khusus, termasuk unit luka bakar, SCORTEN mungkin
melebih-lebihkan risiko kematian pada tempat perawatan tersebut [7].
Rujukan ke terapi intensif atau unit luka bakar - Keputusan untuk merujuk
pasien ke unit perawatan intensif atau luka bakar harus dilakukan atas dasar kasus
per kasus, berdasarkan luasnya keterlibatan kulit dan adanya komorbiditas. Pasien
dengan keterlibatan kulit terbatas, skor SCORTEN (tabel 1) dari 0 atau 1, dan
penyakit yang tidak berkembang cepat dapat diobati di bangsal biasa [8]. Pasien
dengan penyakit yang lebih berat (pelepasan kulit> 30 persen dari luas permukaan
tubuh) atau skor SCORTEN ≥2 harus ditujuk ke unit perawatan intensif, unit luka
bakar, atau unit dermatologi khusus, jika tersedia.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa prognosis lebih baik untuk pasien yang
dirujuk segera ke unit perawatan luka bakar atau unit perawatan intensif. Dalam
tinjauan ulang retrospektif multisenter dari 199 pasien dengan TEN dirawat di
pusat perawatan luka bakar, kematian keseluruhan adalah 32 persen dibandingkan
dengan 51 persen di antara pasien yang awalnya dirawat di tempat perawatan lain
dan dipindahkan ke pusat luka bakar lebih dari satu minggu setelah onset penyakit
[9] .
PENARIKAN TEPAT OBAT PENYEBAB - Untuk pasien dengan kecurigaan
SJS dan TEN yang diinduksi oleh obat (tabel 2), identifikasi awal dan penarikan
agen penyebab dapat meningkatkan prognosis. Dalam studi observasional 10
tahun dari 113 pasien dengan TEN atau SJS, penarikan awal obat penyebab
mengurangi risiko kematian sebesar 30 persen untuk setiap hari sebelum
terjadinya bula dan erosi (rasio odds [OR] 0,69; 95% CI 0,53-0,89) [10]. Namun,
paparan obat-obatan dengan waktu paruh yang panjang dikaitkan dengan
peningkatan risiko kematian, terlepas dari penarikan awal atau terlambat (OR 4,9;
95% CI 1,3-18,9).
PERAWATAN SUPORTIF - Prinsip-prinsip utama perawatan suportif sama
dengan luka bakar mayor dan termasuk perawatan luka, cairan dan manajemen
elektrolit, dukungan nutrisi, manajemen suhu, kontrol nyeri, dan pemantauan atau
pengobatan superinfeksi [11-13].
Keterlibatan okular membutuhkan perhatian dan perawatan segera untuk
mengurangi risiko gejala sisa okular permanen.
Perawatan luka - Luasnya pelepasan epidermal harus dievaluasi setiap hari atau
setiap beberapa hari, tergantung pada jenis manajemen luka, dan dapat dinyatakan
sebagai persentase luas permukaan tubuh yang terlibat (seperti untuk luka bakar)
(gambar 2). Namun, evaluasi area kulit yang terkena mungkin sulit pada pasien
yang mengalami lepuh kecil yang tersebar di area tubuh yang besar.

Pendekatan optimal untuk perawatan luka di SJS/TEN belum ditentukan, dan

pendekatan yang berbeda digunakan di berbagai pusat [14-16].
  Beberapa pusat pembedahan melakukan debridemen luka dan
menggunakan terapi pusaran air untuk menghilangkan epidermis nekrotik
[17]. Pusat-pusat lain menggunakan perawatan luka "antishear", di mana
kulit yang terlepas dibiarkan di tempat untuk bertindak seperti pembalut
luka biologis [18]. Dalam sebuah penelitian observasional, dua pendekatan
ini (seperti yang dilakukan di pusat-pusat ahli) dikaitkan dengan tingkat
keselamatan hidup dan re-epitelisasi yang setara [18].

 Bahan kasa nanokristalin nonadheren yang mengandung perak semakin

menggantikan kasa yang dioles petrolatum untuk melindungi kulit yang
terbuka, meskipun uji coba terkontrol yang membandingkan keduanya
belum dilakukan [19,20]. Pembalutan luka dengan kasa nanokristalin
dapat dibiarkan di tempat selama tujuh hari, mengurangi frekuensi
penggantian dressing yang menyakitkan. Penggantian kulit biosintetik
(misalnya, Biobrane, Aquacel AG, Suprathel) juga telah berhasil
digunakan [16,21].

 Tempat tidur udara terfluidisasi berguna ketika bagian punggung pasien

terbuka secara signifikan, meskipun tempat tidur ini dapat membuat
pemeriksaan dan perawatan permukaan menjadi lebih sulit [22,23].

Cairan dan nutrisi - Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit dapat terjadi

karena peningkatan kehilangan air dari dermis yang terbuka, tetapi volume
pengganti sekitar sepertiga lebih rendah daripada yang dibutuhkan pada pasien
luka bakar [24,25]. Satu penelitian terhadap 21 pasien dengan TEN dan
kehilangan kulit luas yang dirawat di unit luka bakar memperkirakan bahwa
kebutuhan cairan selama 24 jam pertama dapat ditentukan secara akurat dengan
menggunakan rumus: 2 mL/kg berat badan dikalikan dengan persentase pelepasan
kulit di area kulit tubuh. [26].
Suhu kamar harus ditingkatkan menjadi 30 hingga 32°C untuk mencegah
pengeluaran panas berlebihan karena kehilangan epidermis [27]. Penghangat
badan dengan udara yang dipanaskan juga dapat digunakan.
Pemberian nutrisi peroral, melalui selang nasogastrik jika perlu, harus dimulai
sesegera mungkin dan dilanjutkan sepanjang fase akut SJS/TEN [2,11]. Bagian
dari selang nasogastrik harus dilakukan dengan sangat hati-hati untuk
meminimalkan kerusakan pada membran mukosa yang terkena.
Manajemen nyeri - Nyeri kulit umum terjadi pada pasien dengan SJS/TEN dan
mungkin parah pada mereka yang memiliki pelepasan kulit yang luas. Nyeri juga
dapat diperburuk oleh prosedur perawatan luka. Evaluasi nyeri dan administrasi
analgesia yang adekuat merupakan komponen utama dari manajemen awal pasien
dengan SJS/TEN. Prinsip-prinsip manajemen nyeri pada pasien dengan SJS/TEN
mirip dengan yang digunakan pada pasien luka bakar.
Intensitas nyeri dapat dievaluasi pada anak yang lebih tua dan orang dewasa
menggunakan skala numerik, yang memungkinkan pasien untuk menggambarkan
rasa sakit pada skala keparahan yang meningkat, biasanya dari 0 hingga 10
(gambar 3). Evaluasi ini dapat diulang setiap empat jam selama fase akut dan
membantu pemilihan jenis dan dosis obat [28].

Nyeri ringan (intensitas <4) dapat diobati dengan analgesik nonopioid (misalnya
parasetamol/asetaminofen, ibuprofen). Biasanya opioid diperlukan untuk nyeri
sedang sampai berat (≥4). Mereka bekerja cepat, poten, dan memberikan tingkat
sedasi yang tergantung dosis. Untuk nyeri yang parah, rute pemberian yang
optimal adalah intravena, yang memberikan efek pereda nyeri lebih cepat dan
dapat dititrasi untuk memenuhi kebutuhan individu pasien. Pengobatan tambahan
mungkin diperlukan selama mobilisasi pasien atau prosedur perawatan luka [28].
Pencegahan dan pengobatan infeksi - Pasien dengan SJS/TEN berisiko tinggi
mengalami infeksi, dan sepsis tetap menjadi penyebab kematian yang tersering
[27,29]. Namun, antibiotik profilaksis sistemik tidak diberikan oleh mayoritas
spesialis dan tidak dapat disarankan [9]. Sebaliknya, manajemen melibatkan
unsur-unsur berikut:
 Penanganan secara steril sangat penting [24,30]. Dalam perawatan intensif
atau unit luka bakar, prosedur isolasi bolak balik dilakukan secara rutin,
tetapi mereka mungkin tidak diperlukan pada kebanyakan pasien dengan
SJS yang dirawat di tempat lain.
 Larutan antiseptik yang mengandung preparat oktenidin, poliheksanid
(misalnya, Octenisept, Lavasept, Prontosan), atau klorheksidin atau perak
nitrat dapat digunakan untuk desinfeksi. Sulfadiazin perak harus dihindari
jika SJS/TEN diduga disebabkan oleh sulfonamid, tetapi perak nitrat dan
bahan kasa nanokristalin berwarna perak dapat digunakan dengan aman
[20].
 Kultur kulit berulang, serta darah, kateter, lambung, dan selang kemih,
harus diperoleh pada interval 48 jam [13,27].
 Tanda-tanda infeksi termasuk superinfeksi yang terlihat dari lesi kulit,
peningkatan jumlah bakteri yang dikultur dari tempat tertentu, penurunan
suhu yang tiba-tiba, atau penurunan keadaan secara umum [27].
Neutrofilia dan peningkatan kadar protein C-reaktif pada pasien dengan
kultur positif-organisme tunggal dari beberapa tempat dapat menunjukkan
 sepsis yang sedang berlangsung dan memerlukan terapi antibiotik sistemik
segera [2,31].
 Pilihan antibiotik harus didasarkan pada data kultur tertentu bila
memungkinkan [22]. Infeksi banteri batang gram negatif, terutama
Pseudomonas aeruginosa, sangat bermasalah [11,32].
Pencegahan gejala sisa vulvovagina - Pemeriksaan ginekologi awal harus
dilakukan pada semua pasien wanita dengan SJS/TEN dengan tanda atau gejala
apa pun yang dapat dilihat pada situs ini. Tujuan dari perawatan keterlibatan
vagina adalah mengurangi pembentukan adhesi dan aglutinasi labial, serta
mencegah adenosis vagina (adanya epitelium kelenjar serviks atau endometrium
metaplastik di vulva atau vagina).
Strategi pencegahan termasuk pemberian kortikosteroid intravaginal,
penggunaan teratur cetakan lunak vagina (misalnya, dilator vagina Milex), dan
supresi menstruasi selama fase akut penyakit [33]. Kortikosteroid topikal potensi
sedang (kelompok 4 (tabel 3)) dapat diberikan secara intravaginal dua kali sehari
pada pasien dengan lesi ulseratif, sampai resolusi fase akut penyakit. Salep lebih
disukai daripada krim. Krim antijamur topikal dapat digunakan bersamaan dengan
kortikosteroid topikal untuk mencegah kandidiasis vagina. Cetakan vagina yang
lembut harus ditempatkan secara profilaksis sedini mungkin selama fase akut
penyakit dan digunakan secara teratur sampai penyembuhan total lesi ulseratif
telah terjadi.
MANAJEMEN OKULAR
Evaluasi - Perhatian langsung dan berkelanjutan terhadap keterlibatan okular
dianjurkan untuk menghindari komplikasi okular permanen [34]. Konsultasi
oftalmologik dasar harus diperoleh segera setelah masuk. Seluruh permukaan
okular harus diperiksa secara hati-hati. Pemeriksaan harus mencakup pewarnaan
fluoresens untuk mendokumentasikan keberadaan membran dan hilangnya
permukaan epitelium. Tingkat keparahan lesi okular dapat dinilai menggunakan
skor sederhana [35]:
 0 (tidak ada) - Tidak ada keterlibatan okular
 1 (ringan) - Hiperemia konjungtiva
 2 (berat) - Terdapat defek epitel okular permukaan atau pembentukan
pseudomembran
 3 (sangat berat) - Terdapat defek epitel okular permukaan dan
pembentukan pseudomembran

Terapi Oftalmik - Karena inflamasi pada mata dapat berevolusi dengan cepat
dalam beberapa hari pertama penyakit, evaluasi harian dan perawatan mata agresif
diindikasikan sampai jelas bahwa tidak ada perburukan yang terjadi.
  Bilasan dengan larutan salin dapat digunakan untuk membersihkan mata
dan palpebra serta menghilangkan sisa-sisa lendir dan radang. Terapi
okular lokal harus dimulai berdasarkan tingkat keparahan keterlibatan
mata [36].
 Untuk pasien tanpa keterlibatan mata yang jelas (grade 0), diindikasikan
penggunaan beberapa lubrikasi harian dengan tetes mata bebas pengawet
(air mata buatan) atau salep.
 Untuk pasien dengan hiperemia konjungtiva (kelas 1), persiapan mata
yang mengandung kortikosteroid topikal dan antibiotik spektrum luas
(misalnya, moksifloksasin hidroklorida 0,5%) harus diberikan empat
hingga enam kali per hari, bersama dengan lubrikan.
 Untuk pasien dengan pengelupasan luas konjungtiva bulbar dan/atau
pembentukan pseudomembran (tingkat 2 dan 3), selain antibiotik topikal,
kortikosteroid, dan lubrikan, transplantasi membran amnion (AMT)
dilakukan pada awal perjalanan penyakit (dalam 7 hingga 10 hari) dapat
mencegah hilangnya ketajaman visual dan gejala sisa sikatrik. Beberapa
prosedur mungkin diperlukan.
Membran amnion cryopreservasi tersedia secara komersial di Amerika Serikat
dan Kanada. Di Britania Raya, dapat diperoleh dari Layanan Darah dan
Transplantasi Jaringan Layanan Kesehatan Nasional.
Penggunaan AMT untuk pengobatan keterlibatan okular didukung oleh
beberapa seri kasus dan satu uji coba secara acak [37-39]. Dalam percobaan pada
25 pasien ini (50 mata), mata secara acak menerima AMT atau terapi medis
standar [38]. Titik akhir utama adalah pemeliharaan ketajaman visual yang
dikoreksi terbaik (BCVA) dan permukaan okular stabil (misalnya, tidak adanya
kabut kornea, defisiensi sel punca limbal, simblefaron, ankiloblefaron, atau
komplikasi terkait palpebra). Setelah enam bulan, mata yang diobati dengan AMT
memiliki BCVA, waktu pemecahan film air mata, dan tes Schirmer yang lebih
baik daripada mata yang diobati dengan terapi medis. Hiperemia konjungtiva
menetap pada 4 persen dari mata yang diobati dengan AMT versus 44 persen dari
mereka yang diobati dengan terapi medis. Kabut kornea, vaskularisasi kornea dan
konjungtivalisasi, dan simblefaron terjadi pada 44, 24, dan 16 persen, masing-
masing, dari mata yang diobati dengan terapi medis tetapi tidak ada yang dalam
kelompok AMT. Selaput membran amniotik dapat dilakukan pada permukaan
okular tanpa jahitan menggunakan cincin simblefaron, dengan teknik yang
menghindari anestesi umum [40].
Peran terapi sistemik - terdapat bukti langka dan bertentangan pada peran terapi
tambahan sistemik dalam menghentikan kerusakan okular dan meningkatkan
luaran visual.
  Sebuah penelitian retrospektif di Jepang terhadap 43 pasien dengan
SJS/TEN yang diobati dengan kortikosteroid sistemik, imunoglobulin
intravena (IVIG), atau keduanya; kortikosteroid pulsatil; atau perawatan
suportif saja tidak menemukan manfaat dari perawatan sistemik pada
luaran okular, termasuk ketajaman penglihatan koreksi terbaik (BCVA)
dan komplikasi permukaan okular kronis [41].
 Dalam penelitian lain, lima pasien dengan SJS atau TEN dengan
komplikasi okular selama tahap akut dirawat dalam empat hari pertama
dari onset penyakit dengan methylprednisolone intravena pulsatil 500 atau
1000 mg per hari selama tiga sampai empat hari, bersama dengan 0,1%
larutan betametason 0,1% salep betamethasone mata, atau keduanya lima
hingga delapan kali sehari [42]. Pada satu tahun, BCVA adalah 20/20 atau
lebih baik di semua mata. Cacat epitel, hilangnya sel punca limbal,
konjungtiva, neovaskularisasi, kekeruhan, atau keratinisasi tidak terdapat
di semua mata; hanya keratopati pungtata superfisial ringan yang
ditemukan pada lima mata.
TERAPI TAMBAHAN - Di luar perawatan suportif, tidak ada terapi yang
ditetapkan untuk SJS dan TEN [43-45]. Beberapa terapi imunosupresif atau
imunomodulasi telah digunakan dalam praktek klinis, termasuk kortikosteroid
sistemik, imunoglobulin intravena (IVIG), siklosporin, plasmaferesis, dan
antibodi monoklonal anti-tumor necrosis factor (TNF). Tak satu pun dari terapi ini
telah dipelajari secara memadai dalam uji coba secara acak kecuali talidomid,
yang ditemukan berbahaya [46], dan penggunaannya didasarkan pada pengalaman
klinis dan pedoman lokal. Namun, terdapat peningkatan bukti dari beberapa seri
kasus bahwa siklosporin dapat memperlambat perkembangan SJS/TEN.
Terapi yang paling umum digunakan dibahas di bawah ini.
Kortikosteroid sistemik - Penggunaan kortikosteroid sistemik pada pasien
dengan SJS/TEN belum dievaluasi dalam uji klinis dan tetap kontroversial [47].
Studi observasional awal menunjukkan frekuensi komplikasi yang lebih tinggi
dan peningkatan mortalitas untuk pasien dengan TEN dirawat di unit luka bakar
dengan kortikosteroid [48-50].
Penelitian selanjutnya, termasuk penelitian multisenter Eropa dan sebuah
meta-analisis, menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid sistemik dosis tinggi
(misalnya, prednison 1 hingga 2 mg / kg per hari selama tiga sampai lima hari)
mungkin tidak berbahaya dan mungkin memiliki efek menguntungkan jika
diberikan di awal perjalanan penyakit (yaitu, dalam 24 hingga 48 jam onset
gejala) [43,51]. Namun, analisis mortalitas terbaru dari kohort RegiSCAR dan
tinjauan sistematis dari seri kasus tidak mengkonfirmasi manfaat kelangsungan
hidup untuk pasien yang diobati dengan kortikosteroid sistemik [52,53].
 Dalam analisis retrospektif dari 281 pasien dengan SJS/TEN dari Perancis
dan Jerman yang terdaftar dalam studi EuroSCAR, 159 pasien menerima
dosis kortikosteroid variabel (mulai dari 60 mg sampai 250 mg per hari
dari prednison setara), 75 IVIG (40 dalam kaitannya dengan
kortikosteroid), dan 87 perawatan suportif saja [43]. Angka kematian
adalah 18 persen pada kelompok kortikosteroid, 25 persen pada kelompok
IVIG, dan 25 persen pada kelompok perawatan suportif. Odds ratio (OR)
kematian untuk pasien yang diobati dengan kortikosteroid dibandingkan
dengan pasien yang diobati dengan perawatan suportif saja adalah 0,6
(95% CI 0,3-1,0), menunjukkan manfaat potensial.
 Analisis terhadap 442 pasien dari kohort RegiSCAR tidak menemukan
manfaat kelangsungan hidup untuk pasien yang diobati dengan
kortikosteroid sistemik dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan
terapi suportif saja (rasio hazard 1,3, 95% CI 0,8-1,9) [52]. Dalam tinjauan
sistematis dari 439 pasien dengan SJS/TEN, tingkat mortalitas adalah 22
persen di antara pasien yang diobati dengan kortikosteroid sistemik dan 27
persen di antara mereka yang diobati dengan tindakan suportif saja [53].
Pada kedua kelompok, tingkat mortalitas serupa dengan yang diprediksi
oleh skor SCORTEN, tanpa perbedaan signifikan yang terkait dengan jenis
perawatan. (Lihat 'skor SCORTEN' di atas.)
 Dalam tinjauan sistematis pengobatan SJS/TEN pada anak-anak, termasuk
31 seri kasus dengan 128 pasien, 20 pasien menerima prednisolone atau
prednisone (1 mg / kg / hari) atau methylprednisolone (4 mg / kg / hari)
untuk 5-7 hari [54]. Tidak ada kematian yang dilaporkan; komplikasi
terjadi pada lima pasien (infeksi kulit ringan pada tiga anak dan
bronkiolitis pada dua anak).
 Dalam serangkaian kasus di Jepang, 87 pasien dengan SJS (n = 52) atau
TEN (n = 35) terlihat dari tahun 2000 hingga 2013, 84 diobati dengan
kortikosteroid sistemik [55]. Terapi steroid pulsatil dilakukan pada sekitar
90 persen pasien TEN. Para penulis mencatat penurunan mortalitas yang
luar biasa setelah 2006, dari 4,5 hingga 0,0 persen di SJS dan dari 22,2
hingga 5,3 persen di TEN, meskipun tingkat mortalitas prediksi yang jauh
lebih tinggi berdasarkan SCORTEN. Para penulis merasa bahwa
kelangsungan hidup ditingkatkan terkait dengan penambahan
plasmaferesis dan/atau terapi imunoglobulin untuk terapi kortikosteroid
sistemik untuk pengobatan SEPULUH setelah 2007.
 Sebuah meta-analisis 2017 menggunakan data individu dari 1209 pasien,
di antaranya 367 menerima kortikosteroid sistemik di samping pengobatan
suportif, menemukan bahwa pengobatan kortikosteroid dikaitkan dengan
penurunan risiko kematian dibandingkan dengan terapi suportif saja (OR
0,67, 95% CI 0,46- 0,97) [51].
 Meskipun beberapa penelitian menunjukkan manfaat potensial dari
kortikosteroid sistemik untuk SJS / TEN, ketidakpastian tetap mengenai modalitas
pengobatan spesifik (misalnya, dosis tinggi oral dibandingkan dosis bolus
intravena "pulsatil"), waktu dan durasi pengobatan, dan apakah kortikosteroid
harus diberikan dalam kombinasi dengan terapi tambahan lain (misalnya,
siklosporin). Selain itu, karena kortikosteroid secara teoritis meningkatkan risiko
sepsis dan katabolisme protein dan menurunkan tingkat epitelisasi,
penggunaannya pada pasien dengan pelepasan kulit yang luas tidak dianjurkan.
Imunoglobulin intravena - Data seputar penggunaan IVIG untuk SJS/TEN
masih terbatas dan bertentangan [56-61]. Penggunaan IVIG awalnya diusulkan
berdasarkan hipotesis bahwa Fas ligand (FasL) adalah mediator utama dari
apoptosis keratinosit luas di TEN dan pada temuan bahwa IVIG dosis tinggi
mampu melawan efek FasL [62]. Namun, sekarang diterima secara luas bahwa
granulysin, protein sitotoksik yang ditemukan dalam sel T sitotoksik, adalah
mediator yang paling penting [63].
Kebanyakan penelitian awal melibatkan pemberian 1 hingga 1,5 g/kg IVIG dalam
satu infus. Laporan terbaru, sebagian besar kecil pasien dari pusat tunggal,
menyukai rejimen "dosis tinggi" dari 2 hingga >4 g/kg [64-68]. Namun, penelitian
berikutnya, termasuk penelitian kohort besar Eropa, tidak dapat menunjukkan
keuntungan kelangsungan hidup yang signifikan untuk pasien yang diobati
dengan IVIG dosis tinggi atau rendah dibandingkan dengan pasien yang diobati
dengan perawatan suportif saja, seperti yang dirangkum di bawah ini:
 ● Sebuah tinjauan dari seri kasus dengan setidaknya 9 pasien
mengevaluasi hasil dari 156 pasien (22 dengan SJS dan 134 dengan TEN
atau SJS / TEN tumpang tindih) diobati dengan IVIG [57]. Dosis total
total IVIG berkisar antara 1,6 hingga 3,9 g/kg. Perawatan dimulai 3,5
hingga 9,2 hari setelah onset penyakit dan diberikan selama dua hingga
empat hari. Tingkat mortalitas rata-rata adalah 20,5 persen (kisaran 0
hingga 42 persen), dengan tingkat yang lebih tinggi di pusat-pusat di mana
dosis IVIG yang lebih rendah digunakan atau waktu untuk pengobatan
lebih lama.
 Dalam suatu rangkaian dengan 281 pasien dengan SJS/TEN dari penelitian
kohort EuroSCAR, 35 pasien diobati dengan IVIG saja dan 40 dengan
IVIG plus kortikosteroid sistemik [43]. Dosis IVIG berkisar antara 0,7
hingga 2,3 g/kg dan diberikan dalam satu hingga tujuh hari. Angka
kematian adalah 34 persen pada kelompok yang diobati dengan IVIG saja,
18 persen pada kelompok yang diobati dengan IVIG dan kortikosteroid,
dan 18 persen dalam kelompok 87 pasien yang diobati dengan tindakan
suportif saja.
 Dalam tinjauan sistematis dari 439 pasien dengan SJS/TEN, tingkat
kematian adalah 24 persen di antara pasien yang diobati dengan IVIG dan
 27 persen di antara mereka yang diobati dengan tindakan suportif saja
[53]. Tingkat mortalitas yang diamati dalam kelompok IVIG sedikit lebih
rendah daripada yang diprediksi oleh skor SCORTEN (24 versus 29
persen).
 Dalam sebuah rangkaian dengan 64 kasus TEN dan SJS/TEN (skor
SCORTEN rata-rata 2,6) yang diobati dengan IVIG, tingkat mortalitas
secara keseluruhan adalah 31 persen [69]. Mortalitas adalah serupa di
antara pasien yang diobati dengan <3 g/kg IVIG dan mereka yang diobati
dengan ≥3 g/kg (31 dan 26 persen, masing-masing).
 Tinjauan sistematis dan meta analisis tahun 2012 dari 17 penelitian
termasuk 113 pasien yang diobati dengan IVIG dan 130 dengan perawatan
suportif tidak menemukan perbedaan risiko kematian antara kedua
kelompok (OR 1,00; 95% CI 0,58-1,75) [70] . Namun, analisis
subkelompok menunjukkan penurunan yang tidak signifikan secara
statistik dalam risiko kematian untuk pasien yang diobati dengan IVIG
dosis tinggi (dosis total ≥2 g / kg) dibandingkan dengan mereka yang
diobati dengan <2 g/kg (OR 0,49; 95% CI 0,11- 2.30).
 Dalam penelitian retrospektif dari 64 pasien dengan SJS / TEN yang
diobati pada satu institusi lebih dari 10 tahun, 35 pasien diobati dengan
IVIG (rata-rata total dosis 3 g / kg), 15 pasien dengan siklosporin, 2
dengan IVIG dan siklosporin, dan 12 dengan perawatan suportif [71].
Angka kematian adalah 30 persen di antara pasien yang diobati dengan
IVIG dan 6 persen di antara mereka yang diobati dengan siklosporin.
 Meta-analisis 2015 dari 13 penelitian pasien yang menerima IVIG untuk
SJS atau TEN, tingkat keparahan yang ditentukan menggunakan
SCORTEN, menemukan rasio mortalitas standar keseluruhan (SMR, rasio
antara jumlah kematian yang diamati dan yang diperkirakan) sebesar 0,81
(95% CI 0,62-1,08), dengan perbedaan tidak signifikan pada SMR di
antara pasien yang diobati dengan IVIG dibandingkan dengan mereka
yang tidak menerima IVIG (perbedaan SMR -0,32, 95% CI -0,77-0,12)
[72]. Namun, meta-regresi yang dilakukan untuk menentukan efek dosis
IVIG pada SMR menemukan penurunan yang signifikan dalam SMR
dengan meningkatnya dosis IVIG (≥2 g / kg).
 Meta-analisis 2017 yang menggunakan data individu dari 1209 pasien, di
antaranya 215 menerima IVIG selain pengobatan suportif, menemukan
bahwa pengobatan IVIG tidak terkait dengan penurunan risiko kematian
dibandingkan dengan perawatan suportif saja (OR 0,99, 95% CI 0,64 -
1,54) [51].
Singkatnya, terdapat sedikit bukti untuk mendukung penggunaan IVIG di
SJS/TEN. Efek samping IVIG termasuk komplikasi ginjal, hematologi, dan
trombotik. Risiko komplikasi serius meningkat pada pasien yang menerima IVIG
dosis tinggi, pada pasien yang lebih tua, dan pada pasien dengan gangguan ginjal
atau kardiovaskular yang sudah ada sebelumnya. Hemolisis berat dan nefropati
telah dilaporkan pada pasien SJS/TEN yang diobati dengan IVIG [73].
Terapi kombinasi - Kortikosteroid sistemik dan IVIG telah diberikan dalam
kombinasi untuk pasien dengan SJS/TEN, tetapi datanya terlalu terbatas untuk
dapat ditarik kesimpulan yang pasti.
 Pada penelitian prospektif, tanpa diacak, 36 pasien dengan TEN menerima
IVIG dosis rendah (0,2 hingga 0,5 g / kg) ditambah deksametason
intravena 0,1 hingga 0,3 mg/kg per hari yang dikurangi dalam satu hingga
dua minggu atau deksametason saja [74]. Satu kematian terjadi pada
kelompok terapi kombinasi dan tiga pada kelompok hanya kortikosteroid,
sedangkan kematian yang diprediksi SCORTEN adalah lima pada kedua
kelompok.
 Dalam penelitian kohort EuroSCAR, 35 pasien diobati dengan IVIG saja
dan 40 dengan IVIG plus kortikosteroid sistemik [43]. Dosis IVIG
berkisar antara 0,7 hingga 2,3 g / kg dan diberikan dalam satu hingga tujuh
hari. Angka kematian adalah 34 persen pada kelompok yang diobati
dengan IVIG saja dan 18 persen pada kelompok yang diobati dengan IVIG
dan kortikosteroid.
 Dalam penelitian retrospektif dari 55 pasien dengan TEN, 39 diobati
dengan IVIG 0,4 g/kg per hari selama lima hari ditambah metilprednisolon
1,5 mg/kg per hari selama tiga sampai lima hari dan 22 dengan
metilprednisolon saja [75]. Angka kematian adalah 13 persen (5 dari 39) di
antara pasien yang diobati dengan terapi kombinasi dan 23 persen (5 dari
22) di antara mereka yang diobati dengan kortikosteroid saja.
Siklosporin - Terdapat peningkatan bukti dari beberapa seri kasus, termasuk yang
besar dari Spanyol, dan dua tinjauan sistematis yang diberikan siklosporin pada
dosis 3 sampai 5 mg/kg per hari dapat memperlambat perkembangan SJS/TEN,
tanpa adanya toksisitas yang signifikan [51,71,76-80]. Mekanisme aksi
siklosporin dalam SJS/TEN melibatkan penghambatan aktivasi sel T, sehingga
mencegah produksi dan pelepasan oleh sel T sitotoksik dan sel pembunuh alami
sitokin, yang memainkan peran penting dalam patogenesis dan propagasi
SJS/TEN.
 Dalam percobaan terbuka termasuk 29 pasien dengan SJS/TEN diobati
dengan siklosporin 3 mg/kg per hari, semua pasien selamat, meskipun
jumlah kematian diperkirakan 2,75 berdasarkan skor SCORTEN saat
masuk [78]. Efek samping, termasuk peningkatan ringan kreatinin serum,
hipertensi, dan infeksi, terjadi pada 17 pasien.
  Dalam sebuah rangkaian dengan 44 pasien berturut-turut dengan SJS/TEN
dirawat di rumah sakit 2011-2014, 24 menerima siklosporin (3 mg/kg/hari
selama 10 hari diturunkan selama 20 hari berikutnya) dan 20 pasien
dirawat secara suportif [79]. Tiga kematian terjadi pada kelompok
siklosporin (7,2 yang diharapkan berdasarkan skor SCORTEN) dan enam
pada kelompok perlakuan suportif (diharapkan 5,9). Namun, hasil ini
harus ditafsirkan dengan hati-hati karena, meskipun skor SCORTEN rata-
rata serupa dalam dua kelompok, pasien yang diobati dengan siklosporin
lebih muda dan memiliki komorbiditas kurang dari pasien yang diobati
secara suportif.
 Siklosporin dengan dosis 3 mg/kg/hari diberikan dalam dua dosis terbagi
selama 7 hingga 21 hari berhasil digunakan pada tiga pasien anak (usia 17
bulan hingga 8 tahun) [81]. Semua pasien mengalami peningkatan yang
cepat, dengan resolusi hampir sempurna pada kulit dan temuan mukosa
dalam 10 hingga 15 hari.
 Dalam sebuah studi dari 71 pasien dengan SJS/TEN, 49 diantaranya
diobati dengan siklosporin dan 22 dengan terapi lain, tingkat mortalitas
yang diamati adalah 10 dan 32 persen, masing-masing [80]. Tingkat
mortalitas yang diharapkan menurut skor SCORTEN saat masuk adalah 24
persen pada kelompok siklosporin (rasio tingkat mortalitas [MRR] 0,42,
95% CI 0,14-0,99) dan 29 persen pada kelompok terapi lainnya (MRR
1.09 yang diharapkan, 95% CI 0,44-2,25). Dalam sebuah meta-analisis
termasuk lima studi observasi tambahan, dengan total 134 pasien SJS /
TEN yang diobati dengan siklosporin, MRR adalah 0,41 (95% CI 0,21-
0,80).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pemberian siklosporin 3 sampai 5
mg/kg per hari sedini mungkin dalam SJS/TEN mungkin bermanfaat. Manfaat
tambahan yang mungkin dari asosiasi siklosporin dengan kortikosteroid dosis
pendek perlu diteliti lebih lanjut [82].
Penghambat faktor nekrosis tumor - Dalam beberapa laporan kasus, infus
tunggal 5 mg/kg TNF-alpha inhibitor infliximab menghentikan perkembangan
detasemen kulit dan menginduksi re-epitelisasi cepat pada kulit yang terbuka [83-
86]. Etanercept, diberikan dalam injeksi subkutan 50 mg dosis tunggal, telah
berhasil digunakan pada sejumlah kecil pasien [87-89].
Plasmaferesis - Plasmaferesis telah dilaporkan bermanfaat dalam beberapa seri
kecil dan laporan kasus TEN [90-94]. Pengeluaran racun, seperti obat, metabolit
obat, atau mediator sitotoksik lainnya, telah diusulkan sebagai mekanisme
kerjanya. Namun, setidaknya satu seri pasien menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam mortalitas, lama tinggal di rumah sakit, atau waktu untuk re-epitelisasi [95].
Zat berbahaya - Talidomid adalah penghambat TNF-alpha yang poten. Ketika
sitokin ini ditemukan berpotensi diregulasi pada TEN, talidomid diusulkan
sebagai terapi potensial. Pengobatan dengan thalidomide dipelajari dalam uji coba
terkontrol plasebo acak pasien dengan TEN, tetapi persidangan dihentikan karena
peningkatan mortalitas di antara mereka yang diberi agen aktif [46]. Mekanisme
yang tepat dimana talidomid memperburuk TEN tidak dipahami, tetapi
penggunaannya dianggap kontraindikasi.

PROGNOSIS
Mortalitas - Tingkat mortalitas secara keseluruhan di antara pasien dengan SJS
dan TEN adalah sekitar 25 persen, mulai dari sekitar 10 persen untuk SJS hingga
lebih dari 30 persen untuk TEN [52,96,97]. Di Amerika Serikat, tingkat mortalitas
rata-rata yang disesuaikan antara 2009 hingga 2012 adalah 4,8 persen untuk SJS,
19,4 persen untuk SJS/TEN, dan 14,8 persen untuk TEN [98]. Mortalitas jauh
lebih rendah pada anak-anak, berkisar dari 0 hingga 9,5 persen [99-101].
Sepsis, sindrom gangguan pernapasan akut, dan kegagalan organ multipel adalah
penyebab paling umum kematian di rumah sakit. Pasien yang mengalami gagal
ginjal akut yang membutuhkan terapi cangkok ginjal juga memiliki peningkatan
risiko kematian [102]. Usia yang lebih tua (>70 tahun) dan adanya komorbiditas,
seperti sirosis hati dan kanker metastatik, juga dikaitkan dengan peningkatan
risiko kematian [103].
Keparahan penyakit (yaitu, tingkat keterlibatan kulit) adalah faktor risiko utama
kematian dalam 90 hari onset penyakit [52]. Namun, risiko kematian tetap tinggi
melampaui 90 hari dan hingga satu tahun setelah onset reaksi dan terutama
dipengaruhi oleh usia pasien dan adanya komorbiditas. Di antara 460 pasien
dengan SJS/TEN termasuk dalam studi RegiSCAR Eropa antara 2003 dan 2007,
tingkat kematian 23 dan 34 persen dilaporkan pada enam minggu dan satu tahun
setelah pulang, masing-masing [52].
Kekambuhan - Kekambuhan SJS/TEN dapat terjadi jika pasien kembali terkena
obat penyebab. Episode rekurensi karena obat atau agen infeksi yang tidak terkait
secara struktural juga telah dilaporkan [104-106]. Risiko keseluruhan kekambuhan
tidak diketahui, meskipun tampaknya lebih tinggi pada anak-anak dengan
SJS/TEN yang terkait dengan infeksi.
 Dalam serangkaian 55 anak dengan SJS/TEN, 10 anak dengan SJS
mengalami kekambuhan hingga tujuh tahun setelah episode indeks, dan
tiga mengalami beberapa kekambuhan [104]. Kekambuhan paling sering
dikaitkan dengan Mycoplasma pneumoniae atau infeksi virus herpes
simplex dan kadang-kadang dengan obat antiepilepsi.
  Dalam penelitian retrospektif lain, sembilan anak (semua laki-laki)
memiliki 29 episode SJS atau SJS inkomplet, dengan interval rata-rata
antara episode 15 bulan (rentang 2 hingga 69 bulan) [105]. Keterlibatan
satu atau lebih membran mukosa terjadi di semua episode, sementara ruam
umumnya ringan dan hadir di sekitar dua pertiga dari episode. Infeksi M.
pneumoniae didokumentasikan pada sepertiga dari episode; patogen
tambahan yang diidentifikasi termasuk Chlamydophila pneumoniae,
metapneumovirus manusia, virus parainfluenza tipe 2, dan
rhinovirus/enterovirus.
 Dalam 10 tahun populasi berbasis kohort dari 708 pasien dirawat di rumah
sakit untuk episode pertama SJS atau TEN, 7,2 persen dari 581 korban
dirawat di rumah sakit untuk episode kedua dan 1,4 persen memiliki
beberapa kekambuhan; kurangnya akses langsung ke rekam medis
menghalangi informasi tentang paparan obat [107]. Waktu rata-rata untuk
kekambuhan pertama adalah 315 hari.
Secara bersama-sama, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pasien dengan SJS
atau, pada tingkat lebih rendah, dengan TEN memiliki risiko tinggi kekambuhan
setelah episode pertama, yang mencerminkan kerentanan jangka panjang atau
kecenderungan genetik terjadinya reaksi obat yang parah. Namun, tingkat
kekambuhan terlalu tinggi karena kesalahan klasifikasi kasus eritema multiforme
karena SJS tidak dapat dikesampingkan.
Sekuele jangka panjang - gejala sisa jangka panjang termasuk komplikasi kulit,
mukosa, okular, dan paru, yang semakin dilaporkan sebagai kelangsungan hidup
meningkat [104.108.109]. Pasien harus diberitahu bahwa gangguan mata yang
tidak biasa dapat terjadi bahkan bertahun-tahun setelah kejadian dan gejala baru
harus memicu evaluasi yang cepat oleh dokter mata.
 Gejala sisa kutaneous sering terjadi dan termasuk hipoplasia pasca-
inflamasi atau hiperpigmentasi, jaringan parut, nevi erupsi, pertumbuhan
kembali kuku yang abnormal, telogen effluvium, dan pruritus kronis [108,
109]. Jaringan parut dapat terjadi ketika superinfeksi menyulitkan
reepitelisasi atau intervensi bedah, seperti debridemen kulit nekrotik atau
pencangkokan kulit menggunakan staples langsung ke kulit yang terkena.
 Gejala sisa oftalmologis berkembang pada sekitar 50 hingga 90 persen
pasien dengan keterlibatan okular akut dan termasuk mata kering,
fotofobia, bulu mata yang tumbuh ke dalam (trichiasis), neovaskularisasi
kornea, keratitis, simblefaron, dan jaringan parut kornea yang
menyebabkan gangguan penglihatan dan, jarang, kebutaan [ 108.110-114].
Gejala sisa ini terutama karena perubahan fungsional dari epitel
konjungtiva dan penurunan lapisan air mata, yang menyebabkan
peradangan berulang dan jaringan parut. Dalam satu rangkaian dengan 30
pasien dengan keterlibatan okular akut, sekitar satu setengah mengalami
 penyakit mata kronis [113]. Gangguan termasuk kegagalan permukaan
okular karena hilangnya sel-sel punca epitel kornea, inflamasi episodik
berulang, skleritis, dan krikatriasi konjungtiva progresif yang menyerupai
pemfigoid membran mukosa. Pada beberapa pasien, tanda dan gejala
okular baru muncul hingga delapan tahun setelah SJS/TEN akut. Dalam
sebuah penelitian terhadap 54 pasien dengan SJS atau TEN, hampir 90
persen mengalami gejala sisa okular kronis enam bulan atau lebih setelah
presentasi awal [114]. Meskipun hanya 11 persen pasien mengalami
keterlibatan okular berat yang terdeteksi selama fase akut, 17 persen
mengalami komplikasi berat lanjut, termasuk trichiasis, kelainan
sambungan mukokutan, dan kekeruhan kornea yang luas.
 Sekuele mulut dan gigi tidak jarang ditemukan dan termasuk
ketidaknyamanan mulut, xerostomia, peradangan gingiva dan sinekia,
karies, dan penyakit periodontal [115]. Kelainan pertumbuhan gigi yang
parah, seperti agenesia dentis, dysmorphia akar, aborsi akar-bangunan, dan
mikrodontia, dapat terjadi pada anak-anak.
 Pada wanita, gejala sisa vulvovaginal dan urinari jangka panjang termasuk
aglutinasi labial, stenosis introital, kekeringan vagina, dispareunia, retensi
urin, dan hematokolpos [22,33,116,117]. Adenosis vagina juga telah
dilaporkan [118119].
 Komplikasi paru jangka panjang termasuk bronkitis kronis/bronkiolitis
dengan perubahan obstruktif (termasuk bronkiolitis obliterans dan
bronkiolitis obliterans yang menyebabkan pneumonia), bronkiektasis, dan
gangguan obstruktif [120, 121]. Sekuele pulmonal juga dapat terjadi pada
pasien yang tidak bergejala. Sebuah rangkaian pada 32 pasien dengan
SJS/TEN menjalani tes fungsi paru (PFT) pada waktu rata-rata tiga bulan
setelah episode akut. Meskipun hanya dua pasien mengalami dyspnea,
PFT abnormal ditunjukkan pada lebih dari setengah kasus [122]. Kelainan
PFT yang paling sering adalah berkurangnya difusi karbon monoksida
(CO), yang bertahan pada 12 bulan di 8 dari 10 pasien.
 Komplikasi psikologik jangka panjang dan gangguan kejiwaan (misalnya,
kecemasan, depresi) dan penurunan kualitas hidup yang berhubungan
dengan kesehatan telah dilaporkan pada penderita SJS/TEN [123].

PENGHINDARAN OBAT DI MASA MENDATANG

Edukasi pasien - Pasien SJS dan TEN yang bertahan hidup terkait obat harus
diedukasi tentang penghindaran di kemudian hari dan memahami bahwa paparan
ulang terhadap obat penyebab dapat berakibat fatal. Informasi yang relevan harus
dituliskan pada gelang atau kalung informasi medis dan dipakai setiap saat.
Sebagai alternatif, informasi yang relevan dari rekam medis pasien harus
dilaporkan dalam "paspor alergi" yang pasien harus bawa bersama mereka setiap
saat.
Pasien harus mempelajari semua nama untuk pengobatan kausatif, dapat
melaporkan bahwa mereka memiliki riwayat SJS atau TEN, dan dapat mengenali
obat-obatan yang berhubungan erat.
Penggunaan obat-obatan terkait di masa mendatang - SJS/TEN rekuren
dengan pemberian obat penyebab atau agen-agen yang terkait secara kimia
didokumentasikan dalam berbagai laporan kasus [124-126]. Risiko SJS/TEN
berulang dengan agen berbeda secara struktural (dalam kelas obat terapi yang
sama) tidak diketahui tetapi mungkin sangat rendah. Sebagai contoh, pasien
dengan SJS/TEN sebelumnya karena sulfamethoxazole harus menghindari
sulfonamid lainnya (misalnya sulfadiazin, sulfapyridine) tetapi dapat
menggunakan diuretik tiazid atau antidiabetik oral sulfonylurea [127].
Pasien dengan SJS/TEN disebabkan oleh antikonvulsan "aromatik"
(misalnya, fenitoin, carbamazepine, phenobarbital) harus diinformasikan bahwa
agen lain di kelas yang sama dapat menyebabkan reaksi yang sama pada pasien
dan anggota keluarga mereka (tabel 2) [128.129]. Meskipun tidak ada data tentang
keamanan antikonvulsan nonaromatik (misalnya, valproate, succinimides,
benzodiazepine, gabapentin) untuk pasien dengan riwayat SJS/TEN yang
disebabkan oleh antikonvulsan aromatik, risiko kekambuhan SJS/TEN setelah
terpapar pada kelas yang berbeda dari antikonvulsan mungkin sangat rendah dan
tentu saja lebih rendah daripada risiko yang terkait dengan tidak adanya
pengobatan antiepilepsi [130]. Farmakologi agen antiepilepsi ditinjau secara rinci
di tempat lain.
Karena kelompok antigen leukosit manusia berhubungan SJS/TEN yang
diinduksi carbamazepine, phenytoin dan allopurinol, anggota keluarga pasien
harus waspada terhadap penggunaan obat yang sama.
TAUTAN PEDOMAN MASYARAKAT - Tautan ke masyarakat dan pedoman
yang disponsori pemerintah dari negara dan wilayah tertentu di seluruh dunia
disediakan secara terpisah.
INFORMASI BAGI PENDERITA - UpToDate menawarkan dua jenis materi
pendidikan pasien, "Dasar-Dasar" dan "Melampaui Dasar". Dasar-dasar
pendidikan pasien ditulis dalam bahasa yang sederhana, pada tingkat membaca 5
hingga 6, dan mereka menjawab empat atau lima pertanyaan kunci yang mungkin
dimiliki seorang pasien tentang suatu kondisi tertentu. Artikel-artikel ini adalah
yang terbaik untuk pasien yang menginginkan gambaran umum dan yang lebih
memilih bahan yang pendek dan mudah dibaca. Melampaui Dasar-dasar potongan
pendidikan pasien lebih panjang, lebih canggih, dan lebih rinci. Artikel-artikel ini
ditulis pada tingkat membaca 10 hingga 12 dan terbaik bagi pasien yang
menginginkan informasi mendalam dan merasa nyaman dengan beberapa jargon
medis.
Berikut artikel edukasi pasien yang relevan dengan topik ini. Kami mendorong
Anda untuk mencetak atau mengirim e-mail topik ini kepada pasien Anda. (Anda
juga dapat menemukan artikel edukasi pasien tentang berbagai subjek dengan
mencari di "info pasien" dan kata kunci yang diminati.)
 Topik dasar (lihat "Pendidikan pasien: sindrom Stevens-Johnson dan
nekrolisis epidermal toksik (Dasar)")

RINGKASAN DAN REKOMENDASI

 Pasien yang diduga memiliki sindrom Stevens-Johnson (SJS) dan
nekrolisis epidermal toksik (TEN) harus dirawat di rumah sakit. Tingkat
keparahan dan prognosis penyakit harus ditentukan dengan cepat
menggunakan skor SCORTEN untuk menentukan pengaturan medis yang
tepat untuk manajemen. (Lihat 'Evaluasi cepat tingkat keparahan dan
prognosis' di atas.)
 Untuk pasien dengan pelepasan kulit yang luas dan/atau skor SCORTEN
≥2, kami menyarankan dirujuk ke terapi intensif atau unit luka bakar jika
memungkinkan (Grade 2C). (Lihat 'Rujukan ke terapi intensif atau unit
luka bakar' di atas.)
 Deteksi dini dan penarikan segera dari setiap agen penyebab potensial
merupakan langkah pertama yang penting dalam manajemen SJS/TEN.
(Lihat 'Prompt withdrawal culprit drug' di atas.)
 Perawatan suportif adalah andalan perawatan dan termasuk perawatan
luka, cairan dan manajemen elektrolit, dukungan nutrisi, perawatan okular,
manajemen suhu, kontrol nyeri, dan pemantauan atau pengobatan
superinfeksi. (Lihat 'Perawatan pendukung' di atas.)
 Pendekatan optimal untuk perawatan luka belum ditentukan. Keberhasilan
telah dilaporkan dengan kedua debridemen berulang pada kulit yang
terkelupas dan perawatan luka "antishear", di mana kulit nekrotik
dibiarkan di tempat untuk bertindak sebagai dressing biologis. (Lihat
'Perawatan Luka' di atas.)
 Lesi okular membutuhkan perhatian dan perawatan segera. Intervensi
spesifik yang bertujuan untuk mencegah gejala sisa jangka panjang pada
kasus-kasus berat dengan pengelupasan ekstensif konjungtiva bulbar
termasuk penggunaan tetes mata kortikosteroid bebas pengawet,
perlindungan permukaan mata dengan membran amniotik cryopreservasi,
dan penggunaan scleral spacer . (Lihat 'Manajemen okular' di atas.)
 Karena sepsis adalah penyebab utama kematian, langkah-langkah
pengendalian infeksi, termasuk penanganan steril, agen antiseptik topikal,
 dan kultur surveilans dari kemungkinan daerah superinfeksi, merupakan
komponen pencegahan yang penting. Antibiotik sistemik profilaksis tidak
digunakan oleh mayoritas pusat luka bakar, meskipun antimikroba harus
diberikan pada tanda pertama infeksi, dan pilihan agen harus dipandu oleh
data kultur tertentu. (Lihat 'Pencegahan dan pengobatan infeksi' di atas.)
 Di luar perawatan suportif, kami menyarankan penggunaan siklosporin 3
hingga 5 mg/kg/hari sebagai terapi tambahan pada awal perjalanan
penyakit (yaitu, dalam 24 hingga 48 jam onset gejala) (Grade 2C). (Lihat
'Siklosporin' di atas.)
 Peran kortikosteroid sistemik dalam manajemen SJS/TEN masih belum
pasti. Modalitas pengobatan (misalnya, pemberian oral “intravena”
intravena), dosis, waktu, dan durasi belum ditentukan. (Lihat
'Kortikosteroid sistemik' di atas.)
 Kami menyarankan untuk tidak menggunakan globulin imun intravena
(IVIG) untuk SJS/TEN (Grade 2C). Dalam beberapa meta-analisis, tidak
ada manfaat ketahanan hidup yang jelas yang ditemukan untuk pasien
dengan SJS / TEN yang diobati dengan IVIG. (Lihat 'imunoglobulin
intravena' di atas.)
 Tingkat mortalitas secara keseluruhan di antara pasien dengan SJS/TEN
sekitar 25 persen, mulai dari sekitar 10 persen untuk SJS hingga lebih dari
30 persen untuk TEN. Sepsis, sindrom gangguan pernapasan akut, dan
kegagalan organ multipel adalah penyebab paling umum kematian di
rumah sakit. Sekuele jangka panjang yang melibatkan kulit dan mata
adalah umum di antara orang yang selamat. (Lihat 'Mortalitas' di atas dan
'Sekuele Jangka Panjang' di atas.)
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases

of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema
multiforme. Arch Dermatol 1993; 129:92.
2. Creamer D, Walsh SA, Dziewulski P, et al. U.K. guidelines for the
management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults
2016. Br J Dermatol 2016; 174:1194.
3. Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson
syndrome. Orphanet J Rare Dis 2010; 5:39.
4. Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al. SCORTEN: a severity-
of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2000; 115:149.
5. Trent JT, Kirsner RS, Romanelli P, Kerdel FA. Use of SCORTEN to
accurately predict mortality in patients with toxic epidermal necrolysis in the
United States. Arch Dermatol 2004; 140:890.
6. Guégan S, Bastuji-Garin S, Poszepczynska-Guigné E, et al. Performance
of the SCORTEN during the first five days of hospitalization to predict the
prognosis of epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2006; 126:272.
7. McCullough M, Burg M, Lin E, et al. Steven Johnson Syndrome and
Toxic Epidermal Necrolysis in a burn unit: A 15-year experience. Burns 2017;
43:200.
8. Valeyrie-Allanore L, Roujeau JC. Epidermal necrolysis (Stevens-Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis). In: Fitzpatrick's Dermatology in
General Medicine, 8th ed, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS (Eds),
McGraw-Hill, New York 2012.
9. Palmieri TL, Greenhalgh DG, Saffle JR, et al. A multicenter review of
toxic epidermal necrolysis treated in U.S. burn centers at the end of the twentieth
century. J Burn Care Rehabil 2002; 23:87.
10. Garcia-Doval I, LeCleach L, Bocquet H, et al. Toxic epidermal necrolysis
and Stevens-Johnson syndrome: does early withdrawal of causative drugs
decrease the risk of death? Arch Dermatol 2000; 136:323.
11. Roujeau JC, Chosidow O, Saiag P, Guillaume JC. Toxic epidermal
necrolysis (Lyell syndrome). J Am Acad Dermatol 1990; 23:1039.
12. Struck MF, Illert T, Liss Y, et al. Toxic epidermal necrolysis in pregnancy:
case report and review of the literature. J Burn Care Res 2010; 31:816.
13. Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW. Toxic epidermal necrolysis: Part
II. Prognosis, sequelae, diagnosis, differential diagnosis, prevention, and
treatment. J Am Acad Dermatol 2013; 69:187.e1.
14. Ying S, Ho W, Chan HH. Toxic epidermal necrolysis: 10 years experience
of a burns centre in Hong Kong. Burns 2001; 27:372.
15. Atiyeh BS, Dham R, Yassin MF, El-Musa KA. Treatment of toxic
epidermal necrolysis with moisture-retentive ointment: a case report and review of
the literature. Dermatol Surg 2003; 29:185.
16. Boorboor P, Vogt PM, Bechara FG, et al. Toxic epidermal necrolysis: use
of Biobrane or skin coverage reduces pain, improves mobilisation and decreases
infection in elderly patients. Burns 2008; 34:487.
17. Spies M, Sanford AP, Aili Low JF, et al. Treatment of extensive toxic
epidermal necrolysis in children. Pediatrics 2001; 108:1162.
18. Dorafshar AH, Dickie SR, Cohn AB, et al. Antishear therapy for toxic
epidermal necrolysis: an alternative treatment approach. Plast Reconstr Surg
2008; 122:154.
19. Dalli RL, Kumar R, Kennedy P, et al. Toxic epidermal necrolysis/Stevens-
Johnson syndrome: current trends in management. ANZ J Surg 2007; 77:671.
20. Dunn K, Edwards-Jones V. The role of Acticoat with nanocrystalline
silver in the management of burns. Burns 2004; 30 Suppl 1:S1.
21. Huang SH, Yang PS, Wu SH, et al. Aquacel Ag with Vaseline gauze in the
management of toxic epidermal necrolysis (TEN). Burns 2010; 36:121.
22. Meneux E, Wolkenstein P, Haddad B, et al. Vulvovaginal involvement in
toxic epidermal necrolysis: a retrospective study of 40 cases. Obstet Gynecol
1998; 91:283.
23. Heimbach DM, Engrav LH, Marvin JA, et al. Toxic epidermal necrolysis.
A step forward in treatment. JAMA 1987; 257:2171.
24. Pruitt BA Jr. Burn treatment for the unburned. JAMA 1987; 257:2207.
25. Mayes T, Gottschlich M, Khoury J, et al. Energy requirements of pediatric
patients with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Nutr
Clin Pract 2008; 23:547.
26. Shiga S, Cartotto R. What are the fluid requirements in toxic epidermal
necrolysis? J Burn Care Res 2010; 31:100.
27. Letko E, Papaliodis DN, Papaliodis GN, et al. Stevens-Johnson syndrome
and toxic epidermal necrolysis: a review of the literature. Ann Allergy Asthma
Immunol 2005; 94:419.
28. Valeyrie-Allanore L, Ingen-Housz-Oro S, Colin A, et al. [Pain
management in Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and other
blistering diseases]. Ann Dermatol Venereol 2011; 138:694.
29. Revuz J, Penso D, Roujeau JC, et al. Toxic epidermal necrolysis. Clinical
findings and prognosis factors in 87 patients. Arch Dermatol 1987; 123:1160.
30. Tompkins RG, Burke JF. Burn therapy 1985: acute management. Intensive
Care Med 1986; 12:289.
31. de Prost N, Ingen-Housz-Oro S, Duong Ta, et al. Bacteremia in Stevens-
Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: epidemiology, risk factors, and
predictive value of skin cultures. Medicine (Baltimore) 2010; 89:28.
32. Khoo AK, Foo CL. Toxic epidermal necrolysis in a burns centre: a 6-year
review. Burns 1996; 22:275.
33. Kaser DJ, Reichman DE, Laufer MR. Prevention of vulvovaginal sequelae
in stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Rev Obstet Gynecol
2011; 4:81.
34. Chang YS, Huang FC, Tseng SH, et al. Erythema multiforme, Stevens-
Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis: acute ocular manifestations,
causes, and management. Cornea 2007; 26:123.
35. Sotozono C, Ueta M, Nakatani E, et al. Predictive Factors Associated With
Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal
Necrolysis. Am J Ophthalmol 2015; 160:228.
36. Kohanim S, Palioura S, Saeed HN, et al. Acute and Chronic Ophthalmic
Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis - A
Comprehensive Review and Guide to Therapy. II. Ophthalmic Disease. Ocul Surf
2016; 14:168.
37. Gregory DG. Treatment of acute Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis using amniotic membrane: a review of 10 consecutive cases.
Ophthalmology 2011; 118:908.
38. Sharma N, Thenarasun SA, Kaur M, et al. Adjuvant Role of Amniotic
Membrane Transplantation in Acute Ocular Stevens-Johnson Syndrome: A
Randomized Control Trial. Ophthalmology 2016; 123:484.
39. Shammas MC, Lai EC, Sarkar JS, et al. Management of acute Stevens-
Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis utilizing amniotic membrane
and topical corticosteroids. Am J Ophthalmol 2010; 149:203.
40. Shay E, Khadem JJ, Tseng SC. Efficacy and limitation of sutureless
amniotic membrane transplantation for acute toxic epidermal necrolysis. Cornea
2010; 29:359.
41. Kim DH, Yoon KC, Seo KY, et al. The role of systemic
immunomodulatory treatment and prognostic factors on chronic ocular
complications in Stevens-Johnson syndrome. Ophthalmology 2015; 122:254.
42. Araki Y, Sotozono C, Inatomi T, et al. Successful treatment of Stevens-
Johnson syndrome with steroid pulse therapy at disease onset. Am J Ophthalmol
2009; 147:1004.
43. Schneck J, Fagot JP, Sekula P, et al. Effects of treatments on the mortality
of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: A retrospective
study on patients included in the prospective EuroSCAR Study. J Am Acad
Dermatol 2008; 58:33.
44. Khalili B, Bahna SL. Pathogenesis and recent therapeutic trends in
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Ann Allergy Asthma
Immunol 2006; 97:272.
45. Hynes AY, Kafkala C, Daoud YJ, Foster CS. Controversy in the use of
high-dose systemic steroids in the acute care of patients with Stevens-Johnson
syndrome. Int Ophthalmol Clin 2005; 45:25.
46. Wolkenstein P, Latarjet J, Roujeau JC, et al. Randomised comparison of
thalidomide versus placebo in toxic epidermal necrolysis. Lancet 1998; 352:1586.
47. Corrick F, Anand G. Question 2: Would systemic steroids be useful in the
management of Stevens-Johnson syndrome? Arch Dis Child 2013; 98:828.
48. Ginsburg CM. Stevens-Johnson syndrome in children. Pediatr Infect Dis
1982; 1:155.
49. Halebian PH, Corder VJ, Madden MR, et al. Improved burn center
survival of patients with toxic epidermal necrolysis managed without
corticosteroids. Ann Surg 1986; 204:503.
50. Kelemen JJ 3rd, Cioffi WG, McManus WF, et al. Burn center care for
patients with toxic epidermal necrolysis. J Am Coll Surg 1995; 180:273.
51. Zimmermann S, Sekula P, Venhoff M, et al. Systemic Immunomodulating
Therapies for Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A
Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2017; 153:514.
52. Sekula P, Dunant A, Mockenhaupt M, et al. Comprehensive survival
analysis of a cohort of patients with Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2013; 133:1197.
53. Roujeau JC, Bastuji-Garin S. Systematic review of treatments for Stevens-
Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis using the SCORTEN score as a
tool for evaluating mortality. Ther Adv Drug Saf 2011; 2:87.
54. Del Pozzo-Magana BR, Lazo-Langner A, Carleton B, et al. A systematic
review of treatment of drug-induced Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis in children. J Popul Ther Clin Pharmacol 2011; 18:e121.
55. Yamane Y, Matsukura S, Watanabe Y, et al. Retrospective analysis of
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in 87 Japanese
patients--Treatment and outcome. Allergol Int 2016; 65:74.
56. Prins C, Vittorio C, Padilla RS, et al. Effect of high-dose intravenous
immunoglobulin therapy in Stevens-Johnson syndrome: a retrospective,
multicenter study. Dermatology 2003; 207:96.
57. Faye O, Roujeau JC. Treatment of epidermal necrolysis with high-dose
intravenous immunoglobulins (IV Ig): clinical experience to date. Drugs 2005;
65:2085.
58. Metry DW, Jung P, Levy ML. Use of intravenous immunoglobulin in
children with stevens-johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: seven
cases and review of the literature. Pediatrics 2003; 112:1430.
59. Morici MV, Galen WK, Shetty AK, et al. Intravenous immunoglobulin
therapy for children with Stevens-Johnson syndrome. J Rheumatol 2000; 27:2494.
60. Bachot N, Revuz J, Roujeau JC. Intravenous immunoglobulin treatment
for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a prospective
noncomparative study showing no benefit on mortality or progression. Arch
Dermatol 2003; 139:33.
61. Brown KM, Silver GM, Halerz M, et al. Toxic epidermal necrolysis: does
immunoglobulin make a difference? J Burn Care Rehabil 2004; 25:81.
62. Viard I, Wehrli P, Bullani R, et al. Inhibition of toxic epidermal necrolysis
by blockade of CD95 with human intravenous immunoglobulin. Science 1998;
282:490.
63. Chung WH, Hung SI, Yang JY, et al. Granulysin is a key mediator for
disseminated keratinocyte death in Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis. Nat Med 2008; 14:1343.
64. Campione E, Marulli GC, Carrozzo AM, et al. High-dose intravenous
immunoglobulin for severe drug reactions: efficacy in toxic epidermal necrolysis.
Acta Derm Venereol 2003; 83:430.
65. Trent JT, Kirsner RS, Romanelli P, Kerdel FA. Analysis of intravenous
immunoglobulin for the treatment of toxic epidermal necrolysis using SCORTEN:
The University of Miami Experience. Arch Dermatol 2003; 139:39.
66. Prins C, Kerdel FA, Padilla RS, et al. Treatment of toxic epidermal
necrolysis with high-dose intravenous immunoglobulins: multicenter retrospective
analysis of 48 consecutive cases. Arch Dermatol 2003; 139:26.
67. Tristani-Firouzi P, Petersen MJ, Saffle JR, et al. Treatment of toxic
epidermal necrolysis with intravenous immunoglobulin in children. J Am Acad
Dermatol 2002; 47:548.
68. Stella M, Cassano P, Bollero D, et al. Toxic epidermal necrolysis treated
with intravenous high-dose immunoglobulins: our experience. Dermatology 2001;
203:45.
69. Lee HY, Lim YL, Thirumoorthy T, Pang SM. The role of intravenous
immunoglobulin in toxic epidermal necrolysis: a retrospective analysis of 64
patients managed in a specialized centre. Br J Dermatol 2013; 169:1304.
70. Huang YC, Li YC, Chen TJ. The efficacy of intravenous immunoglobulin
for the treatment of toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-
analysis. Br J Dermatol 2012; 167:424.
71. Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, et al. Retrospective review of
Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis treatment comparing
intravenous immunoglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol 2014;
71:941.
72. Barron SJ, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Intravenous immunoglobulin in
the treatment of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a
meta-analysis with meta-regression of observational studies. Int J Dermatol 2015;
54:108.
73. Ririe MR, Blaylock RC, Morris SE, Jung JY. Intravenous immune
globulin therapy for Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis
complicated by hemolysis leading to pigment nephropathy and hemodialysis. J
Am Acad Dermatol 2013; 69:221.
74. Jagadeesan S, Sobhanakumari K, Sadanandan SM, et al. Low dose
intravenous immunoglobulins and steroids in toxic epidermal necrolysis: a
prospective comparative open-labelled study of 36 cases. Indian J Dermatol
Venereol Leprol 2013; 79:506.
75. Zhu QY, Ma L, Luo XQ, Huang HY. Toxic epidermal necrolysis:
performance of SCORTEN and the score-based comparison of the efficacy of
corticosteroid therapy and intravenous immunoglobulin combined therapy in
China. J Burn Care Res 2012; 33:e295.
76. Arévalo JM, Lorente JA, González-Herrada C, Jiménez-Reyes J.
Treatment of toxic epidermal necrolysis with cyclosporin A. J Trauma 2000;
48:473.
77. Reese D, Henning JS, Rockers K, et al. Cyclosporine for SJS/TEN: a case
series and review of the literature. Cutis 2011; 87:24.
78. Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Brochard L, et al. Open trial of
ciclosporin treatment for Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis. Br J Dermatol 2010; 163:847.
79. Lee HY, Fook-Chong S, Koh HY, et al. Cyclosporine treatment for
Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: Retrospective analysis of a
cohort treated in a specialized referral center. J Am Acad Dermatol 2017; 76:106.
80. González-Herrada C, Rodríguez-Martín S, Cachafeiro L, et al.
Cyclosporine Use in Epidermal Necrolysis Is Associated with an Important
Mortality Reduction: Evidence from Three Different Approaches. J Invest
Dermatol 2017; 137:2092.
81. St John J, Ratushny V, Liu KJ, et al. Successful Use of Cyclosporin A for
Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in Three Children.
Pediatr Dermatol 2017; 34:540.
82. Roujeau JC, Mockenhaupt M, Guillaume JC, Revuz J. New Evidence
Supporting Cyclosporine Efficacy in Epidermal Necrolysis. J Invest Dermatol
2017; 137:2047.
83. Zárate-Correa LC, Carrillo-Gómez DC, Ramírez-Escobar AF, Serrano-
Reyes C. Toxic epidermal necrolysis successfully treated with infliximab. J
Investig Allergol Clin Immunol 2013; 23:61.
84. Patmanidis K, Sidiras A, Dolianitis K, et al. Combination of infliximab
and high-dose intravenous immunoglobulin for toxic epidermal necrolysis:
successful treatment of an elderly patient. Case Rep Dermatol Med 2012;
2012:915314.
85. Scott-Lang V, Tidman M, McKay D. Toxic epidermal necrolysis in a child
successfully treated with infliximab. Pediatr Dermatol 2014; 31:532.
86. Wojtkiewicz A, Wysocki M, Fortuna J, et al. Beneficial and rapid effect of
infliximab on the course of toxic epidermal necrolysis. Acta Derm Venereol 2008;
88:420.
87. Gubinelli E, Canzona F, Tonanzi T, et al. Toxic epidermal necrolysis
successfully treated with etanercept. J Dermatol 2009; 36:150.
88. Famularo G, Di Dona B, Canzona F, et al. Etanercept for toxic epidermal
necrolysis. Ann Pharmacother 2007; 41:1083.
89. Paradisi A, Abeni D, Bergamo F, et al. Etanercept therapy for toxic
epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol 2014; 71:278.
90. Sakellariou G, Koukoudis P, Karpouzas J, et al. Plasma exchange (PE)
treatment in drug-induced toxic epidermal necrolysis (TEN). Int J Artif Organs
1991; 14:634.
91. Egan CA, Grant WJ, Morris SE, et al. Plasmapheresis as an adjunct
treatment in toxic epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol 1999; 40:458.
92. Kamanabroo D, Schmitz-Landgraf W, Czarnetzki BM. Plasmapheresis in
severe drug-induced toxic epidermal necrolysis. Arch Dermatol 1985; 121:1548.
93. Bamichas G, Natse T, Christidou F, et al. Plasma exchange in patients
with toxic epidermal necrolysis. Ther Apher 2002; 6:225.
94. Chaidemenos GC, Chrysomallis F, Sombolos K, et al. Plasmapheresis in
toxic epidermal necrolysis. Int J Dermatol 1997; 36:218.
95. Furubacke A, Berlin G, Anderson C, Sjöberg F. Lack of significant
treatment effect of plasma exchange in the treatment of drug-induced toxic
epidermal necrolysis? Intensive Care Med 1999; 25:1307.
96. Mockenhaupt M. The current understanding of Stevens-Johnson syndrome
and toxic epidermal necrolysis. Expert Rev Clin Immunol 2011; 7:803.
97. Mahar PD, Wasiak J, Hii B, et al. A systematic review of the management
and outcome of toxic epidermal necrolysis treated in burns centres. Burns 2014;
40:1245.
98. Hsu DY, Brieva J, Silverberg NB, Silverberg JI. Morbidity and Mortality
of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in United States
Adults. J Invest Dermatol 2016; 136:1387.
99. Quirke KP, Beck A, Gamelli RL, Mosier MJ. A 15-year review of
pediatric toxic epidermal necrolysis. J Burn Care Res 2015; 36:130.
100. Rizzo JA, Johnson R, Cartie RJ. Pediatric Toxic Epidermal Necrolysis:
Experience of a Tertiary Burn Center. Pediatr Dermatol 2015; 32:704.
101. Techasatian L, Panombualert S, Uppala R, Jetsrisuparb C. Drug-induced
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children: 20 years
study in a tertiary care hospital. World J Pediatr 2017; 13:255.
102. Papo M, Valeyrie-Allanore L, Razazi K, et al. Renal replacement therapy
during Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a retrospective
observational study of 238 patients. Br J Dermatol 2017; 176:1370.
103. Ezaldein H, Totonchy M, Chow C, et al. The effect of comorbidities on
overall mortality in Stevens- Johnson Syndrome: an analysis of the Nationwide
Inpatient Sample. Dermatol Online J 2017; 23.
104. Finkelstein Y, Soon GS, Acuna P, et al. Recurrence and outcomes of
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. Pediatrics
2011; 128:723.
105. Olson D, Abbott J, Lin C, et al. Characterization of Children With
Recurrent Episodes of Stevens Johnson Syndrome. J Pediatric Infect Dis Soc
2017; 6:e140.
106. Lee HY, Tharmotharampillai T, Pang SM. Recurrence of Stevens-Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis in adults. Int J Dermatol 2017; 56:e78.
107. Finkelstein Y, Macdonald EM, Li P, et al. Recurrence and mortality
following severe cutaneous adverse reactions. JAMA 2014; 311:2231.
108. Sheridan RL, Schulz JT, Ryan CM, et al. Long-term consequences of toxic
epidermal necrolysis in children. Pediatrics 2002; 109:74.
109. Lee HY, Walsh SA, Creamer D. Long-term complications of Stevens-
Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis (SJS/TEN): the spectrum of chronic
problems in patients who survive an episode of SJS/TEN necessitates
multidisciplinary follow-up. Br J Dermatol 2017; 177:924.
110. Power WJ, Ghoraishi M, Merayo-Lloves J, et al. Analysis of the acute
ophthalmic manifestations of the erythema multiforme/Stevens-Johnson
syndrome/toxic epidermal necrolysis disease spectrum. Ophthalmology 1995;
102:1669.
111. Gueudry J, Roujeau JC, Binaghi M, et al. Risk factors for the development
of ocular complications of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis. Arch Dermatol 2009; 145:157.
112. Yip LW, Thong BY, Lim J, et al. Ocular manifestations and complications
of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: an Asian series.
Allergy 2007; 62:527.
113. De Rojas MV, Dart JK, Saw VP. The natural history of Stevens Johnson
syndrome: patterns of chronic ocular disease and the role of systemic
immunosuppressive therapy. Br J Ophthalmol 2007; 91:1048.
114. Van Zyl L, Carrara H, Lecuona K. Prevalence of chronic ocular
complications in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis.
Middle East Afr J Ophthalmol 2014; 21:332.
115. Gaultier F, Rochefort J, Landru MM, et al. Severe and unrecognized dental
abnormalities after drug-induced epidermal necrolysis. Arch Dermatol 2009;
145:1332.
116. Niemeijer IC, van Praag MC, van Gemund N. Relevance and
consequences of erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis in gynecology. Arch Gynecol Obstet 2009; 280:851.
117. Wilson EE, Malinak LR. Vulvovaginal sequelae of Stevens-Johnson
syndrome and their management. Obstet Gynecol 1988; 71:478.
118. Emberger M, Lanschuetzer CM, Laimer M, et al. Vaginal adenosis
induced by Stevens-Johnson syndrome. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;
20:896.
119. Marquette GP, Su B, Woodruff JD. Introital adenosis associated with
Stevens-Johnson syndrome. Obstet Gynecol 1985; 66:143.
120. Kamada N, Kinoshita K, Togawa Y, et al. Chronic pulmonary
complications associated with toxic epidermal necrolysis: report of a severe case
with anti-Ro/SS-A and a review of the published work. J Dermatol 2006; 33:616.
121. Park H, Ko YB, Kwon HS, Lim CM. Bronchiolitis obliterans associated
with Stevens-Johnson syndrome: a case report. Yonsei Med J 2015; 56:578.
122. Duong TA, de Prost N, Ingen-Housz-Oro S, et al. Stevens-Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis: follow-up of pulmonary function after
remission. Br J Dermatol 2015; 172:400.
123. Dodiuk-Gad RP, Olteanu C, Feinstein A, et al. Major psychological
complications and decreased health-related quality of life among survivors of
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Br J Dermatol 2016;
175:422.
124. Roujeau JC. Immune mechanisms in drug allergy. Allergol Int 2006;
55:27.
125. Schmidt D, Kluge W. Fatal toxic epidermal necrolysis following
reexposure to phenytoin: a case report. Epilepsia 1983; 24:440.
126. Lam A, Randhawa I, Klaustermeyer W. Cephalosporin induced toxic
epidermal necrolysis and subsequent penicillin drug exanthem. Allergol Int 2008;
57:281.
127. Nassif A, Bensussan A, Boumsell L, et al. Toxic epidermal necrolysis:
effector cells are drug-specific cytotoxic T cells. J Allergy Clin Immunol 2004;
114:1209.
128. Hung SI, Chung WH, Liu ZS, et al. Common risk allele in aromatic
antiepileptic-drug induced Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis in Han Chinese. Pharmacogenomics 2010; 11:349.
129. Tangamornsuksan W, Chaiyakunapruk N, Somkrua R, et al. Relationship
between the HLA-B*1502 allele and carbamazepine-induced Stevens-Johnson
syndrome and toxic epidermal necrolysis: a systematic review and meta-analysis.
JAMA Dermatol 2013; 149:1025.
130. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al. Stevens-Johnson syndrome
and toxic epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on
recently marketed drugs. The EuroSCAR-study. J Invest Dermatol 2008; 128:35.
Topic 2092 Version 24.0
© 2018 UpToDate, Inc. All rights reserved.