PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : puskesmas.rimteng@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH

NOMOR : 455 / / SK / PKM-RT / 2019

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS,
PROFIL DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI PUSKESMAS RIMBO TENGAH
KABUPATEN BUNGO TAHUN 2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS RIMBO TENGAH

Menimbang : a. bahwa untuk terselenggaranya upaya kesehatan secara optimal dan

terlaksananya manajemen puskesmas dengan baik, sehingga
diperlukan Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas, Profil dan
Penilaian Kinerja Puskesmas yang mencakup semua kegiatan di
Puskesmas Rimbo Tengah;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan manajemen puskesmas di
Puskesmas Rimbo Tengah, perlu dibentuk Tim Penyusunan
Perencanaan Tingkat Puskesmas, Profil dan Penilaian Kinerja
Puskesmas di Puskesmas Rimbo Tengah, Kabupaten Bungo Tahun
2019;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Rimbo Tengah Tentang Pembentukan Tim Penyusunan Perencanaan
Tingkat Puskesmas Rimbo Tengah, Profil dan Penilaian Kinerja
Puskesmas di Puskesmas Rimbo Tengah, Kabupaten Bungo Tahun
2019;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang

Puskesmas Nomor 75 tahun 2014;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang
Puskesmas Nomor 44 tahun 2005 Tentang Akreditasi;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Membentuk Tim Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas, Profil dan
Penilaian Kinerja Puskesmas di Puskesmas Rimbo Tengah, Kabupaten
Bungo Tahun 2019, sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan
ini;
KEDUA a.
: Tim dimaksud pada Diktum Pertama mempunyai tugas sebagai berikut :
a) melaksanakan Penyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas, di
Puskesmas Rimbo Tengah sesuai Pedoman Pelaksanaan Manajemen
Puskesmas.
b) Melaksanakan penyusunan Profil di Puskesmas Rimbo Tengah sesuai
 Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.
c) Melaksanakan penyusunan Penilaian Kinerja Puskesmas di Puskesmas
Rimbo Tengah sesuai Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.
d) Melaporkan hasil Pelaksanaan Kegiatannya sesuai Pedoman
Pelaksanaan Manajemen Puskesmas.
Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkan Keputusan ini
KETIGA :
dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja daerah Kabupaten
Bungo Tahun Anggaran 2019 atau sumber dana lain yang sah.
KEEMPAT : SKeputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sungai Buluh

Pada tanggal : Januari 2019
KEPALA UPT
PUSKESMAS RIMBO TENGAH

MUFAZOH

Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Rimbo Tengah

Nomor : 445 / / SK / PKM-RT / 2019
 Tanggal : Januari 2019

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS,

PROFIL DAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DI PUSKESMAS RIMBO TENGAH
KABUPATEN BUNGO TAHUN 2019

No Nama / Jabatan Kedudukan dalam Tim

1 Mufazoh, S.Kep Penanggung Jawab
2 Rahma Sari, S.Kep Ketua I
3 Untung Putra, Amd.RM Ketua II
4 Ritawati, S.Kep Sekretaris
5 Muhdor, S.Kep Anggota
6 Hema Malini, Am.KL Anggota
7 Maisyaroh, Am.Keb Anggota
8 Iin Febriyansuri, Am.Keb Anggota
9 Darmalina, Am.Keb Anggota

PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Jl. Poros Dusun Sungai Buluh Kec.Rimbo Tengah Kab. Bungo Hp. 085669474379
Email : puskesmas.rimteng@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RIMBO TENGAH

 NOMOR : 800 / 17 / SK / PKMRT / 2019

TENTANG
TIM MUTU AKREDITASI PUSKESMAS RIMBO TENGAH TAHUN 2019

KEPALA PUSKESMAS RIMBO TENGAH

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di

Puskesmas Rimbo Tengah sesuai dengan standar pelayanan yang
telah ditetapkan, maka dipandang perlu membentuk Tim Mutu
Akreditasi Puskesmas Rimbo Tengah;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada butir
a diatas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Rimbo Tengah tentang Pembentukan Tim Mutu Akreditasi
Puskesmas Rimbo Tengah.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Puskesmas

Nomor 75 tahun 2014
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Puskesmas
Nomor 44 tahun 2005 Tentang Akreditasi
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 112,
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan b.
: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM MUTU
AKREDITASI PUSKESMAS RIMBO TENGAH
Kesatu c.
: Susunan dan nama Tim Mutu Akreditasi Puskesmas Rimbo Tengah
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini
Kedua d.
: Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Sungai Buluh

Pada tanggal : Januari 2019
KEPALA UPT
PUSKESMAS RIMBO TENGAH

MUFAZOH, S. Kep
NIP. 19790427 20050 1 2008

Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Rimbo Tengah

Nomor : 800 / 17 / SK / PKMRT / 2019
Tanggal : Januari 2019

SUSUNAN TIM MUTU AKREDITASI PUSKESMAS RIMBO TENGAH

PENANGGUNG JAWAB : Mufazoh, S. Kep
KETUA AKREDITASI : Muhdor, S. Kep
KETUA TIM MUTU : Dr. Dini Kusumardani

MUTU KETUA Dr.Dini Kusumardani

1. Untung Putra, AMd. RM
2. NS.Ritawati, S.Kep
3. Maisyaroh, Am.Keb
4. Aryati Rakhmanaini, SKM
5. Rustiati, S.Kep
6. Iin Pebriyansuri, Am. Keb
7. Hellen Pebrianti, AM.Kep
8. Fitria, Am.Kep
9. Amat Shafii, Am.Kep

Kepala
UPT Puskesmas Rimbo Tengah

Mufazoh, S. Kep
NIP : 197904272005012008