CATATAN PERKEMBANGAN

DX.1 Ketidakefektifan pola nafas

Implementasi Evaluasi
Rabu, 19/6/2019 08.15
1. Memberikan posisi semi fowler S:-
(08.00) O : - klien tampak menangis dan mengaduh
2. Memonitor jalan nafas dan respirasi saat posisi diubah
(10.00) - Klien tampak rileks dan nyaman
3. Melakukan evaluasi hasil (14.00) setelah posisi semi fowler diberikan
10.15
S:-
O : - jalan nafas paten, tidak ada sekret. RR
26x/m
14.00
S:-
O : - klien tampak menangis dan mengaduh
saat posisi diubah
- Klien tampak rileks dan nyaman
setelah posisi semi fowler diberikan
- jalan nafas paten, tidak ada sekret. RR
26x/m
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P : - berikan posisi semi fowler
- monitor jalan nafas, RR, dan suara
nafas
Annisa
Kamis, 20/6/2019 20.00
Memonitor respirasi dan jalan nafas S:-
O : - jalan nafas paten, RR 19x/m
- tidak tampak retraksi dada
- tidak ada pernafasan cuping hidung
- terpasang O2 3l/m nasal kanul
A : ketidakefektifan pola nafas teratasi
sebagian
P : Monitor respirasi dan jalan nafas
endang
Jumat, 21/6/2019 14.00
Memonitor respirasi dan jalan nafas S:-
O : - jalan nafas paten, RR : 28x/m
- tidak tampak retraksi dada
- terpasang o2 3l/m nasal kanul
A : ketidakefektifan pola nafas teratasi
sebagian
P : hentikan intervensi. Klien transfer ke
bangsal
endang
DX.2 Ketidastabilan elektrolit

Implementasi Evaluasi
Rabu, 19/6/2019 06.10
1. mengelola pemberian cairan NaCl S:-
0,45% program 3000 cc/24jam O : Cairan NaCl 0,45% diberikan dengan
(06.00) infus pump kecepatan 125cc/jam
2. Menghitung balance cairan (10.00) 10.30
3. Menghitung balance cairan ( 12.30) S:-
4. Melakukan evaluasi hasil (14.00) O : Balance cairan +530cc
13.00
S:-
0 : Balance cairan +13,65cc
14.00
S:-
O : - Cairan NaCl 0,45% diberikan dengan
infus pump kecepatan 125cc/jam
- Balance cairan pukul 10.00 : +550cc
- Balance cairan pukul 12.30 : 13,65 cc
A : Masalah ketidakstabilan elektrolit belum
teratasi
P : Kelola pemberian cairan NaCl 0,45%
hingga 3000cc dalam 24 jam
- Cek ulang elektrolit
endang
Kamis, 20/06/2019 20.00
1. Memonitor hasil pemeriksaan S:-
elektrolit O : - Na : 146,7
2. Menghitung balance cairan(16.00) - K : 3,41
3. Mengelola pemberian cairan NaCl - Cl : 114,9
o,45% 3000 cc/24jam(19.00) - Balance cairan (16.00) : +96,75
4. Menghitung balance cairan (19.00) - Balance cairan (19.00) : +243,5
- Cairan NaCl 0,45% diberikan dengan
infus pump kecepatan 125 ml/jam
A : ketidakstabilan elektrolit belum teratasi
P : - konsultasikan hasil pemeriksaan darah
Kelola pemberian cairan NaCl 0,45% hingga
3000cc dalam 24 jam
endang
Kamis, 20/06/2019 Jumat, 21/06/2019
1. Menghitung balance cairan (22.00) 08.00
2. Mengelola pemberian cairan NaCl S :-
o,45% 3000 cc/24jam O: balance cairan (22.00) : +150,4
A : Masalah ketidakseimbangan elektrolit
belum teratasi
P : Kelola pemberian NaCl 0,45%
annisa
DX.3 Ketidakseimbangan kadar glukosa darah
Implementasi
Rabu, 19/6/2019
Mengukur gula darah sewaktu
Rabu, 19/6/2019
1. Mengelola pemberian insulin
novorapid 4 IU via SC (12.00)
2. Memonitor tanda-tanda
hiperglikemi/hipoglikemi
Evaluasi
08.00
S:-
O: GDS pukul 06.00 123mg/dL
A : Masalah ketidakstabilan kadar glukosa
darah belum teratasi
P : Monitor tanda-tanda hiperglikemi dan
hipoglikemi
endang
14.00
S:-
O : tidak tampak tanda-tanda
hiperglikemi/hipoglikemi
- KU baik, TD 114/72 mmHg, Pulse
103x/m
- Klien tampak tenang
A : ketidakseimbangan kadar glukosa darah
belum teratasi
P : Monitor gds, KU, TTV, tanda-tanda
hiperglikemi/hipoglikemi
annisa
DX.4 Hambatan mobilitas fisik
Implementasi
Rabu, 19/06/2019
1. Memberikan posisi aman nyaman
bagi pasien (09.00)
2. Membanu klien miring kanan-kiri
(09.00)
Kamis, 20/6/2019
1. Memberikan posisi aman nyaman
bagi pasien (16.00)
2. Membantu klien miring kanan-kiri
(17.00)
Jumat, 21/6/2019
1. Melakukan rom pasif (09.00)
2. Memberikan posisi aman nyaman
bagi pasien
Evaluasi
14.00
S:-
O : - klien tampak rileks dengan posisi semi
fowler
- Klien mampu miring kanan kiri
dengan bantuan
A : masalah belum teratasi
P : ROM aktif/pasif jika kondisi klien
mendukung
annisa
20.00
S:-
O : - klien miring kanan kiri dengan bantuan
- Klien tampak mengerang saat dibantu
miring
A : masalah belum teratasi
P : ROM aktif/pasif jika kondisi klien
mendukung
endang
10.00
S:-
O : - klien tampak merintih sebelum di ROM
- TTV sebelum ROM TD
103/80mmHg, Nadi : 101x/m, RR :
22x/m, Suhu 36,8c
- TTV sesudah ROM 110/75 mmHg,
Nadi : 97x/m, RR : 24x/m, S : 36,2c
- Klien dapat melakukan ROM aktif
pada jari tangan sinistra
- ROM pasif dilakukan pada
ekstermitas atas dan bawah
- Lutut kiri klien mulit sulit untuk
ditekuk (kontraktur)
A : Haambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : ROM pasif sabtu, 22/06/2019 jika kondisi
klien mendukung
endang
DX.5 sindrom defisit perawatan diri

Implementasi Evaluasi
Rabu, 19/06/2019 14.00
Pukul 09.00 S:-
1. Memandikan klien diatas tempat tidur O : - klien tampak segar, rapih dan bersih
2. Melakukan oral hygiene - Baju klien bersih
3. Mengganti baju dan pampers klien - Klien bersih dan wangi
4. Memotong kuku klien - Tidak tampak tanda hipotermi
5. Menyisir rambut klien sesudah dimandikan
6. Membantu klien makan via NGT - Gigi klien tampak bersih
- Diit cair masuk +-240cc dan air putih
20 cc
A : Masalah defisit perawatan diri teratasi
sebagian
P : Bantu klien mandi, berpakaian setiap pagi
annisa
Kamis, 20/6/2019 20.00
Pukul 16.00 S:-
Melakukan oral hygiene O : gigi tampak bersih dan putih
A : masalah defisit perawatan diri teratasi
sebagian
P : - bantu klien makan sesuai program
- Bantu klien mandi, berpakaian tiap
pagi
Jumat, 21/6/2019 10.00
Pukul 08.00 S:-
1. Melakukan oral hygiene O : - gigi klien tampak bersih
2. Memandikan klien diatas tempat tidur - Klien tampak bersih dan rapi
3. Mengganti baju dan pampers - Diit klien msuk +-200cc dan air putih
4. Menyisir rambut klien 20 cc
5. Membantu klien makan via NGT A : Masalah DPD teratasi sebagian
P : Hentikan intervensi. Klien ditransfer ke
bangsal
endang