BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukt Observasi Wawancara

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis pelayanan kebutuhan masyarakat
sebagai dasar
yang disediakan. penetapan jenis-jenis
RUK yang disusun pelayanan, bukti
terdapat analisis pertemuan oleh tim
kebutuhan perencanaan untuk
masyarakat sebagai membahas analisis
kebutuhan masyarakat
dasar penetapan yang digunakan untuk
jenis-jenis dasar menetapkan
pelayanan prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Brosur, flyer. poster, web, papan
dan jadwal pelayanan. pengumuman, MMC

EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti

dengan masyarakat. komunikasi dengan pelaksanaan
masyarakat komunikasi timbal
balik dengan
masyarakat
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui identifikasi
survei atau kegiatan lainnya. kebutuhan dan
harapan masyarakaat
yang dikumpulkan
melalui kegiatan
survei dan/atau
kegiatan lain

EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Rencana Lima Hasil analisis

berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat Tahunan, RUK dan kebutuhan
RPK masyarakat. Bukti
dengan melibatkan masyarakat dan sektor lokmin penyusunan
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi RUK dan RPK dengan
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. kehadiran lintas
program dan lintas
sektor

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat Cocokan program Bagaimana kepala
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara penyusunan dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, perencanaan dan hasil analisis program
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas Puskesmas terdapat kebutuhan masyarakat menyelaraskan
agenda paparan ka rencana yang
puskesmas ttg visi, disusun dengan visi
misi, fungsi dan misi tupoksi
puskesmas dan
tupoksi puskesmas, hasil analisis
dan paparan hasil kebutuhan
analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat sebagai
dasar dalam
penyusunan RUK
dan RPK

Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya
aktif untuk memberikan umpan balik tentang umpan balik
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap masyarakat (survey,
pelayanan Puskesmas pertemuan, kotak
saran, keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi Bagaimana proses
masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan dan analisis umpan mengidentifikasi
masyarakat untuk tanggapan
mendapat umpan balik masyarakat masyarakat thd
balik dari masyarakat mutu/kinerja
(lihat pada 1.1.1) puskesmas

EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat

terhadap mutu pelayanan dalam rangka Dokumen bukti
memberikan kepuasan bagi pengguna respons terhadap
pelayanan. umpan balik
masyarakat, dan
pemanfaatan umpan
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk Bukti pelaksanaan
perbaikan pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
membahas
permasalahan dan
proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan
tindak lanjutnya

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada Bagaimana kepala

pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala puskesmas
mendorong staf
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penangg untuk berperan
ung jawab dalam melakukan
UKM/UKP memberi inovasi perbaikan
pengarahan kepada dan pemenuhan
anak buah dukungan sumber
daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu perbaikan inovatif
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan dapat berupa
kepada pengguna pelayanan. perubahan
mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas Cocokan dengan

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan alokasi anggaran dari
rencana anggaran Dinas
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara Bukti pertemuan
lintas program dan lintas sektoral. lokmin perencanaan
yang melibatkan lintas
program dan lintas
sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana Cocokan apakah RUK
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. dan RPK berisi
program kegiatan baik
UKM maupun UKP

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Renstra, RUK, RPK Cocokan kesesuaian
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan Renstra, RUK,dan
RPK,
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas.
Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung monitoring kinerja pelaksanaan
monitoring kinerja
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin sesuai dengan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai panduan dan SOP
dengan perencanaan operasional. yang disusun:
misalnya rapat, lokmin
bulanan, supervisi,
audit internal, dsb

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan SK Kepala monitoring
menggunakan
pencapaian hasil pelayanan. Puskesmas tentang indikator yang
penetapan indikator ditetapkan
prioritas untuk
monitoring dan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan bagaimana
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan monitoring dan tindak mekanisme
SK Kepala lanjutnya baik oleh montioring kinerja
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. Puskesmas tentang kepala puskesmas
maupun para
penetapan indikator penanggung jawab
prioritas untuk
monitoring dan
menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional, (jika diperlukan)
diperlukan berdasarkan hasil monitoring misalnya melalui dalam rapat lokakarya
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan lokakarya mini mini
kebijakan pemerintah.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman SK Kepala
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi Puskesmas ttg jenis
kebutuhan dan harapan masyarakat pelayanan yang
disediakan oleh
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Bukti-bukti adanya Wawancara pada
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan pemberitahuan/sosialis pasien/sasaran
asi kepada tentang jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang ada
disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
di puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti wawancara dengan
program maupun lintas sektoral mendapat pemberian informasi staf puskesmas dan
lintas sektor untuk
informasi yang memadai tentang tujuan, lintas program dan mengetahui
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan lintas sektor tentang pemahaman
Puskesmas tujuan, sasaran, mereka ttg tujuan,
tugas pokok, fungsi, sasaran, tupoksi
dan kegiatan dan kegiatan
puskesmas
puskesmas

EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi Hasil evaluasi dan Penilaian surveior wawancara pada
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program tindak lanjut terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh terhadap apakah mudah kejelasan dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak penyampaian dipahami ketepatan informasi
terkait. informasi kepada yang diberikan oleh
masyarakat, sasaran puskesmas sesuai
program, lintas dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program, lintas program
sector

Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna penilaian surveior thd wawancara dengan
pelayanan kemudahan akses: pasien apakah
akses masuk puskesmas mudah
Hasil evaluasi puskesmas, kejelasan dijangkau
tentang akses tanda penunjuk arah
terhadap petugas
yang melayani
program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi pengamatan proses wawancara pada
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
pelayanan prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi

ditentukan. ketepatan pelayanan
terhadap jadual dan
tindak lanjutnya

EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut

penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses dalam bentuk
terhadap masyarakat. perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Kebijakan, panduan,
kemudahan akses masyarakat terhadap SOP komunikasi
dengan masyarakat Bukti pelaksanaan
pelayanan. (lihat 1.1.1 EP 3) komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Bukti adanya media
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. komunikasi yang
disediakan dan
rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/penggun
a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Jadwal pelaksanaan
Puskesmas. kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya bagaimana proses
bersama. menyepakati jadual menyepakati jadual
baik dalam pertemuan pelayanan baik
maupun pemberiahuan UKM maupun UKP
misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Mengambil sampel

dan rencana yang disusun Hasil evaluasi jadual pelaksanaan
program UKM dan
terhadap bukti pelaksanaannya
pelaksanaan
kegiatan apakah
sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan Wawancara kepada
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi koordinasi melalui kepala
puskesmas/penang
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga minilokakarya lintas gung
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan sector dan lintas jawab/koordinator,
pelayanan. program, dan dan wawancara
mekanisme lain lintas sektor, dan
sesuai dengan SOP pelaksana:
bagaimana
yang ada koordinasi/komunik
asi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Pedoman/panduan Bukti
kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Bukti pelaksanaan

spesifik yang ada dalam proses kajian masalah dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya tindak lanjutnya (bukti
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi pelaksanaan upaya
dan pencegahan agar tidak terulang kembali perbaikan yang
berkesinambungan
dengan siklus PDCA)

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hasil kajian dan

yang potensial terjadi dalam proses tindak lanjut thd
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah-masalah
upaya pencegahan. yang potensial
terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan monitoring
dilakukan dengan tertib dan akurat agar pelaksanaan
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. kegiatan dan
pelayanan
Puskesmas, serta
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian
diberikan kepada pengguna pelayanan dan informasi kepada
pihak terkait. masyarakat kegiatan
program dan
pelayanan
Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Bukti-bukti

meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi perbaikan alur kerja
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan dalam pelaksanaan
program dan
pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan bagaimana proses
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana komunikasi dan
dengan penanggung konsultasi staf
membutuhkan dengan atasan
jawab

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan SOP koordinasi (lihat koordinasi
EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang lakukan observasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga kewajiban selama kegiatan survei
menjalankan tertib bagaimana
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi dalam pelaksanaan prosedur,
tidak terjadi penyimpangan maupun penyelenggaraan dan ketertiban
keterlambatan. pelayanan dan dilakukan, dan bila
administrasi ada dukungan
manajemen,ketersed tehnologi yang
iaan, SOP tentang digunakan oleh
penyelenggaraan puskesmas dalam
program, SOP pelayanan
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari cocokan hasil Dukungan kepala
pimpinan Puskesmas wawancara dengan puskesmas dan
bukti-bukti yang ada para penanggung
dalam pelaksanaan jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja

Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima SK, panduan. SOP bukti adanya umpan
keluhan dan umpan balik dari pengguna komunikasi dengan balik masyarakat yang
masyarakat (lihat disampaikan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2)
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti
Hasil analisis dan
rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. Bukti tindak lanjut
terhadap keluhan
dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. Bukti evaluasi thd
tindak lanjut
keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya pelaksanaan perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas berdasarkan evaluasi
kinerja

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam
bentuk perbaikan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas kinerja

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang

penilaian kinerja indikator-indikator
yang digunakan
untuk penilaian
kinerja Bukti pengumpulan
data indicator kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Rencana lima surveior mengambil
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahunan, RUK, dan sampel kegiatan yang
RPK dengan ada dalam
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas perencanaan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh pentahapan
dicocokan dengan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota pencapaian indicator target-target SPM dari
kinerja yang jelas Dinas Kesehatan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan

secara periodik untuk mengetahui kemajuan Bukti pelaksanaan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya monitoring dan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penilaian kinerja,
hasil dan tindak
lanjutnya
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian
dan diumpan balikkan pada pihak terkait kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan

dengan acuan standar atau jika dimungkinkan Hasil
dilakukan juga kajibanding pembandingkan data
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kinerja terhadap
standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain,
serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Bukti tindak lanjut
Puskesmas penilaian kinerja
dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk pemanfaatan data
perencanaan periode berikutnya penilaian kinerja
Surveior melakukan untuk perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan rencana
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Laporan penilaian
Kabupaten/Kota kinerja dan tindak
lanjut kepada Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN
smas (PPP)

Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

dan kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut

Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

peralatan medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

peralatan medis dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman

EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan

tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan

yang dibakukan.

Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang
jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi

Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

sesuai program kerja

EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP

regulasi dokumen bukti observasi wawancara

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas

Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas

Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas

pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas

Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
 Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat

Hasil evaluasi Pengamatan surveior

pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan

Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak apakah
lanjut dalam mengakomodasi
pengaturan ruang orang dengan
kebutuhan khusus

Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran

Jadwal pemeliharaan puskesmas (sistem
pemeliharaan utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
 Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring

Bukti monitoring fungsi

prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring

Daftar inventaris Ketersediaan

peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut

Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
cek kondisi peralatan
medis puskesmas,
sebagai bukti bahwa
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan dilakukan dengan baik
monitoring, hasil
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi

Bukti izin peralatan

yang memerlukan izin
 Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan

Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan

Uraian tugas
Kepala Puskesmas

Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

Bukti analisis
kebutuhan tenaga

Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada
 bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut

Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name)

Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian

Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
amati proses bagaimana proses
koordinasi antar unit koordinasi dan
Sebagai kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
lampiran SK puskesmas
Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
Bukti pelaksanaan tugas
sosialisasi uraian
tugas, bukti
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas

Bukti pertemuan apakah pernah

dan hasil kajian dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
terhadap struktur organisasi, kapan
organisasi dilakukan, dan
Puskesmas bagaimana
proses/mekanismenya
 Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas

Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi
 Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update

Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan

SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
program program orientasi karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi, orientasi
 Bukti sertifikat dukungan kepala
mengikuti seminar, puskesmas dalam
memberikan
pendidikan, dan kesempatan pada
pelatihan karyawan untuk
peningkatan
kompetensi

wawancara pada
SK Kepala karyawan ttg proses
Puskesmas Bukti pelaksanaan penyusunan visi, misi,
tentang visi, lokakarya tujuan, dan tata nilai
misi, tujuan dan pembahasan visi,
tata nilai misi, tujuan, dan
Puskesmas tata nilai f
SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
misi, tujuan dan tujuan, dan tata
tata nilai nilai, flyer, brosur
Puskesmas yang berisi visi,
misi, tujuan dan
tata nilai

SOP tentang pernahkan dilakukan

peninjauan tinjauan ulang, kapan,
Bukti pelaksanaan dan bagaimana
kembali tata
peninjauan ulang mekanismenya
nilai dan tujuan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
penyelenggaraan
program dan
pelayanan
Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
panduan, dan penilaian kinerja penilaian kinerja
apakah sejalan dengan
SOP tentang yang dikaitkan visi, misi, tujuan, dan
penilaian kinerja dengan visi, misi, tata nilai puskesmas
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas

bukti pelaksanaan bagaimana

pengarahan oleh pengarahan dilakukan
kepala puskesmas dan oleh pimpinan
penanggung jawab terhadap anak buah
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam
Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai dilakukan
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unbit-unit EP 2)
pelayanan UKP

Bukti pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan,
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.

Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
serta masyarakat untuk memfasilitasi
dalam pelaksanaan
dalam peran serta
pembangunan SMD, MMD, dalam masyarakat/pembanun
berwawasan pembentukan gan berwawasan
kesehatan UKBM, bukti kesehatan
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat

bukti pelaksanaan bagaimana

komunikasi dengan penyampaian informasi
masyarakat ttg dari puskesmas
penyelenggaraan kepada masyarakat,
upaya puskesmas dan sebaliknya
(lihat 1.1.1 EP 3 dan bagaimana puskesmas
bukti-bukti SMD/MMD memperoleh umpan
pd 2.3.8. EP 2) balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
 Bukti pelaksanaan bagaimana proses
penilaian penilaian akuntabilitas
para penanggung
akuntabilitas kinerja jawab oleh pimpinan
para penanggung puskesmas
jawab dan tindak
Kerangka lanjutnya
acuan, SOP,
instrumen
tentang
penilaian kinerja
Penanggung
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
Kebijakan manajerial dilakukan,
Kepala dan apa kriteria yang
Puskesmas dan ditunakan dalam
SOP tentang pendelegasian
pendelegasian wewenang
wewenang,
dengan kriteria
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.

Hasil lokakarya mini peran lintas sektor

lintas program dan (ditanyakan dalam
wawancara lintas
lintas sektor sektor) dan bagaimana
tentang identifikasi peran lintas program
pihak-pihak terkait (ditanyakan dalam
dalam wawancara pimpinan)
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas

SK penetapan Bukti identifikasi

peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat)
 bagaimana
pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
Bukti pelaksanaan lintas program maupun
koordinasi, lintas sektor dilakukan
pembinaan dan
komunikasi melalui
lokakarya mini
Apakah peran lintas
sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
Bukti evaluasi thd bagaimana
peran pihak terkait melakukannya
dalam upaya
puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)

Panduan
(manual) mutu
Puskesmas

Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas

SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan pedoman penyusunan
dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
Panduan dengan prosedur yang SOP
penyusunan disusun
pedoman,
panduan,
kerangka acuan,
dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)

Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/lokak
arya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)

Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas

Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.

Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
komunikasi internal.

Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan apakah pernah terjadi
tindak lanjut kejadian akibat
penyelenggaraan
terhadap pelayanan yang
ganggung/dampak berdampak negatif
negatif thd pada lingkungan atau
lingkungan dan masyarakat ?
pencegahannya, Bagaimana analisis
yang dituangkan dan tindak lanjutnya
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)

Daftar jejaring dan

jaringan Puskesma
Perencanaan
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)

Bukti pelaksanaan jika jejaring dan

kegiatan jaringan ada yang
diundang dalam
pembinaan jaringan wawancara lintas
dan jejaring sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya

Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
 Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya

Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran

SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan

Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.

SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.

SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, keuangan. Bukti
dokumen pemeriksaan/audit
rencana keuangan yang
anggaran, dilakukan oleh
dokumen proses Kepala Puskesmas
pengelolaan (yang juga
keuangan. menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
 Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan

Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di
SK Kepala puskesmas
Puskesmas
tentang jenis
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.

SOP analisis
data.

SOP pelaporan
dan distribusi
informasi

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.

Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan

SK Kepala Bukti pertemuan untuk

Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.
 Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas

SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja

Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Dokumen Cek dalam dokumen
kontrak/PKS kontrak kejelasan
Kejelasan indikator standar/indikator
dan standar kinerja kinerja pihak ketiga
pada dokumen
kontrak.

Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga

SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris

pemeriksaan fasilitas
Program ke seluruh unit
pemeliharaan pelayanan di
dan bukti puskesmas
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
 Ketersediaan pemeriksaan fasilitas
tempat, dan ke seluruh unit
pelayanan di
pemenuhan puskesmas
persyaratan
penyimpanan
Program kerja pemeriksaan fasilitas
kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
puskesmas puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3
puskesmas pelayanan di
puskesmas

Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan

pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan
kendaraan ambulans dan
puskesling

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan

Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
men Puskesmas.(KMP).

simulasi FAKTA DAN ANALISIS

mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna

tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
 BAB.III. Peningkata
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu

EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung

Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan
kejelasan
uraian tugas

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman mutu

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan dan kinerja
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.

EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman mutu dan tata
nilai
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja rencana
Puskesmas. program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.

EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit, Audit
plan, kerangka
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang acuan kegiatan
ditetapkan. audit

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.

EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari Kebijakan,
pengguna tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP
untuk
mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2.
dan 1.2.6)

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.

Jumlah 0
KRITERIA 3.1.6. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang SK penentapan
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan indikator mutu
dan kinerja
kinerja pelayanan. (lihat 1.3.1)

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan

EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian

EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan

preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.

Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding

EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Instrumen

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji kajibanding
banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

peluang perbaikan.

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,

tindak lanjut dan manfaatnya.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS

bukti proses
pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu

bukti proses
pertemuan penyusunan
penyusunan kebijakan mutu
kebijakan mutu dan tata nilai
dan tata nilai

Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan mutu
komitmen dan kinerja
bersama
bukti bukti fisik hasil
pelaksanaan upaya
program perbaikan yang
kegiatan dilakukan
perbaikan mutu
dan kinerja,
bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen

notulen apa saja yang

pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen

bukti
rekomendasi
hasil
pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan

pemahaman
tugas dan
kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas
keterlibatan sektor dan
intas sektor dan lintas program
lintas program dalam
dalam peningkatan
peningkatan mutu dan
mutu dan kinerja
kinerja

bukti ide-ide yang

tindaklanjut pernah
terhadap ide- disampaikan
ide dari lintas dan tindak
sektor dan lanjutnya
lintas program
dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja

bukti tampilan grafik

pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti
tindak lanjut
dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)

bukti
pelaksanaan
audit dan
tindak lanjut
audit dalam
bentuk
perbaikan

laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas, png
jwb mutu
ada bukti proses tindak
tindak lanjut lanjut hasil
audit audit

bukti ada atau tidak

dilaksanakan adanya
rujukan untuk masalah yang
masalah yang dirujuk ke Dinas
tidak dapat Kesehatan
diselesaikan Kabupaten/kot
sendiri a

bagaimana
mekanisme
untuk
mendapat
masukan/umpa
n balik dari
pengguna

bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)

bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan
1.3.2.)

bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
bukti proses
penyusunan
rencana
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab

ada bukti
proses
penyusunan
instrumen
kajibanding
yang
melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab

bukti
pelaksanaan
kajibanding

bukti analisis
hasil
kajibanding

rencana tindak
lanjut
kajibanding

bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding

bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
REKOMENDASI