Registrasi Anggota Tetap
Registrasi Anggota Tetap
Formulir daftar baru / ulang anggota IDI *) coret yang tidak perlu
Cabang Kabupaten Bogor
KTA IDI
Kepada Yth
Ketua IDI Cabang Kabupaten Bogor
E-mail : .....................................................................
Mengajukan permohonan daftar baru / ulang anggota IDI Cabang Kabupaten Bogor sebagai anggota biasa.
dan mohon didaftarkan baru/ulang sebagai Anggota IDI Pusat. **) untuk NPA yang sudah expired
Foto 3x4
..................................
NB
AD IDI ps 10, ps 15
ART IDI ps 2, ps 3, ps 5, ps 8
Formulir Permohonan
Surat Rekomendasi Izin Praktek Dokter Umum / Spesialis ( coret yang tidak perlu )
Kepada Yth
Ketua IDI Cabang Kabupaten Bogor
Mengajukan permohonan untuk memperoleh surat rekomendasi izin praktek baru pada sarana
kesehatan sebagai berikut :
Apabila pernyataan diatas tidak benar , saya bersedia rekomendasi izin praktek saya dicabut dengan
sangsi pada pasal 22 Permenkes No 916/Menkes/Per/VIII/97.
Bogor, .........................
Pemohon
.................................