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Aluna: Adriana Santiago da Silva Almeida

Intubação Orotraqueal e Traqueostomia


1. Traqueostomia

1.1. O que é traqueostomia.

A criação de uma comunicação relativamente permanente da pele à traquéia atráves de uma incisão
no pescoço com o propósito de estabelecer uma via aérea chamada traqueostomia.
A traqueostomia é uma das cirurgias mais antigas e foi usada por um tempo no tratamento de
emergência de obstrução das vias aéreas. Também foi empregada pra controlar secreções nos pacientes
gravemente enfermos. Mais recentemente, a traqueostomia tem fornecido uma via para o suporte ventilatório
na insuficiência respiratório.
O termo traqueostomia deriva do grego TRAQUÉIA ARTÉRIA (artéria áspera) e TOMO (incisão,
divisão), sendo empregado para indicar a incisão praticada na traquéia que, por sua vez, resulta na formulação
da traqueostoma – do grego STOMA (abertura da boca). A manutenção desta abertura através de uma cânula
colocada no interior da traquéia com o objetivo de estabelecer a comunicação com o meio exterior é chamada
de traqueostomia.

1.2. Classificação.

A traqueostomia pode ser classificada quanto a urgência, ao anel traqueal seccionada e ao tempo de
permanência. A classificação quanto a urgência divide-se em: urgência e eletiva. Já quanto ao anel traqueal
seccionado pode ser alta onde ocorre a secção ocorre abaixo do quarto anel traqueal. Por fim, a classificação
quanto ao tempo, pode ser temporária ou definitiva.
A abertura da traquéia pode ser feita em vários níveis, e a classificação seguinte descreve as diversas
posições que podem ser utilizadas:
- Alta: acima da glândula tireóide, nos dois primeiros anéis traqueais;
- Média ou transístimica: através do istmo tiroideano é feita nos pacientes portadores de bócio;
- Baixa: na altura do terceiro ou quarto anéis traqueais. Nessa situação, o istmo da tireóide
necessita ser tracionado para cima;
- Transmembrena cricitireoidiana: cricotireoidostomia feita através da membrana cricotireoidiana.

1.3. Indicações

A indicação mais crítica para uma traqueostomia é a obstrução das vias aéreas, causadas por tumores
volumosos, traumatismo facial severo, edema cervical inflamatório e anomalias congênitas. Pacientes em
suporte ventilatório prolongado merecem o procedimento para ganhar conforto e mobilidade cervical, para
prevenir lesões orais e laríngeas provocadas pelas cânulas orotraqueais de longa permanência para a
prevenção de broncoaspiração, para facilitar a higiene e toalhete brônquica.
Outras indicações para a traqueostomia são:
- Obstrução das vias aéreas superiores por tumores da faringe, laringe ou esôfago, anomalias
congênitas do trato respiratório superior ou digestivo, trauma de laringe ou traquéia, paralisia do
nervo laríngeo recorrente bilateral, aspiração de corpo estranho, difteria, epiglotite infecciosa,
corpo estranho, queimaduras sobre a região cervico-facial, choque anafilático, com edema de
glote, retenção de secreção e tosse diminuída após cirurgia torácica ou abdominal,
broncopneumonia, aspiração de conteúdo gástrico;
- Insuficiência respiratória alveolar durante ou após intoxicação por drogas ou venenos, trauma
torácico fechado com fratura de costelas, paralisia da musculatura respiratória, DPOC como
enfisema, bronquite crônica, bronquiectasia, asma, atelectasia;
- Retenção de secreções com insuficiência respiratória alveolar decorrente de patologias
neurológicas degenerativas graves, centrais e periféricas, como paralisia cerebral, miastenia,
polirradiculoneurite crônica progressiva, neoplasias do SNC, trauma raquimedular, distúrbio

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vascular encefálico, encefalite e tétano. Doenças congênitas como hemangiomas, linfagiomas,
laringomalácia, membranas congênitas da laringe, cistos congênitos da base da língua, e
síndrome de Pierri Robin. Doenças degenerativas da traquéia como traqueomalácia e doença do
tecido conjuntivo;
- Pacientes em coma, debilitados, incapazes de expelir secreções traqueobrônquicas, com risco
elevado e permanente de broncoaspiração, com paralisia de cordas vocais por lesão bilateral dos
recorrentes, iatrogênia, intubação orotraqueal prolongada, invasão por tumor maligno;
- Pacientes submetidos a grandes cirurgias em cabeça e pescoço (laringectomias, glossectomias,
tumores de assoalho da boca, grandes esvasiamentos cervicais e tireoidectomia total entre
outras).

1.4. Tipos

1.4.1. Cricoidotomia

Consiste ana abertura da cartilagem cricóide e dos dois primeiros anéis traqueais, sem, contudo,
realizar uma traqueostomia. Esta técnica foi idealizada por Cotton, em 1983, para ser utilizada em recém
nascidos e em crianças menores de dois anos, quando não se conseguia a extubação por edema no nível da
região subglótica.

1.4.2.Cricotiroidotomia

Consiste em se fazer uma incisão horizontal de mais ou menos dois centímetros de extensão entre as
cartilagens tireóide e cricóide, interessando pele, tecido celular subcutâneo e membrana cricotireóidea. Isto
feito, introduz-se a cânula de traqueostomia pela abertura.

1.4..3. Traqueostomia Clássica

A traqueostomia clássica de caráter eletivo e nunca de urgência, visto que a condição de emergência
aumenta em cinco vezes a incidência de complicações. Se houver urgência dar preferência à
cricotiroidotomia. Quaisquer destes procedimentos deve ser realizado por pessoa (cirurgião ou intensivista)
experiente para evitar complicações.

1.4.4. Traqueostomia Percutânea

As indicações são as mesmas da traqueostomia clássica, podendo ser realiza à beira do leito, na UTI,
não havendo necessidade da estrutura de um centro cirúrcico. A técnica, relativamente simples, emprega
anestesia local, e com um equipamento adequado, o procedimento é realizado em aproximadamente 10
minutos. As desvantagens existem pelo fato de se realizar a traqueostomia “as cegas”, com o risco de mal
posicionamento do tubo traqueal e a possibilidade de ocorrer um falso trajeto do tubo para fora da região
traqueal.

1.5. Complicações

Geralmente as complicações relacionadas a traqueostomia são divididas em três grupos:

1.5.1. Intra-operatórias, ocorrem no momento ou logo após a cirurgia:

- Hemorragias;
- Embolia gasosa;
- Pneumotórax – mais comum em crianças;
- Pneumomediastino;
- Lesão de esôfago;
- Lesão da parede posterior da traquéia;
- Lesão do nervo recorrente;
- Falso trajéto da cânula traqueal;

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- Edema falso de glote;
- Aspiração de corpo estranho;
- Lesão da glândula tireóide.

1.5.2. Pós-operatórias, são precoces até o sexto dia da cirurgia:

- Infecção;
- Traqueite;
- Celulite cervical;
- Mediastinite;
- Pneumonia;
- Abcesso pulmonar;
- Colonização bacteriana;
- Enfizema subcutâneo;
- Obstrução da cânula por secreção espessa;
- Edema agudo de pulmão;
- Deslocamento da cânula;
- Distúrbios de deglutição;
- Hematoma.

1.5.3. Tardias, ocorrem após o sexto dia:

- Traqueomalácea;
- Granulomas;
- Estenose subglótica e traqueal;
- Fistula traqueocutânea e traqueoesofágica;
- Aspiração;
- Obstrução da cânula.

1.6. Técnica

1.6.1. Posição do paciente na mesa cirurgica

O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal, com coxim sob os ombros para
hiperextensão do pescoço.

1.6.2. Posição do cirurgião e do fisioterapeuuta

Se estiver presente o cirurgião, um assistente e o fisioterapeuta, o fisioterapeuta posiciona- se atrás


do paciente. Na prática é o posicionamento mais correto, pois facilita a sua atuação no momento em que deve
ser realizada a extubação orotraqueal e o cirurgião introduzirá, simultaneamente a cânula de traqueostomia.

1.6.3. Preparação da pele

Realiza- se a assepsia e anti- sepsia com P.V.P.I., da borda inferior da mandíbula ao segundo espaço
intercostal. Em seguida são colocados os campos estéreis.

1.6.4. Anestesia

Usa- se sempre anestesia local por infiltração, empregando-se os anestésicos comuns para tal tipo de
anestesia, lidocaína a 2%. Se há risco de asfixia iminente, dispensa- se a anestesia para abreviar a operação e
salvar a vida do paciente.

1.6.5. Incisão

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A horizontal ou longitudinal, realizada na linha mediana, vai da cartilagem cricóide até a fúrcula do
esterno. Esta incisão permite menor sangramento e mais fácil dissecção; muitos autores a adotam como
preferencial na traqueostomia de urgência.
Na transversa, mais estética por abedecer às linhas de força da pele, faz- se a incisão a meia distância
entre a cartilagem cricóide e a fúrcula esternal. Possui concavidade superior, seu limite lateral ultrapassa em
pouco as bordas mediais do músculo esternocleidomastóideo.

1.7. Introdução da cânula traqueal

Este é o momento mais perigoso da traqueostomia porque, se for mal sucedida, poderá lesar
estruturas nobres do pescoço, agravar a hipoximia e culminar em parada cardiorespiratória. Certifique- se que
a abertura traqueal seja ampla e satisfatória ao calibre da cânula escolhida. Lubrifique a cânula com um pouco
de spray anestésico. Cheque a posição do mandril e teste a competência do balonete. Tracione anteriormente a
traqueia com ajuda de instrumentos. Ao introduzir a cânula, gire em 180 graus, com a sua base em direção ao
mento do paciente, criando um plano de inserção perpendicular ao pescoço. Após introduzir o seu terço
proximal na traquéia, gire novamente 180 graus e deslise- a suavemente para o seu interior.

1.8. Balonete interno ou cuff

A insuflação do balão interno ou cuff é facilmente monitorada pelo balão externo. O cuff, além de
“fixar” a cânula, ainda a centraliza, permitindo pressão positiva e prevenindo a aspiração. Os que comportam
grandes volumes com baixa pressão (entre 12 e 15 cm de água) são melhores, por resultarem em mínimo dano
à mucosa traqueal. Idealmente, deve possuir linha radiopaca, o que permite fácil identificação radiológica.

1.9. Cuidados pós operatórios

A ferida deve ser limpa, no mínimo, duas vezes ao dia, utilizando- se para isto, material esterilizado e
gase embebida em solução de cloreto de sódio a 0,9%. Substâncias anti- sépticas nas proximidades das feridas
podem ser aspiradas para a árvore traqueobronquica.
Utilize cadarços limpos, amarrando- os nas bordas laterais da cânula e deixando a folga de um dedo,
aproximadamente, para não apertar demasiadamente o pescoço. A também colares especialmente fabricados
para este fim, acolchoados e de fácil regulação no diâmetro cervical.

1.10.Cuidados com a traqueostomia

Pacientes traqueostomizados têm aumento na produção de secreção brônquica reflexa à perda de


umidificação das vias aéreas, e necessitam de assistência extrema de enfermagem e fisioterapia. Remova as
secreções utilizando sondas e aspiração por preção negativa, até cetificar- se que o paciente respira
confortavelmente. Repita o procedimento quantas vezes for necessário. Sucções muito repetidas podem
causar sangramento na traquéia. Ao cuidar de cânulas metálicas, retire a sub- cânula para higenização várias
vezes ao dia (a cada 8 horas, pelo menos). A troca segura da cânula deve ser realizada após o quinto dia do
procedimento assegurando- se que a fístola traqueal esteja completa.
Acompanhando os exercícios respiratórios de fisioterapia (mudança de decúbito drenagem postural,
desobstrução pulmonar), deve se proceder a nebulização ultra- sônica das vias aéreas, que tem como
finalidade úmidificar o ar, evitando que o ar seco cause irritação das vias aéreas, além de promover
fluidificação das secreções.

1.11. Botões de traqueostomia

Os botões de traqueostomia são cânulas que se estendem somente da pele à superfície anterior da
traquéia, eles mantém o estoma, quando a capacidade de limpar as secreções ou ventilar é questionável e pode
ser necessária a recanulização, proporcionam uma via aérea em afecções intermitentes como a apnéia do sono
obstrutiva e permitem sucção ocasional em afecções pulmonares crônicas.

1.12. Tubos ou adaptações de traqueostomia “falantes”

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É possível a fala para quase todos os pacientes com tubos de traqueostomia, quando o balonete
estiver desensuflado e a abertura do tubo estiver temporariamente ocluída. No entanto, a resistência criada
pela expiração passado o tubo torna isto muito difícil para pacientes fracos e, algumas vezes, impossível para
aqueles com DPOC severa.
A ventilação com pressão positiva também deve ser interrompida, para permitir a fala desta maneira.
Estes problemas são eliminados Pitt Speaking Tracheostomy Tube, que tem um portal acima do balonete,
através do qual pode ser direcionado um fluxo de ar. Uma valva de polegar controla o fluxo e desvia o gás a
partir de um tubo de suprimento. São necessários prática e ajuste cuidadoso do fluxo de ar (geralmente 4 a 6 l/
min) para impedir a aerofagia e dilatação gástrica.

1.13. Comentário sobre o artigo

1.13.1. Traqueostomia cirúrgica ou percutânea em pacientes graves

Em maio de 2001, Freeman e colaboradores realizaram um estudo prospectivo em 80 pacientes com


indicação de traqueostomia eletiva. Estes foram randomizados em dois grupos, traqueostomia cirúrgica,
realizada no centro cirúrgico ou percultânea, realizada na UTI. Os grupos eram semelhantes quanto a idade,
sexo, gravidade de condição clínica e diagnóstico principal. A duração da traqueostomia percultânea 20
minutos, foi significativamente menor do que a cirúrgica, 41 minutos. Não houve diferença entre a
traqueostomia percultânea e a cirúrgica com relação ao tempo de internação na terapia intensiva (25 e28 dias)
ou no hospital (47 e 44 dias, respectivamente). Com relação a mortalidade, houve uma tendência, a redução
da mortalidade com a traqueostomia percultânea (22% versus 45%). Os custos da traqueostomia percultânea
(U$ 1569) foram significativamente menores do que a cirúrgica (U$ 3172).

2. Intubação Orotraqueal

2.1. O que é IOT

A identificação prévia de uma via aérea potencialmente difícil é de fundamental importância no


manejo da mesma, evitando- se situações criticas em que as tentativas frustas na intubação traqueal provocam
hipóxia no paciente.

2.2. Indicações

Isolar a via aérea em pacientes com risco de aspiração.


Dificuldade de ventilação por máscara facial ou laríngea.
Ventilação controlada por longos períodos.
Cirurgias nas quais quais a intubação é obrigatória, entre elas: cirurgias de cabeça e pescoço,
intratorácicas e intra- abdominais.

2.3. Equipamentos

Uma fonte de oxigênio, um sistema de sucção funcionante e um catéter de sucção, um sistema de


ventilação para administrar manualmente oxigênio sob pressão positiva, máscaras bem adaptáveis a faixa
etária, cânulas orofaríngeas de tamanhos diversos, pinça de Magill, tubos intra- traqueais de vários tamanhos,
seringas de 10 ml para inflar o balonete, uma guia de intubação (mandril), cabos de laringoscópio com pilhas
funcionantes, de tamanhos apropriados (adulto e pediátrico) e com as respectivas lâminas de intubação retas e
curvas, lidocaína gel 2,0% viscosa para lubrificação do tubo traqueal, e anestésicos locais spray (lidocaína).

2.4. Técnica

Altura adequada da mesa cirúrgica, oxigenar o paciente com O2 a 100% durante aproximadamente 3
minutos, manobra que fornece tempo suficiente para intubação (5 minutos) sem que ocorra Hipoxemia, o
laringoscópio com lâmina curva (Macintosh) é o mais utilizado, a cabeça do paciente deve estar elevada em
mais ou menos 10 cm e estendida, isto faz com que coincidam os eixos oral, faríngeo e laríngeo, introdução
do laringoscópio da cavidade oral pelo canto direito da boca, com a mão esquerda empurrando a língua para

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esquerda, a ponta da lâmina deve ser inserida na valécula (espaço acima da epiglote), tracionar o
laringoscópio para cima e caudalmente, realizando assim, a elevação da epiglote para que as cordas vocais
sejam visualizadas, não fazer movimentos de báscula com o laringoscópio, para evitar traumas dentarios,
introduzir o tubo traqueal de tamanho adequado até que o balonete ultrapasse a glote em inflar o mesmo,
confirmar a posição do tubo pela ausculta pulmonar bilateral e, quando disponível, com uso do capnógrafo
(este é o método mais eficaz para a verificação da posição do tubo traqueal) e fixar o tubo.

2.5. Complicações da intubação orotraqueal:

- Intubação esofágica, levando a hipóxia e morte.


- Intubação seletiva, normalmente do brônquio- fonte direito, resultando em ventilação seletiva,
colapso pulmonar contra- lateral e pneumotórax.
- Incapacidade para intubar, resultando em hipóxia e morte.
- Indução ao vômito, levando a aspiração, hipóxia e morte.
- Luxação da mandíbula.
- Laceração de partes moles das vias aéreas, faringe posterior, epiglote e/ ou larínge.
- Trauma sobre a via aérea resultando em hemorragia e possível aspiração.
- Fratura ou arrancamento de dentes (causados por movimento de alavanca).
- Ruptura ou vazamento do balonete do tubo, resultando em perda de vedação durante a
ventilação.
- Lesão da coluna cervical por movimentação da cabeça durante o procedimento, convertendo
uma possível lesão sem déficit neurológico em uma lesão com déficit neurológico.

2.6. Complicações durante a laringoscopia e intubação orotraqueal

- Traumatismo de lábios
- Traumatismo de lábios, língua, dentes, faringe, laringe, articulação temporomandibular
- Hipertensão arterial, taquicardia, arritmia, hipertensão intracraniana e intraocular
- Hipoxemia e hipercarbia
- Trauma da coluna cervical
- Lesões ou perfurações das vias aéreas e esôfago
- Intubação esofágica
- Aspiração pulmonar de conteúdo gástrico

2.7. Complicações na presença do tubo

- Intubação endobrônquica
- Extubação acidental
- Isquêmia da mucosa traqueal pelo balonete muito insuflado
- Broncoespasmo

2.8. Complicações após extubação

- Laringoespasmo
- Aspiração
- Faringite e laringite
- Edema laríngeo e subglótico
- Ulceração da mucosa traqueal
- Estenose traqueal
- Pneumonia
- Paralisia das cordas vocais (raro)

2.9. Extubação:

A extubação da traquéia é realizada idealmente enquanto os reflexos protetores da laringe do


paciente ainda estiverem suprimidos. Isto diminui o laringoespasmo e a tosse, mas também exige a condição

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de a ventilação do paciente ser espontânea e adequada (volume corrente de no mínimo 7ml/Kg) e que não
exista risco de vômito!
Passos a serem seguidos:

- Verifique se a respiração está adequada (volume corrente, amplitude e freqüência respiratória).


- Sucção meticulosa do orofaringe para que as secreções proximais ao balonete não drenem para a
traquéia quando o mesmo for desinsuflado. o uso de um laringoscópio permite sucção sob visão
direta e diminui as possibilidades de causar um trauma a tecidos moles. A menos que as
secreções sejam audíveis no tubo traqueal ou nos pulmões, a aspiração dentro do tubo não é
recomendável devido ao risco de produzir hipóxia e introduzir bactérias na traquéia.
- Desinfle o balonete lentamente.
- Remova o tubo durante a inspiração (abdução das cordas vocais).
- Forneça oxigenação sob máscara.
- Verifique o padrão respiratório. Se necessário, coloque uma cânula orofaríngea lubrificada.

Pacientes com risco de aspiração de conteúdo gástrico ou aqueles com intubação traqueal difícil
devem ser extubados acordados.
O laringoespasmo e o vômito são os riscos imediatos mais sérios no período pós-extubação.
Oxigênio, relaxante muscular, material para intubação traqueal e aspiração devem estar disponíveis.

2.10. Comentário sobre o artigo (Fixação da cânula orotraqueal em recem- nascido)

2.10.1. Objetivo

Fixar a COT para evitar a extubação não planejada ou sua mobilização no interior da traquéia.
Executante: enfermeiro.

2.10.2. Técnica para fixação

- Lavar as mãos para evitar infecção cruzada;


- Reunir o material;
- Limpar a pele da região supralabial e metade da face direita e esquerda com haste de algodão
embebida em pequena quantidade água;
- Aplicar a gaze ou haste de algodão seca;
- Aplicar o adesivo bandagem elástica previamente cortado em forma de H, esticando-o junto a
pele na região central acima do lábio superior até a metade da face direita e esquerda;
- A primeira aba da bandagem é colocada ao redor da cânula em movimento espiral para cima e a
segunda aba circunda a cânula concentricamente terminando a fixação;
- Verificar os parâmetros indicados no ventilador e instalá-lo;
- Posicionar o recém-nascido no leito de maneira confortável mantendo um coxim na região
subescapular;
- Manter observação rigorosa e constante;
- Recolher o material e deixar a unidade em ordem;
- Lavar as mãos;
- Anotar o número da cânula e o número graduado em contato com o lábio superior em impresso
próprio;
- Anotar o procedimento realizado e as intercorrências;
- Realizar a prescrição de enfermagem.

3. Introdução nasotraqueal

A intubação nasotraqueal é uma técnica útil quando existir fratura de coluna cervical, confirmada ou
suspeita.
Este procedimento está contra-indicado no paciente em apnéia, visto que o fluxo de ar é o principal
“guia” para a intubação, ou quando existirem fraturas graves médio-faciais ou fraturas de base de crânio.

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Devem ser adotados os mesmos cuidados de imobilização da coluna cervical, empregados nas manobras de
intubação orotraqueal.

3.1. Técnica de intubação nasotraqueal:

- Ventilar e oxigenar o paciente com ambu/máscara conectado a uma fonte de O2 a 15 l/m.


Certificar-se que um aspirador rígido estará prontamente disponível caso seja necessário;
- Testar o balonete do tubo traqueal;
- Um assistente deve imobilizar manualmente o pescoço e a cabeça, que não devem ser
movimentados sob nenhuma hipótese durante o procedimento;
- Lubrificar o tubo com um gel anestésico e introduzi-lo na narina;
- Introduzir o tubo lentamente mas firmemente para dentro do nariz, direcionando-o para cima
(para evitar o grande corneto inferior), e a seguir posteriormente e para baixo até a nasofaringe.
A curvatura do tubo deve ser moldada para facilitar a passagem neste trajeto curvo;
- Assim que o tubo passa pelo nariz e atinge a nasofaringe, ele deve ser direcionado para baixo
para passar pela faringe;
- Uma vez que o tubo penetrou na faringe, deve-se prestar atenção ao fluxo de ar que transita por
ele. Avançar o tubo até que o som do movimento de ar seja máximo, sugerindo que a ponta do
tubo esteja localizado na entrada da traquéia. Acompanhando o movimento de ar no tubo,
determinar o momento da inspiração e avançá-lo rapidamente para o interior da traquéia. Se o
procedimento não for bem sucedido, repetí-lo aplicando uma pequena pressão sobre a cartilagem
tireóide. Lembre-se de ventilar o paciente intermitentemente;
- Insuflar o balonete do tubo com volume de ar suficiente para conseguir uma vedação adequada.
Não hiperinsufle o balonete.;
- Conferir a posição do tubo ventilando com ambu;
- Observar visualmente a expansão pulmonar com a ventilação;
- Auscultar o tórax e o abdome com estetoscópio para conferir a posição do tubo;
- Fixar o tubo. Se o paciente for transportado, a posição do tubo deve ser reavaliada.

4. Referências bibliográficas

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http://www.afm.org.br/Via%20a%C3%A9rea%20definiva.pdf em 03/09/2004 – 11:32 hs.

JOHN, Luce M., DAVID, Pierson J., MARTHA, Tyler L.. Tratamento Respiratório Intensivo, 2ª ed. RJ Ed
Revinter, 1995.

SCHAMAN, Daniel Gustavo Teixeira, PANDIKOW, Helena M. Arenson. Controle da Via Aérea. Disponível
em em http://www.famed.ufrgs.br/disciplinas/med03377/anes/livro_anes/viasaereas.htm 03/09/2004 -
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TRONCHIN, Dayse Maria Rizatto, TSUNECHIRO, Maria Alice. Fixação da cânula orotraqueal em recém-
nascido. Disponível em http://www.abensp.org.br/repen/v21_n2/fixcan.pdf 03/09/2004 - 12:15 hs

FIGUEIREDO, Luiz Francisco Poli. Traqueostomia Cirúrgica ou Percultânea em Pacientes Graves. Revista
da Associação Médica Brasileira, Jul/ Set 2001. V.47 N.3 P.173.

CARVALHO, Anna Paula da Cunha. Atuação da Fisioterapia na Realização e nos Cuidados com a
Traqueostomia. Monografia, 2002. P 5 - 34