VISUM ET REPERTUM
No:
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal ____________ Nomor _____________ yang
ditandatangani oleh __________, pangkat ____________ NRP __________ dan diterima tanggal
__________, jam ____ WIB, maka dengan ini saya, dr. Arif Rahman Sadad, SH., Sp. F, M.si, Med,
DHM., NIP 197210192006041006 sebagai DPJP yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat
Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 5 Agustus 2018, jam 16.10 WIB, di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi, telah memeriksa seorang korban
hidup, yang berdasarkan surat permintaan tersebut atas nama Mutiara, Tempat / tanggal lahir:
Semarang / 2 Desember 1981, agama Islam, alamat Tinjomoyo Gombel, Semarang. Diduga korban
mengalami kekerasan dalam rumah
tangga.-----------------------------------------------------------------------------------------------
b. Hidung :------------------------------------------------------------------------------------------------
0) Bentuk hidung : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
1) Permukaan kulit hidung : terdapat sebuah luka memar pada hidung, bentuk tidak
teratur, dengan ukuran panjang empat sentimeter, lebar tiga sentimeter, batas tidak
tegas, warna merah keunguan-----------------------------------------------------------------
2) Lubang hidung : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------
c. Telinga : tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------------
0) Bentuk telinga : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------
1) Permukaan daun telinga : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------
2) Lubang telinga : tidak ada kelainan. ---------------------------------------------------------
d. Mulut : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------------
0) Bibir :tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------------------
1) Selaput lendir mulut : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
2) Lidah : tidak ada kelainan. --------------------------------------------------------------------
3) Langit-langit mulut : tidak ada kelaian.------------------------------------------------------
4) Rongga mulut : tidak ada kelainan. ----------------------------------------------------------
5) Gigi-geligi : tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------
4. Tulang – Tulang : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan. -------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya
simpulkan bahwa korban adalah seorang perempuan, umur tiga puluh enam tahun sembilan bulan,
kesan gizi kurang. Pada pemeriksaan didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka memar
pada wajah, dada, punggung dan anggota gerak. Akibat hal tersebut tidak menimbulkan penyakit
atau halangan dalam menjalankan pekerjaan jabatan atau mata pencarian atau kegiatan
sehari-hari.--------
PENUTUP:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter----------------------------------------------------------------------