APOTEK BERSAMA

JL Nusantara no. 03 Palangka Raya

Apoteker :Betry Apriliana Aldilla, S.farm., Apt.
SIPA : 337/02291729/1-18

SALINAN RESEP
No. :
Tanggal :
Dari dokter :
Untuk :

R/

Palangka Raya,

PCC
 APOTEK BERSAMA
JL Nusantara no. 03 Palangka Raya

SURAT PESANAN PREKUSOR FARMASI

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Betry Apriliana Aldilla, S.farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 337/02291729/1-18
Mengajukan pesanan obat kepada :
Nama PBF : PT. Banyumas
Alamat ; Jl. Merdeka no. 07, Banyumas, Jawa Tengah
No telp : 0261 – 909087

Bentukdankekuatansediaanobat

NO NamaObat Zatakti Satuan Jumlah Keterangan

. f

1.

2.

3.

Untuk keperluan pedagan besar farmasi/ apotek/ rumah sakit/ sarana penyimpanan sediaan farmasi
pemerintah/ lembaga penelitian dan/ atau lembaga pendidikan

Nama : Bersama
Alamat : Jl. Nusantara no. 03 Kota Palangkaraya, Kalimantan Tengah.
SIA : 436/6/3/1882/V/120/0

Palangka Raya, 09 Oktober 2019

Apoteker Pengelola Apotek

 Betry Apriliana Aldilla
SIPA : 337/02291729/1-18
 APOTEK BERSAMA
JL Nusantara no. 03 Palangka Raya

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Betry Apriliana Aldilla, S.farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 337/02291729/1-18
Mengajukan pesanan obat kepada :
Nama PBF : PT. Banyumas
Alamat ; Jl. Merdeka no. 07, Banyumas, Jawa Tengah

jenis Psikotropika sebagai berikut :

1.

2.

3.

Untuk keperluan pedagan besar farmasi/ apotek/ rumah sakit/ sarana penyimpanan sediaan farmasi
pemerintah/ lembaga penelitian dan/ atau lembaga pendidikan

Nama : Bersama
Alamat : Jl. Nusantara no. 03 Kota Palangkaraya, Kalimantan Tengah.
SIA : 436/6/3/1882/V/120/0

Palangka Raya, 09 Oktober 2019

Apoteker Pengelola Apotek

Betry Apriliana Aldilla

SIPA : 337/02291729/1-18
 APOTEK BERSAMA
JL Nusantara no. 03 Palangka Raya

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Betry Apriliana Aldilla, S.farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 337/02291729/1-18
Mengajukan permohonan pesanan Psikotropika kepada :
Nama PBF : PT. Banyumas
Alamat ; Jl. Merdeka no. 07, Banyumas, Jawa Tengah

jenis Psikotropika sebagai berikut :

1.

2.

3.

Untuk keperluan pedagan besar farmasi/ apotek/ rumah sakit/ sarana penyimpanan sediaan farmasi
pemerintah/ lembaga penelitian dan/ atau lembaga pendidikan

Nama : Bersama
Alamat : Jl. Nusantara no. 03 Kota Palangkaraya, Kalimantan Tengah.
SIA : 436/6/3/1882/V/120/0

Palangka Raya, 09 Oktober 2019

Apoteker Pengelola Apotek

Betry Apriliana Aldilla

SIPA : 337/02291729/1-18
Rayon : Kalimantan Tengah Model N. 9

No. SP : 01. Lembar ke 1/2/3/4

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Betry Apriliana Aldilla, S.farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 337/02291729/1-18

Mengajukan permohonan pesanan narkotika kepada :

Nama PBF : PT. Banyumas
Alamat ; Jl. Merdeka no. 07, Banyumas, Jawa Tengah

Sebagai berikut :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Apotek/ PBF/ Lembaga :

Nama : Bersama
Alamat : Jl. Nusantara no. 03 Kota Palangkaraya, Kalimantan Tengah.

Palangka Raya, 09 Oktober 2019

Apoteker Pengelola Apotek

Betry Apriliana Aldilla

SIPA : 337/02291729/1-18