INSTRUMEN KAJI BANDING

NO INDIKATOR FAKTA PUSKESMAS WAE FAKTA PUSKESMAS......... KETERANGAN (DIISI UNTUK

NAKENG JAWABAN DILUAR YA/TIDAK)

YA TIDAK YA TIDAK
1

SK Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab

UKM Puskesmas.
2
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
3
SK penetapan Penanggung jawab UKM
4

Adakah hasil analisis kompetensi penanggungjawab UKM

5

Adakah Rencana peningkatan kompetensi peanggungjawab

UKM
6 Apakah ada SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program orientasi.
7

Apakah terdapat Kerangka acuan program orientasi yang

ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
8

SOP pelaksanaan orientasi

9

Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)

10

Laporan hasil evaluasi pelaksanaan orientasi

NO INDIKATOR FAKTA PUSKESMAS WAE FAKTA PUSKESMAS......... KETERANGAN (DIISI UNTUK
NAKENG JAWABAN DILUAR YA/TIDAK)

YA TIDAK YA TIDAK
11

Tindak lanjut hasil orientasi (SPMT)

12

Adakah kerangka acuan untuk tiap-tiap program UKM

13

Sosialisasi tentang tujuan, sasaran dan tata nilai program

UKM
14

Bukti pelaksanaan sosialisasi lintas program dan lintas

sektor
15 Evaluasi hasil sosialisasi untuk mengukur pemahamaman
informasi bail kintas program maupun lintas sektor dan
sasaran
16

SOP pembinaan oleh penanggungjwab UKM kepada

pelaksana kegiatan UKM
17

Adakah perencanaan terkait pembinaan oleh

penanggungjwab UKM kepada pelaksana kegiatan UKM
NO INDIKATOR FAKTA PUSKESMAS WAE FAKTA PUSKESMAS......... KETERANGAN (DIISI UNTUK
NAKENG JAWABAN DILUAR YA/TIDAK)

YA TIDAK YA TIDAK
18

KAK pembinaan oleh penanggungjwab UKM kepada

pelaksana kegiatan UKM
19

Bukti pelaksanaan pembinaan penanggungjwab UKM

kepada pelaksana kegiatan UKM
20

Sosialisasi KAK pelaksanaan kegiatan UKM

21

Bukti kerjasama lintas program dan linsek dalam

pelaksanaan kegiatan UKM
22

Adakah uraian tugas masing-masing penanggungjawab dan

pelaksana program UKM
23

Adakah sosialisasi uraian tugas untuk penanggungjwab dan

pelaksana UKM
24

Bukti pendistribusian uraian tugas

25

Adakah Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

26

Bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan uraian

tugas masing-masing pelaksana kegiatan UKM
NO INDIKATOR FAKTA PUSKESMAS WAE FAKTA PUSKESMAS......... KETERANGAN (DIISI UNTUK
NAKENG JAWABAN DILUAR YA/TIDAK)

YA TIDAK YA TIDAK
27

SK tentang kajian ulang uraian tugas

28

SOP kajian ulang urain tugas

29

Bukti pelaksanaan kajian ulang terhadap hasil uraian tugas

30

Uraian tugas yang direvisi

31

Ketetapan hasil revisi uraian tugas (SK)

32 KAK peran lintas program dalam pelaksanaan kegiatan
UKM
33

KAK peran lintas sektor dalam pelaksanaan kegiatan UKM

34
Bukti keterlibatan dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor dalam pelaksanaan UKM
35
Identifikasi resiko pelaksaanaan kegiatan UKM terhadap
lingkungan dan sasaran
36 Hasil analisis resiko (laporan kejadian adanya
resiko terhadap lingkungan dan sasaran )
37 Apakah dibuatkan rencana pencegahan dan
minimalisasi resiko
NO INDIKATOR FAKTA PUSKESMAS WAE FAKTA PUSKESMAS......... KETERANGAN (DIISI UNTUK
NAKENG JAWABAN DILUAR YA/TIDAK)

YA TIDAK YA TIDAK
38 Bukti pelaksanaan rencana minimalisasi resiko
39 Hasil evaluasi dan bukti pelaporan serta tindak
lanjut terhadap rencana minimalisasi resiko
40 SK tentang kewajibapenanggungjawab UKM dan
pelaksana program untuk menfasilitasi peran serta
masyarakat
41 Rencana, KAK dan SOP pemberdayaan
masyarakat
42 SOP pelaksanaan SMD

43 Dokumentasi SMD dan laporan

44 Kegiatan MMD (untuk sosialisasi SMD)
45 SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
UKM puskesmas
46 Adakah bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas yang bersumber dari masyarakat

47 RUK, RPK, KAK dan jadwal kegiatan setiap

UKM
48 Adakah Hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran
49 Adakah pelaksanan monitoring kegitan UKM
puskesmas
50 SOP monitoring,jadwal monitoring, hasil
monitoring, bukti pembahasan hasil monitoring
dan rekomnedasi dari hasi pembahasan
NO INDIKATOR FAKTA PUSKESMAS WAE FAKTA PUSKESMAS......... KETERANGAN (DIISI UNTUK
NAKENG JAWABAN DILUAR YA/TIDAK)

YA TIDAK YA TIDAK
51 Hasil penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan
UKM berdasrkan hasil monitoring
52 SOP perubahan rencana kegiatan
53 Dokumentasi hasil monitoring

54 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
55 SK tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
56 SOP mekanisme komunikasi dan koordinasi
program
57 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program
58 Bukti pelaksanaan komunikasi lintas sektor

59 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program

60 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas sektor

61 Hasil evaluasi, rtl dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor

62 SK pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas

63 SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM

puskesmas
NO INDIKATOR FAKTA PUSKESMAS WAE FAKTA PUSKESMAS......... KETERANGAN (DIISI UNTUK
NAKENG JAWABAN DILUAR YA/TIDAK)

YA TIDAK YA TIDAK
64 Panduan pengendalian dokumen/ kebijakan

65 SOP pengendalian dokumen eksternal

66 Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen

67 SOP penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanan dan peneyelenggarangan UKM
puskesmas
68 SK monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
puskesmas
69 SOP monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas
70 Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas

71 SK evaluasi kinerja UKM

72 SOP evaluasi kinerja UKM
73 Hasil evaluasi kinerja UKM
74 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program
75 Bukti monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program

76 Hasil monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program
77 Dokumentasi hasil monitoring keseuaian proses
pelaksanaan program
NO INDIKATOR FAKTA PUSKESMAS WAE FAKTA PUSKESMAS......... KETERANGAN (DIISI UNTUK
NAKENG JAWABAN DILUAR YA/TIDAK)

YA TIDAK YA TIDAK
78 Bukti pelaksanaan arahan oleh penanggungjawab
UKM kepada pelaksana kegiatan UKM'

79 Bukti pelaksanaan kajian secara periodik kegiatan

UKM oleh pelaksana

80 Bukti pelaksanan tindak lanjut hasil penilaian

kinerja UKM
81 Dokumentasi hasil
82 Bukti pelaksanan pertemuan penilaian kinerja

83 Hasil penilaian kinerja UKM

84
85 KAK, SOP Penilaian Kinerja
86 Pertemuan penilaian kinerja

87 Bukti tindak lanjut penilaian kinerja, dan Laporan

ke dinas kesehatan
88 SK hak dan kewajiban
89 SOP hak dan kewajiban

90 Sosialisasi hak dan kewajiban, bukti sosialisasi

NO INDIKATOR FAKTA PUSKESMAS WAE FAKTA PUSKESMAS......... KETERANGAN (DIISI UNTUK
NAKENG JAWABAN DILUAR YA/TIDAK)

YA TIDAK YA TIDAK
91 SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM puskesmas

92 Bukti tindak lanjut jika pelaksanaan kegiatan

UKM tidak sesuai dengan aturan, tata nilai dan
budaya