Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:

Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor
biologis

Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan
otot.

Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik

Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif

Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan dan keterbatasan
kognitif

Gangguan eliminasi BAB b/d imobilisasi

Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan

Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

RENPRA STROKE

NO

DX

DIAGNOSA

TUJUAN

INTERVENSI

Perfusi jaringan tidak efektif: cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan …… jam diharapkan perfusi jaringan efektif dg KH:

· Perfusi jaringan cerebral: Fungsi neurology meningkat, TIK dbn, Kelemahan berkurang

· Status neurology: Kesadaran meningkat, Fungsi motorik meningkat, Fungsi persepsi sensorik
meningkat., Komunikasi kognitif meningkat, Tanda vital stabil

Peningkatan perfusi serebral

· Kaji kesadaran klien

· Monitor status respirasi

· Kolaborasi obat-obatan untuk memepertahankan status hemodinamik.

· Monitor laboratorium utk status oksigenasi: AGD

Monitor neurology

· Monitor pupil: gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil

· Monitor kesadaran,orientasi, GCS dan status memori.

· Ukur vital sign

· Kaji peningkatan kemampuan motorik, persepsi sensorik ( respon babinski)

· kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral

· Hindari aktivitas yg dapat meningkatkan TIK

· Laporkan pada dokter ttg perubahan kondisi klien

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor
biologis

Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH:

· Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.

· Identifikasi kebutuhan nutrisi.

· Bebas dari tanda malnutrisi.

Managemen nutrisi

· Kaji pola makan klien

· Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya

· Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake nutrisi dan cairan

· kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori dan tipe makanan yang dibutuhkan

· tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c

· monitor intake nutrisi dan kalori

· Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi

§ kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT

§ berikan makanan melalui NGT k/p

§ berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan

§ monitor penurunan dan peningkatan BB

§ monitor intake kalori dan gizi

Kerusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan
otot.

Setelah dilakukan Askep …. jam diharapkan terjadi peningkatan mobilisasi, dengan criteria:

Level mobilitas:

· Peningkatan fungsi dan kekuatan otot

· ROM aktif / pasif meningkat

· Perubahan pposisi adekuat.

· Fungsi motorik meningkat.

· ADL optimal
Latihan : gerakan sendi (ROM)

· Kaji kemampuan klien dalam melakukan mobilitas fisik

· Jelaskan kepada klien dan keluarga manfaat latihan

· Kolaborasi dg fisioterapi utk program latihan

· Kaji lokasi nyeri/ ketidaknyamanan selama latihan

· Jaga keamanan klien

· Bantu klien utk mengoptimalkan gerak sendi pasif manpun aktif.

· Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

Terapi latihan : kontrol otot

· Kaji kesiapan klien utk melakukan latihan

· Evaluasi fungsi sensorik

· Berikan privacy klien saat latihan

· kaji dan catat kemampuan klien utk keempat ekstremitas, ukur vital sign sebelum dan sesudah
latihan

· Kolaborasi dengan fisioterapi

· Beri reinforcement ppositif setipa kemajuan

Kerusakan komunikasi verbal b.d penurunan sirkulasi ke otak.

Setelah dilakukan askep …. jam, kemamapuan komunitas verbal meningkat,dg criteria:

Kemampuan komunikasi:

· Penggunaan isyarat

· nonverbal

· Penggunaan bahasa tulisan, gambar

· Peningkatan bahasa lisan

Komunikasi : kemampuan penerimaan.

· Kemampuan interprestasi meningkat

Mendengar aktif:

· Kaji kemampuan berkomunikasi

· Jelaskan tujuan interaksi

· Perhatikan tanda nonverbal klien

· Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.

· Hindari barrier/ halangan komunikasi

Peningkatan komunikasi: Defisit bicara

· Libatkan keluarga utk memahami pesan klien

· Sediakan petunjuk sederhana

· Perhatikan bicara klien dg cermat

· Gunakan kata sederhana dan pendek

· Berdiri di depan klien saat bicara, gunakan isyarat tangan.

· Beri reinforcement positif

· Dorong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien

Sindrom defisit self-care: b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik

Setelah dilakukan askep … jam, self-care optimal dg kriteria :

· Mandi teratur.

· Kebersihan badan terjaga

· kebutuhan sehari-hari (ADL) terpenuhi

Self-care assistant.

· Kaji kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari

· Sediakan kebutuhan yang diperlukan untuk ADL

· Bantu ADL sampai mampu mandiri.

· Latih klien untuk mandiri jika memungkinkan.

· Anjurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hari

· Berikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien.

Risiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasif

Setelah dilakukan askep … jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada klien dengan KH:

· Tidak ada tanda-tanda infeksi

· status imune klien adekuat

· V/S dbn,

· AL dbn

Konrol infeksi :

· Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.

· Pertahankan teknik isolasi.

· Batasi pengunjung bila perlu.

· Intruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya.

· Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.

· Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan.

· Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung.

· Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat.

· Lakukan dresing infus, DC setiap hari.

· Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

· berikan antibiotik sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi

· Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.

· Monitor hitung granulosit dan WBC.

· Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.

· Pertahankan teknik isolasi bila perlu.

· Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas.

· Dorong istirahat yang cukup.

· Monitor perubahan tingkat energi.

· Dorong peningkatan mobilitas dan latihan.

· Instruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program.

· Ajarkan keluarga/klien tentang tanda dan gejala infeksi.

· Laporkan kecurigaan infeksi.

Kurang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan dan keterbatasan
kognitif

Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:

· Keluarga menjelaskan tentang penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan

· Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan

Mengajarkan proses penyakit

· Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit

· Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala penyakit

· Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan

· Identifikasi penyebab penyakit

· Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit.

· Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan.

· Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.

· Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan yang akan dilakukan

Gangguan eliminasi BAB berhubungan dengan imobil

Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk mengalami konstipasi dg KH:

· Pasien mampu BAB lembek tanpa kesulitan

Konstipation atau impaction management

· Monitor tanda dan gejala konstipasi

· Monitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi

· Identifikasi diet penyebab konstipasi

· Anjurkan pada pasien untuk makan buah-buahan dan makanan berserat tinggi

· Mobilisasi bertahab

· Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake makanan dan cairan

· Evaluasi intake makanan dan minuman

· Kolaborasi medis u/ pemberian laksan kalau perlu

Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan

sete lah dilakukan askep ... jam status menelan pasien dapat berfungsi

Mewasdai aspirasi

· monitor tingkat kesadaran

· monitor status paru-paru

· monitor jalan nafas

· posisikan 30-400

· berikan makan / NGT jika memungkinkan

· hindari memberikan makan peroral jika terjadi penurunan kesadaran

· siapkan peralatan suksion k/p

· tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum ditelan

· potong makanan kecil-kecil

· gerus obat sebelum diberikan

· atur posisi kepala 30-450 setelah makan

Terapi menelan

· Kolaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien

· Berikan privasi

· Hindari menggunakan sedotan minum

· Instruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan

· Monitor tanda dan gejala aspirasi

· Ajarkan klien dan keluarga cara memberikan makanan

· Monitor BB

· Berikan perawatan mulut

· Monitor hidrasi tubuh

· Bantu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan

· Cek mulut adakah sisa makanan

· Berikan makanan yang lunak.

10

Risiko trauma/injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran

Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status keselamatan Injuri fisik Dg KH :

· Klien dalam posisi yang aman dan bebas dari injuri

· Klien tidak jatuh

Manajemen kejang

· monitor posisi tidur klien

· Pertahankan kepatenan jalan nafas

· Beri oksigen

· Monitor status neurologi

· Monitor vital sign

· Catat lama dan karakteristik kejang (posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi kejang)

· Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkungan

· Identifikasi kebutuhan keamanan klien

· Jauhkan benda yang membahayakan klien

· pasang bed plang

· Sediakan ruang khusus

· Berikan lingkungan tenang

· Batasi pengunjung

· Anjurkan pada keluarga untuk menunggu/berada dekat klien